馮彬彬 石建華 權沛沛△

乳腺增生癥(Mammary gland hyperplasia，MGH)又稱乳腺結構不良癥，是臨床常見的既非炎癥又非腫瘤的良性增生性疾病，以乳房腫塊，伴或不伴有乳房脹痛或刺痛為主要臨床表現。該病好發(fā)于25～45歲的青中年婦女，發(fā)病率占所有乳腺疾病的75%[1]，且以2.7倍的速度逐年遞增[2]，具有一定的癌變風險，嚴重影響著女性的身心健康，值得被社會所關注?，F代醫(yī)學對于本病的治療以內分泌治療及手術治療為主，內分泌治療常用三苯氧胺等激素藥物，極易出現不良反應，而手術治療創(chuàng)傷性大，復發(fā)率高，難以被患者所接受。中醫(yī)藥治療本病具有不良作用小，療效顯著，患者依從性較高等優(yōu)勢，其中加味逍遙散在治療本病方面發(fā)揮著重要作用，現將其近年來的研究做一綜述。

1 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)多將乳腺增生歸屬于“乳癖”范疇，病名始見于《中藏經》，明代龔居中的《外科活人定本》中提出：“乳癖，此癥生于正乳之上，乃厥陰，陽明之經所屬也，初起必癢……何謂之癖，若硬而不痛，如頑核之類”。首次將乳癖與乳房腫塊聯系起來?！锻饪普凇诽岢觥叭轳蹦巳橹薪Y核……或墜重作痛，或不痛……其核隨喜怒消長，多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結而成也”?！动冡t(yī)大全·乳癖門主論》亦云：“乳癖多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結而成也”。認為乳癖乃情志不遂，損傷肝脾，以致氣滯、痰凝、血瘀結于乳房而發(fā)病。《外科醫(yī)案匯編》云：“乳中結核，雖云肝病，其病在腎”。提出乳癖之根在于腎。

現代中醫(yī)學家魏微等[3]認為經乳均由氣血化生，同源而異流，腎氣虧虛，沖任失調，氣、血、痰聚于乳房發(fā)為乳癖，月經期是治療乳癖的關鍵時期。張啟平等[4]認為“氣”在乳癖發(fā)生發(fā)展過程中至關重要，正如《外科醫(yī)案匯編》所云：“鄙見治乳癥，不出一氣字足之矣”。肝失疏泄、脾失健運、腎氣虧虛、沖任失調均可導致乳癖的發(fā)生。阮囯治認為沖任失調、肝郁氣滯痰凝是乳癖發(fā)生的重要原因，調理沖任是治病求本之根本[5]。

縱觀古今傳統醫(yī)家之觀點，女子乳頭屬肝，乳房屬胃，足少陰腎經入乳內，沖任二脈同起于胞中，上行布散至胸中，乳癖的發(fā)生多因肝、胃、腎、沖任二脈而起，多由情志不遂、肝失疏泄、氣機不暢、憂思傷脾、脾失健運、痰濁內生、氣血痰瘀阻于乳絡而發(fā)?。换蛩伢w虧虛、久病傷腎，致使腎氣不足，沖任失調，氣血周流失度，氣壅不散，蘊結于乳房而發(fā)病。

2 西醫(yī)發(fā)病機制

乳腺增生癥的發(fā)病機制較為復雜，目前尚未完全闡明，現代醫(yī)家多從內分泌激素、神經系統、免疫系統以及精神3個方面[6-8]：①雌激素(E)與孕酮(P)之間比例失調，致使乳腺組織過度增生與復舊不全；②乳腺性激素受體的質與量發(fā)生異常，使得乳腺組織各部分增生程度不一；③催乳素(PRL)增高，影響乳腺生長、發(fā)育及泌乳功能，同時可影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能。研究發(fā)現[9]，絕經前的乳腺增生患者血清PRL以及P較正常組明顯升高，絕經后的患者雌二醇(E2)顯著高于正常組。月經、年齡、情志以及社會心理等任何可以影響性激素或其受體的因素均可能增加乳腺增生癥的患病風險。

3 臨床研究

3.1 加味逍遙散方證分析逍遙散源自《太平惠民和劑局方》，由柴胡、白芍、茯苓、白術、當歸、甘草、生姜、薄荷組成，有疏肝理氣、健脾養(yǎng)血之功，加味逍遙散是在逍遙散的基礎上加入牡丹皮、梔子，增其疏肝清熱之效，又名丹梔逍遙散、八味逍遙散。方中柴胡疏肝解郁，當歸養(yǎng)血活血，白芍養(yǎng)血柔肝，三藥合用，補肝體而助肝用，茯苓、白術健脾祛濕，使氣血生化有源，甘草補脾益氣，緩急止痛，生姜溫胃和中，薄荷疏肝理氣的同時透達肝經郁熱，牡丹皮清血中伏火，梔子清瀉肝火的同時引熱下行。諸藥合用，抑肝木而健脾土，是中醫(yī)治療乳癖的常用基礎方。偏氣滯者加川楝子、延胡索、青皮、枳殼、荔枝核；偏痰濁者加瓜蔞、膽南星、浙貝母；偏血瘀者加昆布、三棱、海藻、皂角刺、路路通、紅花；沖任失調者加女貞子、墨旱蓮、菟絲子、肉蓯蓉、鹿角霜、巴戟天、淫羊藿；氣血虧虛者加黨參、黃芪；兼血熱、風熱者加生地黃、蒲公英、龍膽草。

3.2 加味逍遙散治療乳癖大量文獻表明，加味逍遙散在治療乳癖方面具有極其重要的地位。陳紅民[10]用加味逍遙散(原方去生姜、薄荷、梔子，加橘核、川楝子、青皮、三棱、荔枝核、龜甲、淫羊藿、黃芪)治療乳癖112例，水煎服后藥渣熱敷雙乳腫痛處，總有效率達91.1%，療效顯著。乳癖與女性月經周期密切相關，乳腺組織經前增生，經后復舊，不同程度的增生與復舊不全致使乳腺組織結構紊亂形成乳癖。徐玲等[11]用調周法治療乳癖，經前期7 d予加味逍遙散(逍遙散去生姜，加橘葉、玫瑰花、絲瓜絡、香附、郁金、延胡索)，經期停藥，經后期7 d予逍遙散合二仙湯合二至丸，與口服枸櫞酸他莫昔芬片者相比較，發(fā)現加味逍遙散可有效升高血清P水平，降低E2、PRI水平，緩解乳房疼痛。王玉英[12]用自擬“加味逍遙散”(逍遙散去薄荷、生姜，加穿山甲、水蛭、浙貝母、全瓜蔞、夏枯草、壁虎、牡蠣、山楂、王不留行、生麥芽。月經過后加巴戟天、菟絲子、肉蓯蓉、鹿角霜以增調理沖任之功，連服10劑后, 由基本方加青皮、三棱、莪術以增其行氣活血之效，服至月經來潮)治療乳癖患者68例，總有效率為 91.2%，療效明顯。吳彬[13]用加味逍遙散治療乳癖，與對照組三苯氧胺聯合維生素E膠囊口服相比，發(fā)現治療組效果明顯優(yōu)于對照組，且安全性高，無不良反應。

3.3 加味逍遙散聯合其他治法

3.3.1 聯合中藥桂枝茯苓膠囊是用于瘀血阻絡之子宮肌瘤、乳腺增生的常用藥物，具有活血、化瘀、消癥之功效，與加味逍遙散合用，行氣止痛、養(yǎng)血活血之功更甚，可使聚集后的血小板逐漸解聚，且能提高機體免疫功能、巨噬細胞的吞噬功能，促進血清溶血素的快速生成，將其用于乳癖的治療，效果更為顯著[14]。

3.3.2 聯合西藥宋貴榮等[15]用加味逍遙散聯合西藥三苯氧胺治療乳癖，發(fā)現相較于對照組單用三苯氧胺者，治療組能有效緩解乳房疼痛，加快腫塊消散，同時還能在一定程度上避免三苯氧胺引起的不良反應。維生素B缺乏可使經前E含量過剩，維生素E能使垂體前葉促性腺分泌細胞亢進，增強卵巢功能，且能夠緩解疼痛，使囊性增生消退。朱斌[16]用加味逍遙散合并維生素 B6、維生素E口服治療乳癖患者93例，總有效率達92.47%，療效明顯。

3.3.3 聯合外治法楊曉燕[17]用加味逍遙散配合刮痧療法治療乳癖，與巖鹿乳康膠囊相比，能有效緩解乳房疼痛，縮小乳房腫塊，療效顯著。黃偉等[18-20]用加味逍遙丸聯合乳腺病治療儀治療乳癖，療效顯著。肖發(fā)喻[21]在加味逍遙散辨證加減的基礎上配合大黃蟲丸外敷，外敷與內服在月經前后交替應用，彌補了經期停藥致病情復發(fā)的不足，療效明顯。熊偉[22]、張立清[23]用加味逍遙散配合針刺治療乳癖，與單用針刺治療相比較，療效顯著。楊偉珍等[24]發(fā)現加味逍遙丸配合膻中、乳根、肩井等多處穴位進行手法按摩, 可有效改善乳腺增生患者乳腺血液循環(huán), 有助于腫塊的消散。中醫(yī)外治法是中醫(yī)特色療法，具有簡便易行，安全性高，價格低廉等優(yōu)勢，在乳癖治療上亦發(fā)揮著重要作用，其與加味逍遙散相配合，活血通經、緩急止痛之效更佳，治療乳癖之功更甚。

4 藥理作用

有研究顯示[25，26]，逍遙散對雌性小鼠具有擬E樣作用，可提高其E2水平，然而對于某些因E含量過高導致的疾病，如子宮肌瘤和乳腺增生，逍遙散此時又能發(fā)揮拮抗E的作用，降低血清E2水平。姚靜等[27]通過向家兔注射苯甲酸雌二醇，升高小鼠血清E2水平而造出乳腺增生小鼠模型，觀察實驗前后家兔乳房直徑、乳頭高度變化及血清中E2、T、P、PRL激素變化水平，結果表明，加味逍遙散可減小乳腺增生家兔乳房直徑、乳頭高度，降低血清E2水平。研究發(fā)現[28]，舒肝顆粒(加味逍遙散基礎上加香附)可明顯減少乳腺小葉的增生、降低腺腔分泌物和導管上皮增生、降低E、P水平，此外還有一定的消炎、鎮(zhèn)痛以及改善微循環(huán)的作用，可有效治療乳腺增生。楊芳[29]用乳腺鉬靶監(jiān)測加味逍遙丸治療乳癖的療效，發(fā)現加味逍遙丸可使乳腺組織結構變清晰，密度降低，結節(jié)縮小或消散。由此可見，加味逍遙散可有效治療乳腺增生，且安全性高，無不良反應，便于隨證加減，值得在臨床中推廣使用，以治愈廣大乳腺增生患者。