黃 尉，韓均凌，沈宏峰

(解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)928醫(yī)院，海南 海口 570206)

良性前列腺增生(Benign Prostate Hyperplasia，BPH)是臨床上較為常見的一種中老年男性疾病，患者通常表現(xiàn)為排尿異常等典型癥狀，該病屬于進(jìn)展性疾病，病情初期常采用藥物治療，可一定程度上緩解患者不適，但對(duì)于大體積BPH患者，常規(guī)藥物治療療效有限，多采用手術(shù)切除進(jìn)行治療[1,2]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral Resection Prostate，TURP)是目前臨床上最為常見的治療式之一，能夠?qū)Υ篌w積BPH患者實(shí)施治療，該種手術(shù)方式創(chuàng)傷小、易恢復(fù)，但術(shù)后多有不同程度的前列腺殘留，且術(shù)后容易發(fā)生電切綜合征，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)，因此臨床需要找尋更有效的手術(shù)方式[3]。經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(Holmium Laser Enucleationof The Prostate，HOLEP)是近年來用以治療BPH新型手術(shù)方式，具有療效確切、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但目前有關(guān)HOLEP治療大體積BPH的相關(guān)研究較少[4,5]。本研究采用HOLEP治療大體積BPH，并對(duì)其臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2018年1月至2020年12月于本院就診的BPH患者107例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組，分為對(duì)照組53例和觀察組54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合BPH的臨床診斷[6]，患者存在尿頻尿急、尿無力現(xiàn)狀，直腸指診可發(fā)現(xiàn)前列腺增大、表明光滑、中央溝消失，或血清前列腺特異性抗原(Prostate-specificantigen，PSA)≥4.0ng/mL；前列腺體積≥80cm3；參與治療的患者及其家屬對(duì)治療方案了解并簽署了知情同意意見書；凝血功能正常；無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病；神志不清無法正常交流；有性功能障礙疾病史；合并有尿道感染患者；近期有盆腔手術(shù)手術(shù)史者。對(duì)照組，年齡52～74歲，平均(63.34±4.68)歲；病程0.5～5年，平均(2.58±0.74)年；體重55～85kg，平均(72.59±6.34)kg；前列腺體積80～173cm3，平均(124.36±9.46)cm3；高血壓9例，冠心病11例，糖尿病13例。觀察組，年齡53～75歲，平均(64.09±5.07)歲；病程0.5～5年，平均(2.63±0.81)年；體重56～85kg，平均(73.16±6.58)kg；前列腺體積80～176cm3，平均(126.15±10.28)cm3；高血壓14例，冠心病10例，糖尿病12例。兩組資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：所有患者均保持截石位，實(shí)施全麻后進(jìn)行常規(guī)消毒處理，對(duì)照組采用TURP手術(shù)：電切鏡經(jīng)尿道切入，通過觀察到精阜、外括約肌位置，確定前列腺其位置，通過電切鏡切除前列腺，切除完成后移除電切鏡；置入膀胱沖洗器，清除組織碎塊；根據(jù)創(chuàng)面出血情況采取相應(yīng)電凝止血，置入三腔氣囊導(dǎo)尿管，外接膀胱持續(xù)沖洗，直至患者尿色清亮。觀察組采用HOLEP手術(shù)：醫(yī)用鈥激光治療機(jī)，經(jīng)尿道置入鈥激光內(nèi)窺鏡，設(shè)置相關(guān)參數(shù)，鈥激光功率(72～80)W，鈥激光光纖550μm，在前列腺雙側(cè)葉和中葉間的天然間隙燒出兩條從精阜到膀胱頸、深至前列腺包膜的溝，精阜前橫斷尿道尿道黏膜至包膜，撬剝、剜出中葉腺體；鈥激光在前列腺尖部逆時(shí)針剝離左側(cè)葉腺體至1點(diǎn)鐘處，從精阜對(duì)應(yīng)的12點(diǎn)鐘處從外向內(nèi)打出中縫溝，在保留12～1點(diǎn)鐘前列腺尖部黏膜后，從外向內(nèi)、從上往下將腺體剝離、推進(jìn)膀胱，右側(cè)腺體剜出方法同左側(cè)，隨后應(yīng)用國產(chǎn)大白鯊組織粉碎器將其粉碎吸出，手術(shù)結(jié)束后采用三腔氣囊導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗8～24h，24h內(nèi)停止，沖洗，48h拔出尿管自行排尿。

1.3觀察指標(biāo)：①手術(shù)指標(biāo)：對(duì)患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行記錄，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、導(dǎo)膀胱沖洗時(shí)間、尿管滯留時(shí)間、住院時(shí)間等。②尿流動(dòng)力學(xué)：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，比較兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，采用Laorie尿動(dòng)力學(xué)檢查儀檢測(cè)患者最大尿流量、殘余尿量、最大膀胱容量。③總前列腺特異性抗原(Total-Prostate Specific Antigen，T-PSA)、游離前列腺特異性抗原(Free Prostate Specific Antigen，F(xiàn)-PSA)水平：術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月，抽取患者空腹靜脈血5mL，美國貝克曼庫爾特 DXI 800 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)患者血清中T-PSA、F-PSA水平。④術(shù)后性功能：術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，勃起功能評(píng)分表(International Index of Erectile Function 5，IIEF-5)評(píng)價(jià)勃起功能，該量表共有5個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，分別記為1～5分，總分5～25分，重度勃起功能障礙≤7分，中度勃起功能障礙8～11分，輕度勃起功能障礙12～21分，勃起功能正?！?2分；射精功能評(píng)分表(Chinese Index of Sexual Function for Premature Ejaculation，CIPE)評(píng)價(jià)射精功能，該量表共有10個(gè)條目，每個(gè)條目有5個(gè)等級(jí)，分別記為1～5分，總分10～50分，射精功能障礙10～33分，處于臨界邊緣34～36分，正常37～50分[7]。⑤術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)指標(biāo)：觀察組手術(shù)時(shí)間顯著久于對(duì)照組(P<0.05)，出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管滯留時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2尿流動(dòng)力學(xué)：術(shù)前，兩組患者比較尿流動(dòng)力學(xué)最大尿流量、殘余尿量、最大膀胱容量均無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較，兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)最大尿流量、最大膀胱容量均顯著升高(P<0.05)，殘余尿量均顯著降低(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者以上參數(shù)手術(shù)前后差值均存在差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者尿流動(dòng)力學(xué)比較

2.3血清T-PSA、F-PSA水平：術(shù)前，兩組患者血清T-PSA、F-PSA水平均無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較，兩組患者血清T-PSA、F-PSA水平均有顯著降低(P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組患者手術(shù)前后血清T-PSA、F-PSA差值均存在差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清T-PSA F-PSA水平比較

2.4術(shù)后性功能：術(shù)前，兩組患者比較性功能IIEF-5、CIPE評(píng)分均無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月與術(shù)前比較性功能IIEF-5、CIPE評(píng)分均無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，觀察組IIEF-5、CIPE評(píng)分手術(shù)前后差值大于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后性功能比較分)

2.5術(shù)后并發(fā)癥：觀察組患者術(shù)后膀胱頸攣縮1例、排尿困難2例、術(shù)后出血1例、短暫性尿失禁2例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率10.91%；對(duì)照組患者術(shù)后膀胱頸攣縮3例、排尿困難4例、術(shù)后出血2例、短暫性尿失禁5例，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)發(fā)生率26.42%；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.122，P<0.05)。

3 討 論

BPH屬于臨床泌尿外科常見病，病因?yàn)榍傲邢佼惓Ｔ龃?，臨床表現(xiàn)有排尿困難、尿頻、尿不盡等，該病多發(fā)于中老年男性，近年來隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重，BPH的發(fā)病率逐年升高，對(duì)中老年患者的生活質(zhì)量造成了較為嚴(yán)重的影響[8]。目前臨床治療多采用TURP手術(shù)治療BPH，該種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但該種手術(shù)方式止血效果差，患者在術(shù)后容易產(chǎn)生前列腺電切綜合征，預(yù)后效果較差，臨床治療安全性不理想[9]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，現(xiàn)激光技術(shù)以廣泛應(yīng)用于臨床外科手術(shù)中，HOLEP手術(shù)利用鈥激光的熱能、爆破能對(duì)前列腺增生進(jìn)行整體剜除，鈥激光熱穿透度僅為0.4mm，能減少手術(shù)過程對(duì)患者尿道及括約肌造成的熱損傷[10]。利用鈥激光能量、配合專門止血的ND激光，能夠及時(shí)、徹底止血，明顯減少出血量，無1例輸血；鈥激光組織穿透性底，降低手術(shù)創(chuàng)面結(jié)痂層厚度，能夠減少對(duì)患者周圍組織產(chǎn)生的熱損傷，緩解術(shù)后尿路刺激癥狀、勃起功能障礙等風(fēng)險(xiǎn)較TURP明顯減少，利于患者術(shù)后快速康復(fù)。本次研究結(jié)果表明，大前列腺HOLEP組患者手術(shù)時(shí)間顯著低于TURP組，HOLEP組術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、導(dǎo)尿管滯留時(shí)間、住院時(shí)間均顯著低于TURP組，這與羅懷景等[11]研究結(jié)果基本一致。分析其原因可能為，HOLEP手術(shù)較傳統(tǒng)TURP手術(shù)雖然有出血量少、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，剛剛上手的臨床醫(yī)生對(duì)包膜不成熟、包膜錯(cuò)層時(shí)、腺體較大時(shí)容易迷路，對(duì)創(chuàng)面出血處理時(shí)機(jī)、方法不熟悉增加手術(shù)難度，可能時(shí)間較長，但手術(shù)熟練的醫(yī)生對(duì)大腺體鈥激光剜出明顯短于TURP。

尿流動(dòng)力學(xué)是臨床常用評(píng)價(jià)尿路功能指標(biāo)，在一定程度上可以反應(yīng)BPH患者手術(shù)效果，BPH患者由于前列腺體積異常增大，排尿需要克服前列腺增大帶來的阻力，因而必須使逼尿肌收縮力增強(qiáng)，改變膀胱順應(yīng)性，膀胱功能失調(diào)、排尿困難，最大尿流量降低，殘余尿量增多，甚至導(dǎo)致患者尿潴留嚴(yán)重的可能導(dǎo)致雙腎積水、腎后性腎功能不全、衰竭，還可能合并膀胱結(jié)石、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥。本次研究結(jié)果表明，HOLEP組患者尿流動(dòng)力學(xué)顯著優(yōu)于TURP組患者，這與朱瑞等[12]研究結(jié)果基本一致。分析其原因可能為，術(shù)后患者已經(jīng)基本沒有保留前列腺組織，患者下尿路梗阻的狀況得到徹底有效的緩解，進(jìn)而提高患者最大尿流量、最降低殘余尿量，但也導(dǎo)致更多假性尿失禁，術(shù)后膀胱功能逐漸回復(fù)正常，多數(shù)病人尿失禁1周至3個(gè)月，患者尿流動(dòng)力學(xué)明顯提升。

PSA是反映前列腺增生病情進(jìn)展程度的敏感指標(biāo)，主要由前列腺移行帶分泌產(chǎn)生，正常情況下血清中PSA含量較低，前列腺增大后會(huì)導(dǎo)致血清中PSA水平升高。本次研究結(jié)果中，HOLEP組患者血清中T-PSA、F-PSA水平均顯著低于TURP組患者，有2例患者術(shù)前psa增高明顯，術(shù)后psa逐漸降至正常。分析其原因可能為，HOLEP手術(shù)過程中對(duì)移行帶的切除更徹底。BPH患者通常伴有性功能障礙，且臨床手術(shù)治療也有可能會(huì)造成患者性功能障礙，目前人們的生活質(zhì)量不斷提升，這要求臨床治療在保證療效的同時(shí)還要盡可能改善患者性功能，保障患者術(shù)后生活質(zhì)量。HOLEP組患者術(shù)后性功能評(píng)分顯著優(yōu)于TURP組。這可能是因?yàn)閷?shí)施TURP術(shù)切割產(chǎn)生較高的溫度，容易對(duì)前列腺組織的血管神經(jīng)產(chǎn)生束產(chǎn)生灼燒，損害患者的勃起功能，對(duì)患者術(shù)后的性功能產(chǎn)生較為明顯的影響；而HOLEP術(shù)中組織穿透性弱，可有效降低對(duì)精阜及外括約肌產(chǎn)生的損傷，減少術(shù)后性功能的影響。本次研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，HOLEP組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于TURP組，分析其原因可能為，鈥激光的切割深度僅為0.5mm，將異常增生前列腺完整切除的同時(shí)，不損傷周圍正常組織，術(shù)后對(duì)機(jī)體損傷較少。

綜上所述，HOLEP治療大體積前列腺患者，相對(duì)于TURP手術(shù)時(shí)間明顯縮短、出血量明顯減少、明顯改善患者尿流動(dòng)力學(xué)，降低患者T-PSA、F-PSA水平，恢復(fù)時(shí)間短、且臨床治療安全性較高。