羅明林

（來(lái)賓市興賓區(qū)人民醫(yī)院，廣西 來(lái)賓，546100）

一項(xiàng)研究證實(shí)[1]，急性腦梗死（AIS）疾病的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)。我國(guó)正處于人口老齡化時(shí)期，社會(huì)老齡人口比例逐年增大，導(dǎo)致AIS 疾病發(fā)病率顯著提升。因此，探討AIS 患者的治療具有極高的現(xiàn)實(shí)意義。腦梗死即腦局部血管發(fā)生栓塞，導(dǎo)致腦部血運(yùn)障礙，并影響大腦的相應(yīng)功能區(qū)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)各類(lèi)功能障礙，如吞咽障礙、言語(yǔ)功能障礙等；各類(lèi)并發(fā)癥、后遺癥嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。AIS 是病情進(jìn)展更加急驟、預(yù)后更加不容樂(lè)觀(guān)的腦梗死，針對(duì)AIS 患者的治療，臨床基于病理認(rèn)識(shí)，研發(fā)出溶栓療法，通過(guò)溶解腦血管栓子，實(shí)現(xiàn)腦血管的復(fù)通[3]。本次研究，主要探討AIS 的靜脈溶栓治療進(jìn)展，希望本次研究能夠?yàn)樽x者在相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)的研究提供一些幫助。

1 溶栓原理

溶栓治療的理論基礎(chǔ)是“缺血半暗帶”理論。上世紀(jì)70年代時(shí)，就有學(xué)者利用電生理法，發(fā)現(xiàn)缺血缺氧性損傷的腦組織中，尚且存在一些可逆性的損傷區(qū)域，于是將其稱(chēng)為“半暗帶”[4]。隨著這一發(fā)現(xiàn)的提出，臨床開(kāi)始了對(duì)半暗帶的大量研究，最終發(fā)現(xiàn)，在腦梗死患者的病灶中心，若膜泵衰竭閾水平高于腦血流水平，神經(jīng)元的損傷呈現(xiàn)不可逆性，即“中心壞死區(qū)”；在該區(qū)域周?chē)?，?dāng)腦血流水平低于突觸傳遞衰竭閾水平，又高于膜泵衰竭閾水平時(shí)，受損的神經(jīng)元可在一定時(shí)間內(nèi)恢復(fù)，這個(gè)時(shí)間是“6h”[5-6]。缺血半暗帶理論的提出，為AIS 患者的治療開(kāi)啟了新的篇章。人們打開(kāi)思路，提出在這個(gè)特殊的6h 內(nèi)，通過(guò)重建犯罪血管血運(yùn)，是可以挽救患者受損的神經(jīng)元的?；诖苏J(rèn)識(shí)，學(xué)者們研究出溶栓療法，并將AIS 病發(fā)后6h 內(nèi)接受治療作為評(píng)估患者預(yù)后的一項(xiàng)參照依據(jù)。如今，臨床關(guān)于A(yíng)IS溶栓療效的研究已經(jīng)十分常見(jiàn)，已經(jīng)有學(xué)者針對(duì)AIS 的最佳治療時(shí)間窗展開(kāi)了不同層面的探討。

2 治療時(shí)間窗

臨床公認(rèn)的時(shí)間窗標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)病前6h 內(nèi),均可獲得理想的溶栓療效。但歐洲方面認(rèn)為發(fā)病前4.5h 內(nèi)接受溶栓治療，可獲得理想的血管再通療效。該標(biāo)準(zhǔn)在美國(guó)被一些學(xué)者縮減至3h內(nèi)。張林杰等人[7]對(duì)比了時(shí)間窗0～3h 與時(shí)間窗3～4.5h 的AIS患者之間的靜脈溶栓療效，結(jié)果顯示，時(shí)間窗0～3h 的患者治療總有效率更高（100% VS 80%），甚至圍治療期不良事件發(fā)生率亦屬時(shí)間窗0～3h 的一組更加理想（2% VS 22%）。通過(guò)張氏研究，提示臨床，時(shí)間窗0～3h 的患者整體療效表現(xiàn)更加理想。

李亮杰等人[8]將AIS 患者根據(jù)時(shí)間窗的不同，分為0～3h的一組、3～4.5h 的一組、4.5～6h 的一組、超過(guò)6h 的一組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)0～3h 的一組與3～4.5h 的一組經(jīng)靜脈溶栓治療，各項(xiàng)指標(biāo)的差異并不顯著，但兩組整體療效要全面優(yōu)于4.5～6h 的一組，超過(guò)6h 的一組療效表現(xiàn)最不理想。李氏研究提示臨床，在標(biāo)準(zhǔn)的治療時(shí)間窗內(nèi)，爭(zhēng)取患者理想預(yù)后的最后機(jī)會(huì)，是發(fā)病后的4.5～6h 內(nèi)接受溶栓治療。

高想杰等人[9]將時(shí)間窗0～6h 內(nèi)的患者分為6 組（每組時(shí)間窗較前組遞增1h），對(duì)患者的溶栓療效與并發(fā)癥情況進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果證實(shí)越晚的時(shí)間窗，患者溶栓療效越不理想，并發(fā)癥個(gè)數(shù)越多。通過(guò)張氏、李氏、高氏的研究，本文得出結(jié)論，AIS 患者越早期接受靜脈溶栓治療，其預(yù)后結(jié)局越理想。

3 靜脈溶栓藥物

3.1 Ⅰ代藥物靜脈溶栓Ⅰ代藥物主要是非選擇性的溶栓藥物，其是經(jīng)由消耗機(jī)體纖維蛋白原，實(shí)現(xiàn)溶栓與抗凝療效。Ⅰ代藥物的主要不足在于，給藥后出血風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后難以保障。Ⅰ代藥物中的代表藥物有鏈激酶、尿激酶。臨床研究證實(shí)[10]，相較于尿激酶，鏈激酶溶栓的出血傾向、發(fā)熱及其他變態(tài)反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更高，因此臨床逐漸棄用，多使用尿激酶。王焱浩等人[11]的研究證實(shí)，尿激酶靜脈溶栓治療AIS，可有效改善患者的神經(jīng)缺損問(wèn)題，且不良反應(yīng)發(fā)生率低。尿激酶是由人工制備而成，經(jīng)重組DNA 干預(yù)，取于人尿和人胚胎腎上皮細(xì)胞。該藥的半衰期短（約15min），故給藥后停藥有再栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。林李[12]在其研究中提出，在5000U 低分子肝素皮下注射（bid）的基礎(chǔ)上加用20 萬(wàn)U 尿激酶（bid）靜脈溶栓，治療有效率可達(dá)82.98%。杜玉梅[13]使用7500U 低分子肝素（qd）聯(lián)合150 萬(wàn)U 尿激酶（qd）靜脈溶栓，治療有效率達(dá)90%。近年鮮少見(jiàn)到有不同劑量尿激酶療效對(duì)比的研究，未來(lái)有待持續(xù)跟進(jìn)。

3.2 Ⅱ代藥物靜脈溶栓Ⅱ代藥物為選擇性溶栓藥物，其中代表藥物為重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA），為絲氨酸蛋白酶，由血管內(nèi)皮細(xì)胞與其組織合成所得。Ⅱ代溶栓優(yōu)勢(shì)在于，其可優(yōu)先激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，不會(huì)對(duì)血中纖維蛋白原產(chǎn)生纖溶效果，故不會(huì)導(dǎo)致全身纖溶狀態(tài)。但Ⅱ代的不足之處同樣是半衰期短，其血栓穿透力有限，有停藥后再栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。龐利紅等人[14]以0.9mg/kg 的劑量為0～4.5h 時(shí)間窗的AIS患者進(jìn)行治療，保證在最大劑量不超過(guò)90mg 的前提下，前10%的劑量60s 內(nèi)靜推完畢，后90%的劑量靜注1h，最終取得治療有效率81.50%。李軍[15]以rt-PA 溶栓治療AIS，最終治療有效率92.54%，不良反應(yīng)發(fā)生率5.97%。

3.3 Ⅲ代藥物靜脈溶栓Ⅲ代藥物中的典型代表有瑞替普酶、去氨普酶、奈替普酶等。Ⅲ代藥物是利用現(xiàn)有最新技術(shù)，如基因工程改造、單克隆抗體技術(shù)等，對(duì)Ⅰ、Ⅱ代藥物進(jìn)行改造，使新品在半衰期、特異性甚至溶栓效率上均要優(yōu)于前身。楊瑩瑩[16]等人通過(guò)研究，證實(shí)了瑞替普酶治療標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗內(nèi)的患者，可有效改善患者缺損的神經(jīng)元，整體療效更加理想。楊建雄等人[17]將Ⅰ代藥物尿激酶與Ⅲ代藥物瑞替普酶的溶栓療效進(jìn)行比對(duì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，瑞替普酶的溶栓療效顯著優(yōu)于尿激酶，安全性上佳于尿激酶，同時(shí)對(duì)凝血功能的改善效果優(yōu)于尿激酶，證實(shí)上述觀(guān)點(diǎn)的正確性。但近幾年國(guó)內(nèi)暫未見(jiàn)有關(guān)去氨普酶、奈替普酶等其他Ⅲ代溶栓藥物治療AIS 的報(bào)道，未來(lái)需要進(jìn)一步跟進(jìn)研究。

4 AIS 靜脈溶栓療效的影響因素

4.1 年齡年齡是影響AIS 患者靜脈溶栓療效的首要因素。梁育敏[18]針對(duì)不同年齡段的患者應(yīng)用rt-PA 溶栓的療效與預(yù)后差異進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡≤60 歲的一組溶栓后的神經(jīng)缺損恢復(fù)情況、出血性事件發(fā)生率均優(yōu)于年齡≥70 歲的一組。分析原因，是由于老年患者本身可能合并了各類(lèi)慢性病，生理機(jī)能不理想，治療不耐受，因此影響了最終的療效獲益。

4.2 高血壓邱海燕等人[19]的研究已證實(shí)，舒張壓、收縮壓異常升高的一組患者，靜脈溶栓預(yù)后表現(xiàn)相對(duì)較差。分析原因，高血壓本身屬于各類(lèi)心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，這點(diǎn)臨床已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。高血壓患者常伴隨血管內(nèi)皮損傷問(wèn)題，血管通透性升高，可能導(dǎo)致溶栓后再灌注損傷，而血液滲透入腦組織的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

4.3 高血糖陳國(guó)棟等人[20]的研究已經(jīng)證實(shí)，高血糖是導(dǎo)致AIS患者溶栓后早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因子。分析原因，機(jī)體高糖態(tài)下，疾病本身會(huì)侵犯血管組織，亦會(huì)累及神經(jīng)，同樣會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使黏附因子水平升高，機(jī)體氧自由基濃度提升，最終加重血腦屏障損傷，致患者靜脈溶栓后早期神經(jīng)功能惡化，拖累預(yù)后。

5 小結(jié)

AIS 在治療時(shí)間窗內(nèi)接受規(guī)范的靜脈溶栓治療，能夠挽救缺血半暗帶，使患者受損神經(jīng)恢復(fù)。但即便是在治療時(shí)間窗內(nèi)，預(yù)后亦有差異，本文提倡越早送醫(yī)溶栓，一般預(yù)后越理想。常見(jiàn)的溶栓藥物有尿激酶、rt-PA、瑞替普酶等，Ⅲ代溶栓藥物一般療效更理想。針對(duì)高齡、高血壓、高血糖的患者，建議加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，強(qiáng)調(diào)原發(fā)病的積極治療，爭(zhēng)取滿(mǎn)意的溶栓療效。