張海婭 劉 芳

（上海工程技術(shù)大學(xué) 上海 201620）

當(dāng)前，我國農(nóng)村仍以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)、機構(gòu)養(yǎng)老為補充，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的居家養(yǎng)老服務(wù)還處于初步探索階段。國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，截至2019年，我國60 周歲以上老年人口達(dá)25 388 萬，占全國總?cè)丝?8.1%［1］。隨著人口老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老問題成為社會各界關(guān)注的重點。而近年來城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加速發(fā)展，大量農(nóng)村勞動力流向城市，農(nóng)村老年人空巢化嚴(yán)重，傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化，農(nóng)村養(yǎng)老問題更加突出。

1 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)的意義

1.1 “健康中國”與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的必然要求

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，“推進(jìn)老年醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭。健全醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)合作機制，支持養(yǎng)老機構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)”［2］。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老方式是實現(xiàn)健康老齡化的有效舉措，有利于提高農(nóng)村老年人就醫(yī)可及性，提升農(nóng)老年人獲得感、幸福感。“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”是實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興的重要體現(xiàn)。農(nóng)村留守老年人養(yǎng)老問題與國家戰(zhàn)略緊密結(jié)合，體現(xiàn)出國家對農(nóng)村養(yǎng)老問題的重大關(guān)切［3］。

1.2 傳統(tǒng)家族觀念維護(hù)與代際情感寄托需求

盡管人口流動和“少子化”使得家庭養(yǎng)老功能退化，但農(nóng)村傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”觀念仍為大多人所青睞，使得農(nóng)村老人選擇機構(gòu)養(yǎng)老意愿低。居家養(yǎng)老模式是結(jié)合家庭養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢，讓農(nóng)村老年人在熟悉的環(huán)境里接受多種力量提供專業(yè)服務(wù)的養(yǎng)老新模式，不與傳統(tǒng)觀念沖突，能滿足對代際情感的寄托，有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，超過九成老年人傾向于選擇居家養(yǎng)老模式。

1.3 農(nóng)村老年人醫(yī)療健康服務(wù)需求

研究發(fā)現(xiàn)，82.8%農(nóng)村老年人有社會養(yǎng)老服務(wù)需求意愿［4］，這些需求主要體現(xiàn)在生活照料、精神慰藉、醫(yī)療護(hù)理和文化娛樂等4個方面［5］。相較于城鎮(zhèn)老年人，農(nóng)村老年人大多在身體機能無法勞動方考慮休息，養(yǎng)老集中在70 歲以上中高齡老年人群體，由于以前繁重的農(nóng)業(yè)勞動加速身體機能退化，存在更多疾病風(fēng)險，因此，對醫(yī)療健康需求較大。而當(dāng)前農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無法滿足老年人多元化健康需求，空巢化、交通不便以及自身身體狀況等原因使得農(nóng)村老年人醫(yī)療資源可及性低。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)模式有利于推動醫(yī)療資源更多惠及農(nóng)村老年人群體，滿足農(nóng)村老年人的健康需求，降低老年人失能風(fēng)險。

2 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展困境

2.1 政策不完善

“十三五”規(guī)劃明確提出推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，并相繼出臺《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》《醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)指南（試行）》《關(guān)于開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動的通知》等多項醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策文件，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容作出初步規(guī)劃，以期推動養(yǎng)老機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)結(jié)合，推進(jìn)社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老服務(wù)。但政策注重社會力量尤其是市場組織參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，一定程度上忽略了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老事業(yè)的公益屬性，沒有將居家養(yǎng)老與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)深度融合，缺少針對性，也未制定符合實際情況的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中醫(yī)保報銷機制、專業(yè)人才引進(jìn)機制，缺少政策銜接機制。此外，醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)監(jiān)管單位分別為衛(wèi)生健康委員會、民政部門，不同監(jiān)管部門制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和考核制度不一致，提高了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)準(zhǔn)入門檻，增加了監(jiān)管難度。

2.2 資金投入不足

資金是制約農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的最大短板［6］。農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老資源較為有限，農(nóng)村老年人醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)的購買力不足。中國綜合社會調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，44.4%的調(diào)查對象認(rèn)為政府負(fù)有養(yǎng)老責(zé)任，但與城鎮(zhèn)相比，政府在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)投入不多。盡管政府在推動社會力量發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)中推出許多優(yōu)惠政策，但資金短缺制約了農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施的建設(shè)和運營，也影響著農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)工作人員的薪酬福利，打擊其工作積極性。

2.3 農(nóng)村醫(yī)療和養(yǎng)老人才短缺

構(gòu)建完善的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)體系，人才是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要因素。當(dāng)前，我國養(yǎng)老服務(wù)人才十分短缺，全科醫(yī)生數(shù)量雖有增加，但畢業(yè)后大多不愿到農(nóng)村發(fā)展，使得農(nóng)村現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理工作人員大多沒有任何專業(yè)背景，只能勝任生活照料服務(wù)，無法應(yīng)對老年人突發(fā)疾病等情況，也缺少娛樂及精神慰藉等服務(wù)能力，導(dǎo)致農(nóng)村老年人養(yǎng)老滿意度較低。

2.4 社會力量參與不足

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求的多元化和產(chǎn)品屬性的多樣性，決定了多元主體共同參與、合作提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是其必然路徑［7］。政府是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)的頂層設(shè)計者、服務(wù)設(shè)施構(gòu)建者以及服務(wù)購買者，具有主導(dǎo)作用；市場組織的專業(yè)性、服務(wù)的高效性是推動養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要力量；社會組織的非營利性有利于增加農(nóng)村老年人福利，在非物質(zhì)供給方面具有重要作用。目前，農(nóng)村養(yǎng)老市場尚不具備吸引力，市場組織的營利性質(zhì)阻礙其向農(nóng)村發(fā)展；農(nóng)村社會組織發(fā)展緩慢，服務(wù)供給能力微弱。多因素限制了社會力量參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)，農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展緩慢。

3 農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的對策建議

3.1 政府引導(dǎo)，構(gòu)建鄉(xiāng)村嵌入型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系

當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)還處于起步階段，部分經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)甚至處于空白，政府應(yīng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，多種方式引導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)資源下鄉(xiāng)。首先，應(yīng)加大政策向農(nóng)村傾斜力度，推動城鎮(zhèn)發(fā)展相對成熟的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)向農(nóng)村地區(qū)延伸，創(chuàng)建品牌連鎖，進(jìn)一步推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。產(chǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化是推動城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的關(guān)鍵舉措，有利于促進(jìn)農(nóng)村服務(wù)質(zhì)量提升。其次，加大對農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)的財政支持，主要體現(xiàn)在兩個方面，一是機構(gòu)設(shè)施建設(shè)投入，二是服務(wù)購買投入。通過建設(shè)良好的服務(wù)環(huán)境，激活農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)市場，滿足農(nóng)村老年人居家養(yǎng)老服務(wù)需求，推動鄉(xiāng)村產(chǎn)業(yè)振興。最后，加強政策宣傳，發(fā)揮地方政府和村委會組織功能，將政策傳達(dá)給農(nóng)村老年人及家庭成員，使其樹立新型養(yǎng)老服務(wù)意識，在鄉(xiāng)村形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老氛圍。

3.2 推動專業(yè)人才隊伍建設(shè)

人才振興是鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的重要內(nèi)容之一，主要包含兩個方面，一是留住一批鄉(xiāng)村優(yōu)秀人才，二是引進(jìn)一批人才下鄉(xiāng)［8］，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)也應(yīng)如此。首先，通過建立激勵措施，如提升收入、把農(nóng)村機構(gòu)服務(wù)經(jīng)驗納入晉升和職稱評定考核指標(biāo)，引進(jìn)具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)經(jīng)驗的專業(yè)人才下鄉(xiāng)，通過制定標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化服務(wù)內(nèi)容和方式，規(guī)范機構(gòu)運營秩序，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)有序發(fā)展。其次，定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)和養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才，通過學(xué)費減免和生活補助等方式，選取當(dāng)?shù)貙W(xué)生定向培養(yǎng)，留住鄉(xiāng)村人才。

3.3 促進(jìn)多項保障措施有效融合

促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合與居家養(yǎng)老服務(wù)融合，就需要將多項保障措施相互融合。首先，建立醫(yī)療保險報銷與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)銜接機制，賦予醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療保險報銷權(quán)限，開放醫(yī)療報銷端口，使農(nóng)村老年人及時享受醫(yī)療保障。其次，將農(nóng)村家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合結(jié)構(gòu)融合，發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊在建立健康檔案、提供公共衛(wèi)生服務(wù)方面優(yōu)勢，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源高效利用。最后，將精準(zhǔn)扶貧與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)有效融合，針對政府兜底農(nóng)村老年人，由政府向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)購買服務(wù)以及借助社會力量支持，機構(gòu)有針對性的提供各項服務(wù)，以滿足其養(yǎng)老需求。

3.4 促進(jìn)社會力量參與

多元主體參與公共服務(wù)是政府職能轉(zhuǎn)變的重要體現(xiàn)。首先，突出家庭在養(yǎng)老服務(wù)中的基礎(chǔ)作用。社會養(yǎng)老是基于家庭養(yǎng)老功能弱化前提下，以家庭為基礎(chǔ)的養(yǎng)老形式。農(nóng)村老年人收入低且不穩(wěn)定，養(yǎng)老必須依靠家庭成員和政府購買服務(wù)，因此，家庭成員與政府的有效合作是促進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老事業(yè)健康發(fā)展的保障。其次，鼓勵社會組織、個人及企業(yè)提供公益性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)，如個人及企業(yè)可捐款、捐醫(yī)療設(shè)備或智能化助老設(shè)備等，社會組織提供精神慰藉及娛樂服務(wù)，愛老、助老的良好社會氛圍是構(gòu)建完善的養(yǎng)老服務(wù)體系的重要環(huán)境因素。最后，推動企業(yè)經(jīng)營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，充分發(fā)揮企業(yè)的高效率、高標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)優(yōu)勢，加強與政府部門合作，構(gòu)建完善的農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系。

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)是符合農(nóng)村老年人養(yǎng)老需求的服務(wù)模式，有利于養(yǎng)老和醫(yī)療資源整合及利用，具有較高經(jīng)濟(jì)社會效益，但這種養(yǎng)老模式在農(nóng)村還處于探索階段，具有多重困境，主要體現(xiàn)在政策引導(dǎo)不足、資金投入不足、專業(yè)人才短缺以及社會力量參與不足4個方面。通過政府引導(dǎo)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)、推進(jìn)專業(yè)人才隊伍建設(shè)、促進(jìn)多項保障措施高效融合以及促進(jìn)社會力量共同參與都有助于農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展。