陸博遜，萬 鵬

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,北京 100038 2.北京華信醫(yī)院(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院)神經(jīng)內(nèi)科,北京 100016)

肩袖損傷主要與肩袖血供不足、創(chuàng)傷、肩部慢性撞擊有關(guān)，多表現(xiàn)肩部疼痛、活動受限等，調(diào)查顯示，臨床約70%肩關(guān)節(jié)疼痛因肩袖損傷所致，若未及時處理，可影響其正常生活與工作，從而降低其生活質(zhì)量[1,2]。目前，輕中度肩袖損傷患者多采取保守治療，其中以康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用居多，等速肌力訓(xùn)練涉及等速向心肌力訓(xùn)練、等速離心肌力訓(xùn)練2種模式，其目的在于改善肌力，恢復(fù)肢體功能。肌內(nèi)效貼扎技術(shù)為新型康復(fù)技術(shù)，可通過持續(xù)性牽拉達(dá)到緩解疼痛，減輕肌痙攣的目的[3]?，F(xiàn)有資料證實(shí)，等速肌力訓(xùn)練及肌內(nèi)效貼扎技術(shù)在運(yùn)動訓(xùn)練、康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中均取得較好效果[4]，但專門針對肩袖損傷患者應(yīng)用研究較少，本研究擬應(yīng)用等速肌力損傷聯(lián)合肌內(nèi)效貼扎技術(shù)對肩袖損傷進(jìn)行干預(yù)，并分析其對肩關(guān)節(jié)活動度、肩袖肌積分肌電值(iEMG)、肌肉萎縮程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，選取選取2020年10月至2021年4月我院119肩袖損傷患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，表現(xiàn)為患肩疼痛、活動受限、力弱，外旋抗阻試驗(yàn)呈陽性，結(jié)合MRI檢查結(jié)果確診輕中度肩袖損傷(斜冠狀位上撕裂短距離<30mm)；②年齡18～70歲；③均為單側(cè)病變；④患者及家屬知曉并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他肩部疾??；②其他疾病所致頸肩部疼痛；③肝、心等功能異常；④患側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；⑤近期注射皮質(zhì)醇類物質(zhì)；⑥臨床資料欠缺，依從性差。隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=59)和觀察組(n=60)。兩組性別、年齡、病程、患側(cè)、損傷原因、臨床表現(xiàn)等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料

1.2方法:對照組采取常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，急性期以制動為主，涉及握拳、屈肘活動、擺鐘、劃圈、等長收縮；緩解期以被動訓(xùn)練為主，涉及肩關(guān)節(jié)外旋、內(nèi)收；康復(fù)期以主動訓(xùn)練為主，如平面運(yùn)動、肩袖穩(wěn)定性訓(xùn)練(肩梯、肩滑輪)、牽拉與抗阻訓(xùn)練等，注意循序漸進(jìn)訓(xùn)練。觀察組基于對照組采取等速肌力訓(xùn)練+肌內(nèi)效貼扎技術(shù)，①等速肌力訓(xùn)練步驟：應(yīng)用HUMAC2009NORM多關(guān)節(jié)等速測試與訓(xùn)練系統(tǒng)，a CPM持續(xù)被動運(yùn)動：涉及關(guān)節(jié)冠狀面外展內(nèi)收、水平面外旋內(nèi)旋和矢狀面后伸前屈，角速度15度/s，5min為1組，共3組，組間休息1min，每做完一組重新設(shè)置肩關(guān)節(jié)活動度，以患者耐受為宜；b等速向心肌力訓(xùn)練：涉及肩關(guān)節(jié)外展內(nèi)收、外旋內(nèi)旋和后伸前屈，速度分別為120度/s、90度/s、60度/s，10次為1組，共3組，組間休息1min，1次/d，訓(xùn)練結(jié)束后冰敷15min；②肌內(nèi)效貼扎技術(shù)步驟：應(yīng)用東莞市歐納克運(yùn)動用品有限公司生產(chǎn)的肌內(nèi)效貼，取坐位，患肩自然下垂，第一條采用X型貼布，中間痛點(diǎn)為錨，向兩端延展，如圖1所示；第二條選擇I型貼布，自然拉力，以肱骨大結(jié)節(jié)為錨，沿岡上肌延展止于肩胛骨岡上窩，如圖2所示；第三條采用燈籠型貼布，以中度拉力沿上臂縱軸固定包覆盂肱關(guān)節(jié)，兩端分別固定于鎖骨中段上方和三角肌粗隆下方；另一條貼布沿矢狀面方向，中間包覆肩峰周圍，兩端分別固定于胸與背部，如圖3所示。第四條采用Y型貼布，以肱骨大結(jié)節(jié)為錨，用自然拉力分別向肩胛骨岡下窩方向和肩胛骨外側(cè)緣上部方向貼起，如圖4所示。注意同時使用貼布，按照順序貼扎，12h/次，1次/d，6d為1個療程，療程期間休息1d。兩組連續(xù)干預(yù)4個療程。

圖1 X型貼布

圖2 I型貼布

圖3 燈籠型貼布

圖4 Y型貼布

1.3觀察指標(biāo):①疼痛程度：分別于干預(yù)前、干預(yù)2個療程后、4個療程后，采用視覺模擬評分法(VAS)[6]評估，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。②肩關(guān)節(jié)功能：分別于干預(yù)前、干預(yù)4個療程后，采用美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(UCLA)[7]從功能活動(10分)、前屈肌力(5分)、前屈活動度(5分)、滿意度(5分)等4個維度評估，分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好。③肩關(guān)節(jié)活動度：分別于干預(yù)前、干預(yù)4個療程后，采用量角器測定肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋、外旋、后伸4個方向的主動活動度，共測量3次，取平均值。④肩袖肌iEMG：分別于干預(yù)前、干預(yù)4個療程后，應(yīng)用德國Biovision表面肌電圖儀，測試肌肉為三角肌前束、中束、后束，于肩外展時記錄iEMG。⑤肌肉萎縮程度：干預(yù)4個療程后，應(yīng)用SIEMENS公司生產(chǎn)的3.0 T Prisma超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行檢查，采用Wamer分類法評估肌肉萎縮程度，分為無、輕度、中度或重度，或采用岡上切線征評估肌肉萎縮程度，即岡上切線征陽性提示肌肉萎縮，對應(yīng)Wamer分類法中度或重度萎縮[8]。⑥生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)4個療程后，采用簡明健康狀況量表(SF-36)評價，總分100分，分值越高生活質(zhì)量越高。

2 結(jié) 果

干預(yù)前兩組VAS評分比較，無顯著差異(P>0.05)，觀察組干預(yù)2個療程后、4個療程后VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表2。干預(yù)前兩組UCLA評分比較，無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)4個療程后觀察組功能活動、前屈肌力、前屈活動度、滿意度評分高于對照組(P<0.05)，見表3。干預(yù)前兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較，無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)4個療程后觀察組前屈、內(nèi)旋、外旋、后伸大于對照組(P<0.05)，見表4。干預(yù)前兩組肩袖肌iEMG比較，無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)4個療程后觀察組角速度60度、120度外展時三角肌后束、中束、前束iEMG高于對照組(P<0.05)，見表5。干預(yù)4個療程后觀察組肌肉萎縮程度優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表6。干預(yù)前、干預(yù)4個療程后兩組SF-36評分比較，無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)4個療程后兩組SF-36評分高于干預(yù)前(P<0.05)，見表7。

表2 兩組VAS評分分)

表3 兩組UCLA評分分)

表4 兩組肩關(guān)節(jié)活動度度)

表5 兩組肩袖肌

表6 兩組肌肉萎縮程度n(%)

表7 兩組SF-36評分分)

3 討 論

肩袖損傷是50歲以上人群中肩關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙主要原因，據(jù)統(tǒng)計(jì)，60歲人群中肩袖損傷發(fā)病率達(dá)54%，且其發(fā)病率隨年齡增加而升高[9]。肩關(guān)節(jié)為復(fù)雜球窩關(guān)節(jié)，其周圍肌肉(三角肌、岡下肌、小圓肌)多且薄弱，一旦遭受創(chuàng)傷、運(yùn)動損傷時，極易導(dǎo)致肩部疼痛，因此將肩關(guān)節(jié)肌力訓(xùn)練納入肩袖損傷康復(fù)治療中尤為必要。

等速肌力訓(xùn)練屬于特殊運(yùn)動形式，在特定儀器上，通過感應(yīng)系統(tǒng)獲取有關(guān)肌力變化的各種力學(xué)參數(shù)，可客觀量化評定肌肉運(yùn)動功能，為患者提供最佳肌力訓(xùn)練計(jì)劃。目前，等速肌力訓(xùn)練在改善上肢運(yùn)動功能、肩關(guān)節(jié)功能方面已得到臨床學(xué)者肯定[10]。肌內(nèi)效貼扎技術(shù)是近年新應(yīng)用于臨床的康復(fù)手段，以生物力學(xué)及結(jié)構(gòu)解剖學(xué)為基礎(chǔ)，通過持續(xù)性牽拉達(dá)到治療疾病的目的。王巍等[11]報(bào)道，肌內(nèi)效貼扎技術(shù)可緩解肩袖損傷患者疼痛程度，改善肩關(guān)節(jié)功能。基于上述觀點(diǎn)，本研究首次嘗試將等速肌力訓(xùn)練及肌內(nèi)效貼扎技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于肩袖損傷患者，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組VAS、UCLA評分及肩關(guān)節(jié)活動度均優(yōu)于對照組。歸因于2點(diǎn)：①等速肌力訓(xùn)練可幫助肩關(guān)節(jié)主動肌和拮抗肌相繼收縮、牽伸，使肩袖肌群肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛、軟化，進(jìn)而消除周圍組織黏連，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度，改善肩關(guān)節(jié)功能，同時肩關(guān)節(jié)肌肉收縮和放松可加快肌肉自身血液循環(huán)，促使無菌炎癥消退，從而減輕疼痛；②肌內(nèi)效貼扎技術(shù)選用多種貼扎方法，如X型貼扎可改善頸肩部疼痛部位血液循環(huán)，發(fā)揮止痛作用，燈籠型貼扎可作用于皮膚，刺激皮膚機(jī)械感受器，改善本體感覺，恢復(fù)肩部功能。常規(guī)訓(xùn)練雖具有一定適用性，但缺乏針對性、科學(xué)性，康復(fù)效果難以滿足臨床預(yù)期。

本研究還發(fā)現(xiàn)，干預(yù)4個療程后觀察組角速度60度、120度外展時肩袖肌iEMG及肌肉萎縮程度改善情況優(yōu)于對照組。肩袖損傷后，絕大多數(shù)患者因疼痛導(dǎo)致肩部肌肉處于痙攣狀態(tài)，長期制動可降低肩周軟組織彈性，甚至攣縮，進(jìn)而降低肩周肌肉力量，加速肩部肌肉萎縮。等速肌力訓(xùn)練期間，運(yùn)動角度大小恒定，無論患者用多大力量，訓(xùn)練系統(tǒng)都可產(chǎn)生同等阻力，使患者在任何時候、任何角度都能發(fā)出極限力量，持續(xù)最大強(qiáng)度訓(xùn)練，不斷增強(qiáng)肌肉力量，加以處理系統(tǒng)可獲得即時反饋，并記錄完整訓(xùn)練結(jié)果，提供不同運(yùn)動速度，可最大限度提高肩袖損傷患者肌力，預(yù)防肌肉萎縮；而肌內(nèi)效貼扎技術(shù)拉力及壓力可刺激肩關(guān)節(jié)本體感受器的位置覺和運(yùn)動覺，促進(jìn)局部肌肉血循環(huán)，加快組織清除代謝產(chǎn)物，增加肌肉力量，促使肩袖肌iEMG改變，提高生活質(zhì)量。

綜上，肌內(nèi)效貼扎技術(shù)聯(lián)合等速肌力訓(xùn)練有利于減輕肩袖損傷患者疼痛程度，提高肩關(guān)節(jié)活動度及肌力，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量。但肌內(nèi)效貼生產(chǎn)廠家眾多，各品牌間存在力學(xué)特性差異，加以納入研究對象差異，可能會對研究結(jié)果帶來一定影響，仍需進(jìn)一步研究。