郭裕華 羅國禮 姚成斌

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎誤診為股骨頭缺血性壞死分析

郭裕華 羅國禮 姚成斌

（廣西梧州市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 梧州 543000）

分析髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎誤診為股骨頭缺血性壞死的原因。本文回顧性分析2018年9月～2020年9月我院收治的32例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床資料，其中有5例患者誤診為股骨頭缺血性壞死，分析發(fā)生誤診的原因，并探討減少誤診的對策。本組32例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者中誤診5例，誤診率為15.63%，誤診原因中未詳細(xì)詢問病史詢問及認(rèn)真查體占比為40.00%、缺乏X線閱片經(jīng)驗(yàn)占比為40.00%，醫(yī)師過度依賴MRI檢查結(jié)果為20.00%。髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎誤診為股骨頭缺血性壞死的原因包括未詳細(xì)詢問病史詢問及認(rèn)真查體、缺乏X線閱片經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)師過度依賴MRI檢查結(jié)果，通過積極開展相應(yīng)對策，能夠減少誤診情況發(fā)生。

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；股骨頭缺血性壞死；誤診；原因

髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于臨床骨科較為常見的一種疾病，其主要指患者髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)退行性病變或軟骨發(fā)生變性后引發(fā)的骨關(guān)節(jié)炎癥[1]。本病早期缺乏特征性臨床表現(xiàn)，且病情進(jìn)展速度緩慢、病程漫長，臨床醫(yī)師短時(shí)間內(nèi)無法做出準(zhǔn)確判斷；當(dāng)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展至中期時(shí)，病灶部位可逐漸出現(xiàn)晨僵時(shí)間加長、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及患髖疼痛加重等癥狀[2]。但由于髖關(guān)節(jié)與股骨頭生理解剖結(jié)構(gòu)緊密相連，導(dǎo)致其與大部分股骨頭缺血性壞死病癥患者具有相似表現(xiàn)，從而容易出現(xiàn)誤診、影響后續(xù)治療。本研究對我院髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎誤診為股骨頭缺血性壞死的原因展開分析，深入探討相應(yīng)對策，內(nèi)容如下。

1.資料與方案

1.1 一般資料

本文對我院2018年9月～2020年9月收治的32例髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊吣信壤秊?8：14，年齡區(qū)間在42～68歲，平均年齡為（54.97±3.12）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：均經(jīng)過手術(shù)病理或相關(guān)影像學(xué)檢查確診為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；均知情同意加入本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；存在凝血功能障礙；存在惡性腫瘤及免疫系統(tǒng)疾病者。

2.結(jié)果

2.1 誤診情況

本組32例研究對象中共有5例患者發(fā)生誤診，誤診發(fā)生率為15.63%，其中2例患者因未詳細(xì)詢問病史詢問及認(rèn)真查體誤診，2例患者因缺乏X線閱片經(jīng)驗(yàn)而引發(fā)誤診，還有1例患者因醫(yī)師過度依賴MRI檢查結(jié)果而誤診。

2.2 誤診原因分析

未詳細(xì)詢問病史詢問與認(rèn)真查體：髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于老年群體，其大部分發(fā)病人群年齡超過50歲；且此類疾病患者多從事或既往從事重體力勞動(dòng)職業(yè)，常伴有同側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，患者往往體型肥胖。股骨頭缺血性壞死高發(fā)年齡段為30～60歲，既往有嗜酒史、且存在長期大劑量使用激素的情況；股骨頭因壞死發(fā)生塌陷導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差、患肢縮短，故患者多存在跛行或拄拐行走情況；此外，其髖關(guān)節(jié)局部軟組織發(fā)生攣縮，嚴(yán)重可發(fā)生纖維性強(qiáng)直，同側(cè)股四頭肌也發(fā)生萎縮，股骨頭壞死患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限。另外，股骨頭壞死患者一大體征為腹股溝處存在明顯壓痛，而髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者按壓腹股溝部位基本無明顯痛感。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者骶髂關(guān)節(jié)部位存在壓痛，并伴有腰背部僵硬、晨起癥狀加重等特點(diǎn)，活動(dòng)后癥狀可減輕；而股骨頭壞死與其相反，患者癥狀在活動(dòng)后加重、休息后減輕。

缺乏X線閱片經(jīng)驗(yàn)：骨盆X線片目前仍屬于髖關(guān)節(jié)病變臨床診斷最常用的檢查方式。髖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)間隙（主要由髖臼及股骨頭內(nèi)外側(cè)緣骨贅形成）在2mm以內(nèi)是臨床髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者X線片最常見表現(xiàn)，其負(fù)重區(qū)關(guān)節(jié)軟骨下松質(zhì)骨發(fā)生硬化，會(huì)呈現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)囊性病變；且囊性病變之間可觀察到壓力及張力性骨小梁走行股骨頭輪廓有輕度變形情況，但軟骨下骨不存在塌陷情況。股骨頭缺血性壞死患者股骨頭存在嚴(yán)重塌陷變形，其X線片檢查結(jié)果通常顯示股骨頭部位有大面積高密度影。由于缺血性骨壞死吸收后造成的骨缺損與長期高應(yīng)力下引發(fā)是股骨頭囊性病變較為相似，再加上部分醫(yī)師缺乏X線閱片經(jīng)驗(yàn)或閱片不仔細(xì)，從而容易導(dǎo)致誤診情況。

過度依賴MRI檢查結(jié)：MRI檢查能夠有效彌補(bǔ)既往常規(guī)實(shí)施的X線片與CT掃描等檢查方式的不足，其在臨床髖部疾病診斷中應(yīng)用有助于提高早期診斷準(zhǔn)確率。但由于髖部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，此處發(fā)生的多種疾病MRI影像十分相似，單純依靠MRI影像特點(diǎn)對髖部疾病進(jìn)行鑒別診斷存在一定難度，因此醫(yī)師在實(shí)際診斷過程中應(yīng)對患者病史及體征進(jìn)行全面了解，并結(jié)合CT掃描、核素骨掃描等其它影像檢查才可做出明確診斷。本組1例患者醫(yī)師單憑MRI一項(xiàng)檢查就對患者做出股骨頭壞死的錯(cuò)誤診斷，可側(cè)面反應(yīng)出臨床醫(yī)生對MRI檢查存在過度依賴現(xiàn)象。未進(jìn)行全面細(xì)致體格檢查，僅依賴單一影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行診斷；再加上各種髖關(guān)節(jié)疾病的影像學(xué)特點(diǎn)認(rèn)知不足，容易增加髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎誤診的風(fēng)險(xiǎn)。

3.討論

髖部疾病若未及時(shí)明確診斷或存在誤診情況可能會(huì)引發(fā)一系列不良后果（例如臨床針對股骨頭缺血性壞死患者多采用長期制動(dòng)或保髖手術(shù)治療，而髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎等疾病誤行手術(shù)后，不僅病情無法得到有效緩解，還有可能加劇患者痛苦，加速其關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間提前）[4]。誤診及誤治均會(huì)增加不必要的治療、浪費(fèi)衛(wèi)生資源，還容易增加髖關(guān)節(jié)疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此提高髖關(guān)節(jié)疾病早期診斷準(zhǔn)確率，有助于臨床醫(yī)師結(jié)合不同疾病的病理變化特點(diǎn)制定針對性治療措施，從而獲取良好療效。

髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與股骨頭缺血性壞死的區(qū)別：①病因不同：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎主要發(fā)病原因?yàn)殛P(guān)節(jié)發(fā)生退變，軟骨遭到破壞后引發(fā)的慢性炎癥，其關(guān)節(jié)周圍及軟骨下可有新骨形成；而股骨頭缺血性壞死則具有多種發(fā)病原因（包括髖關(guān)節(jié)外傷、風(fēng)濕病、血液系統(tǒng)病、應(yīng)用激素、過量飲酒、燒傷及潛水病等），導(dǎo)致股骨頭及其附近血管受阻，從而減少骨細(xì)胞血供，導(dǎo)致骨組織發(fā)生壞死，無新骨形成[5]。②臨床表現(xiàn)差異：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者病史較長、年齡偏大，對股骨頭變形情況實(shí)施動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)其進(jìn)展緩慢；股骨頭缺血性壞死前期無癥狀或癥狀較輕，但患者有明顯癥狀后病情進(jìn)展速度較快且癥狀嚴(yán)重。③影像學(xué)表現(xiàn)差異：髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄、髖關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)邊緣有骨贅形成、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、關(guān)節(jié)半脫位、髖臼頂部骨質(zhì)硬化水腫、軟骨下骨囊腫形成等，后期股骨頭明顯變形；股骨頭缺血性壞死患者X線片典型表現(xiàn)為新月征，MRI典型表現(xiàn)為雙線征[6]。

本文總結(jié)誤診發(fā)生原因，主要包括未詳細(xì)詢問病史詢問及認(rèn)真查體、缺乏X線閱片經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)師過度依賴MRI檢查，因此，針對上述引發(fā)誤診的原因積極采取相應(yīng)的預(yù)防性措施：（1）仔細(xì)詢問病史：詢問患者有無嗜酒史、髖關(guān)節(jié)外傷史，或合并濕疹等需長期使用糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)疾病，是否長期從事體力勞動(dòng)；注意觀察患者是否肥胖超重，從而有助于疾病鑒別診斷。（2）認(rèn)真查體：查體時(shí)對患者骶髂關(guān)節(jié)部位及腹股溝部位進(jìn)行多次按壓確認(rèn)其疼痛程度，并檢查患者是否存在患肢股四頭肌萎縮、雙下肢不等長、關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限等情況。（3）仔細(xì)閱讀X線片：X線片圖片應(yīng)保持清晰，醫(yī)師對股骨頭是否塌陷變形、股骨頭病變是否大于髖臼改變進(jìn)行仔細(xì)觀察；并對髖臼的CE、Sharp、AC角進(jìn)行測量，計(jì)算髖臼覆蓋率，查看髖臼有無發(fā)育不良（髖關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎大部分髖臼存在輕微的形態(tài)學(xué)異常，而股骨頭缺血性壞死患者很少發(fā)現(xiàn)存在髖臼發(fā)育異常表現(xiàn)）[7]；另外，醫(yī)師無法做出明確診斷時(shí)可及時(shí)與影像科高級醫(yī)師請教，從而促使髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者早期診斷準(zhǔn)確率提高。

[1]林小斌.老年輕中度髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行走時(shí)冠狀面運(yùn)動(dòng)學(xué)變化對穩(wěn)定性和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的影響[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2019,34(6):693-698.

[2]李論,潘辰.兒童化膿性髖關(guān)節(jié)炎誤診四例分析[J].臨床誤診誤治,2019,32(9):11-13.

[3]易林洪,鄭欣,郭開今,等.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者腰椎骨盆矢狀面參數(shù)的初步研究[J].中國矯形外科雜志,2018,26(3):256-259.

[4]李靜,杜明珊,侯文靜,等.基于MRI-3DDESS的自動(dòng)軟骨分割技術(shù)在髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨定量評估中的價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2020,39(8):1597-1602.

[5]趙梁,陳蕾,宋衛(wèi),等.骨折精確復(fù)位與限量負(fù)重管理預(yù)防股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2021,36(2):156-158.

[6]高軍,孫靖,高戈.成人早期股骨頭缺血性壞死的MRI檢查及影像學(xué)表現(xiàn)研究[J].中外醫(yī)療,2020,39(16):20-21,61.

[7]曹安軍,楊建惠,牟朋林,等.原發(fā)性髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎誤診為股骨頭壞死六例分析[J].臨床誤診誤治,2018,31(5):36-38.