潘雪峰，武文斌，韓 亮，王 雷，王 新

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬徐州醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

肺癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，已成為我國城市人口惡性腫瘤死亡原因的首位，其病理類型主要包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌，其中非小細(xì)胞肺癌約占所有肺癌的80%；若不及時(shí)治療，病情發(fā)展至中晚期后5年生存率極低，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。早期手術(shù)治療可有效提高該病患者臨床預(yù)后[1]。傳統(tǒng)胸腔鏡肺葉切除術(shù)多采用三孔或兩孔的多孔電視胸腔鏡(Video-assisted thoracoscope，VATS)技術(shù)，但其手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，而2010年Gonzalez等率先報(bào)道了單孔VATS肺葉切除術(shù)，隨后該術(shù)式得到進(jìn)一步發(fā)展[2]。單孔VATS肺葉切除術(shù)治療早期肺癌具有精準(zhǔn)、切口小、出血量少等優(yōu)勢[3]。故本研究采用單孔VATS肺葉切除術(shù)對早期肺癌患者進(jìn)行治療，探討其近期效果及安全性，為單孔VATS技術(shù)在基層醫(yī)院的推廣提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料：回顧性分析2017年1月至2020年1月本院行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的107例早期肺癌患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《肺癌診斷與治療進(jìn)展》中早期肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CT圖像表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，并可見毛刺及分葉，并經(jīng)病理活檢確診[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并除肺癌外其他惡性腫瘤者；合并有外傷、手術(shù)史者；合并認(rèn)知、精神障礙者；合并嚴(yán)重心肝腎功能不全者；合并糖尿病者；合并免疫功能不全者；不耐受本研究手術(shù)者。依據(jù)術(shù)式不同，將其分為單孔VATS組(n=55)與多孔VATS組(n=52)。兩組一般資料均無明顯差異(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)會(huì)議表決通過。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1多孔VATS組：患者取健側(cè)側(cè)臥位，術(shù)前行常規(guī)消毒鋪巾，靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，全身麻醉滿意后開始手術(shù)。醫(yī)生站于患者腹側(cè)，兩孔法取腋中線第7或8肋間一約1.5cm長的皮膚切口作為腔鏡觀察孔，取腋前線第4或5肋間約3-4cm長切口作為主操作孔，在胸腔鏡的引導(dǎo)下定位并切除腫瘤病灶，同時(shí)行常規(guī)肺門、縱膈淋巴結(jié)清掃。

1.2.2單孔VATS組：患者取健側(cè)側(cè)臥位，術(shù)前行常規(guī)消毒鋪巾，靜吸復(fù)合全身麻醉，雙腔氣管插管，全身麻醉滿意后開始手術(shù)。醫(yī)生站于患者腹側(cè)，取腋前線第4或5肋間約3-4cm長切口，置入胸腔鏡，根據(jù)術(shù)前3D軟件及穿刺定位針定位明確腫瘤病灶位置，探查有無胸水、胸膜種植以及淋巴結(jié)腫大等胸腔縱膈情況。根據(jù)腫瘤病灶所在肺葉，處理相應(yīng)肺葉的動(dòng)脈、靜脈及支氣管，常規(guī)肺門、縱膈淋巴結(jié)清掃。所有手術(shù)均有同一具備大量開胸經(jīng)驗(yàn)和嫻熟胸腔鏡操作技術(shù)的主刀醫(yī)生完成。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)。于手術(shù)前1d和手術(shù)結(jié)束后24h分別用視覺模擬評分法[5](visual analogue scale，VAS)、數(shù)字疼痛分級法[6](numerical rating scale，NRS)對兩組進(jìn)行疼痛評分，分值均為0～10分，VAS評分以“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，>“8”分為“差”；NRS評分以0分為無痛，10分為最痛，評分越高，疼痛越烈。于手術(shù)前1d和手術(shù)結(jié)束后24h用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)試劑法檢測兩組外周血清白介素-6(interleukin 6，IL-6)、白介素-8(interleukin 8，IL-8)濃度，實(shí)驗(yàn)試劑盒均購自上海研盟生物科技有限公司，相關(guān)操作流程均嚴(yán)格參照試劑說明書。記錄兩組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥情況，包括切口感染、氣胸、肺不張、胸腔積液。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較：單孔VATS組手術(shù)時(shí)間較多孔VATS組稍長(P>0.05)，術(shù)中出血量稍高于對照組(P>0.05)，其差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時(shí)間術(shù)中出血量淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)比較

2.2兩組術(shù)前術(shù)后VAS、NRS評分比較：兩組術(shù)前VAS、NRS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后VAS、NRS評分均高于術(shù)前(P<0.05)，單孔VATS組VAS、NRS評分均低于多孔VATS組(P<0.05)，術(shù)后單孔VATS組術(shù)前與術(shù)后VAS、NRS評分差值均低于多孔VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前術(shù)后VAS NRS評分比較(分，

2.3兩組術(shù)前術(shù)后血清IL-6、IL-8水平比較：兩組術(shù)前IL-6、IL-8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后IL-6、IL-8水平均低于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后單孔VATS組IL-6、IL-8水平均低于多孔VATS組(P<0.05)，單孔VATS組術(shù)前術(shù)后IL-6、IL-8差值變化均高于多孔VATS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)前術(shù)后血清IL-6 IL-8水平比較

2.4兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥比較：兩組術(shù)后6個(gè)月總并發(fā)癥發(fā)生率均較低，兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥比較n(%)

3 討 論

中晚期肺癌多已失去手術(shù)時(shí)機(jī)，5年生存率極低[7]。多孔VATS手術(shù)雖能較靈活地處理早期肺癌患者的腫瘤病灶，療效肯定，但其引發(fā)的術(shù)后疼痛及一系列并發(fā)癥仍制約著其臨床療效。單孔VATS手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)包括單一切口(長度3-5cm)、不撐開肋骨；完全VATS下解剖性肺葉切除并肺門/縱隔淋巴結(jié)清掃。近年來，一系列研究表明單孔經(jīng)肋間以及單孔劍突下VATS的肺癌外科治療的安全性和可靠性與多孔VATS肺切除術(shù)無顯著差異。同時(shí)，與傳統(tǒng)三切口相比，單孔VATS切口少，理論上應(yīng)激損傷更??；切口美觀，術(shù)后疼痛輕。近年來，單孔VATS肺葉切除術(shù)作為臨床治療早期肺癌新開發(fā)的術(shù)式，其應(yīng)用價(jià)值得到越來越多臨床專家學(xué)者的認(rèn)可[8]。現(xiàn)為探討單孔VATS肺葉切除術(shù)治療早期肺癌患者近期效果及安全性，特做此研究。

2020版《單孔胸腔鏡手術(shù)治療肺癌中國專家共識》提出，單孔胸腔鏡治療肺癌的適應(yīng)證如下：單孔胸腔鏡手術(shù)適用于T分期為T1～T3(Ⅱ級)，N分期為N0-N2的肺癌。侵犯胸壁、膈神經(jīng)及心包，中央型肺腫塊侵犯肺門是相對禁忌癥。此外，為增加手術(shù)安全性，推薦：在單孔胸腔鏡手術(shù)中出現(xiàn)大出血、胸膜廣泛黏連、鈣化淋巴結(jié)及技術(shù)遇到難點(diǎn)時(shí)增加手術(shù)切口或中轉(zhuǎn)開胸。

本研究結(jié)果顯示，單孔VATS組手術(shù)時(shí)間較多孔VATS組稍長，術(shù)中出血量略增多，但其差別均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。究其原因，多孔VATS手術(shù)雖為能提供足夠的手術(shù)視野，使手術(shù)操作更為便捷；而單孔VATS肺葉切除術(shù)作為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，做到了切口最小化，手術(shù)創(chuàng)傷最小化，但由于手術(shù)視野受到一定限制，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間稍長，出血量稍大。單孔VATS肺葉切除術(shù)通過優(yōu)化手術(shù)步驟、建立模塊化切除思路，彌補(bǔ)了手術(shù)視野受限的劣勢，總體比較不劣于多孔VATS手術(shù)[9]。此外，術(shù)后單孔VATS組患者VAS、NRS評分及血清IL-6、IL-8水平均顯著明顯低于對照組，提示單孔VATS肺葉切除術(shù)能減輕早期肺癌患者疼痛與炎癥損傷。腫瘤患者的術(shù)后疼痛與機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)，疼痛反應(yīng)可刺激機(jī)體適應(yīng)性地合成分泌炎癥因子，而炎癥因子的合成分泌也對組織疼痛的產(chǎn)生與加劇具有反饋調(diào)節(jié)作用[10]。單孔VATS肺葉切除術(shù)手術(shù)傷口小，創(chuàng)傷小，引起的術(shù)后疼痛與傷口炎癥反應(yīng)小[11]。

綜上所述，單孔VATS肺葉切除術(shù)治療早期肺癌是可行、安全的，有助于減輕患者疼痛與炎癥損傷，值得推廣應(yīng)用。