何俊，喬蓉，王澤民，龍森

(杭州市第七人民醫(yī)院1.藥劑科；2.VIP病房，杭州 310013)

抑郁癥被列為全球范圍內(nèi)主要的非致命性健康損害疾病之一，總傷殘損失健康生命年的比例為7.5%，中國(guó)抑郁癥患者超過(guò)5400萬(wàn)例，人口比例為4.2%，患病率約為4.4%[1]。抑郁癥的發(fā)病多在20～60歲職業(yè)人群中，導(dǎo)致誤工或工作效率低下，造成嚴(yán)重社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

盡管精神衛(wèi)生領(lǐng)域取得突破性的進(jìn)展，但是相比于其他疾病，抑郁癥的總體診斷率和治愈率仍處于較低水平[2]。抑郁癥是包含情緒、軀體和認(rèn)知癥狀的多維障礙，治療目標(biāo)是癥狀、功能痊愈和生命質(zhì)量提高，藥物治療是最常用和首選的有效治療方法。要實(shí)現(xiàn)功能的全面恢復(fù)，多靶點(diǎn)作用機(jī)制的藥物被寄予希望。新型抗抑郁藥物氫溴酸伏硫西汀(vortioxetine hydrobromide，VH)由靈北(Lundbeck)和武田(Takeda)聯(lián)合研發(fā)，于2013年美國(guó)食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)上市，是一個(gè)多模式作用機(jī)制的抗抑郁劑，可以全面改善患者的抑郁癥狀，包括情緒，軀體及認(rèn)知。對(duì)于重度抑郁障礙(major depressive disorder，MDD)、抑郁合并重度焦慮障礙、廣泛性焦慮障礙(generalized anxiety disorder，GAD)、使用選擇性5-羥色胺(5-HT)再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI )或5-HT-去甲腎上腺素再攝取抑制劑(serotonin norepinephrine reuptake inhibitors，SNRI)藥物治療失敗的患者有顯著療效，還可以降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者日常社會(huì)功能與認(rèn)知功能。與傳統(tǒng)抗抑郁藥比較，不良事件發(fā)生率小。2018年4月氫溴酸伏硫西汀(商品名：心達(dá)悅)在中國(guó)正式上市，筆者對(duì)現(xiàn)有的資料進(jìn)行綜述，為VH的深入研究和使用提供參考。

1 藥理機(jī)制

VH具有多重模式作用機(jī)制，其藥理作用主要是作用于多種5-HT受體發(fā)揮作用。與5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體(serotonin transporter，SERT)具有高親和力[3]，通過(guò)抑制SERT發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用；與去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)轉(zhuǎn)運(yùn)體和多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體親和力較低。拮抗5-HT3受體增強(qiáng)SSRIs和SNRIs作用，增加NE和乙酰膽堿的水平，改善情感和認(rèn)知。拮抗5-HT7受體增強(qiáng)SSRIs和SNRIs作用，發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用。部分激動(dòng)5-HT1B受體增強(qiáng)SSRIs作用。激動(dòng)5-HT1A受體增加細(xì)胞體-樹(shù)突的5-HT1A自身受體脫敏，增加5-HT的釋放發(fā)揮抗焦慮和抗抑郁作用[4-10]。

2 藥動(dòng)學(xué)

VH藥動(dòng)學(xué)呈線性且不具備時(shí)間依賴性?？诜樟己?，且不受食物影響，絕對(duì)生物用度為75%。在劑量2.5～75 mg，藥物濃度-時(shí)間曲線下面積(AUC)與達(dá)峰濃度(Cmax)和劑量呈正比，分別給藥5，10和20 mg·d-1后，達(dá)峰濃度分別為9，18和33 ng·mL-1。在7～11 h內(nèi)血漿濃度達(dá)到峰值，通常2周內(nèi)達(dá)到穩(wěn)態(tài)血漿濃度。血漿蛋白結(jié)合率高，為98%～99%，不受血漿濃度影響，平均分布容積(Vss)為2600 L，廣泛分布于血管外。

VH主要通過(guò)細(xì)胞色素P450(CYP)酶CYP2D6催化代謝，少量通過(guò)CYP3A4/5、CYP2C19、CYP2C9 和 CYP2A6)，主要代謝物是3-甲基-4-(2-哌嗪-1-基-苯磺?；?-苯甲酸，該代謝物無(wú)藥理活性。平均消除半衰期是57～66 h，口服清除率為33 L·h-1。VH代謝物59%經(jīng)尿排泄，26%經(jīng)大便排泄，少量以原型從尿中排泄[11-14]。

3 藥物相互作用

VH是一種弱P糖蛋白(P-gp)底物和抑制劑，在藥物相互作用實(shí)驗(yàn)中，未觀察到其對(duì)CYP同工酶有抑制或誘導(dǎo)作用，故不會(huì)影響其他藥物血濃度。

其他酶抑制或誘導(dǎo)劑可影響VH的血濃度。當(dāng)VH聯(lián)用酶抑制劑，如安非他酮、氟西汀、帕羅西汀或奎尼丁時(shí)，用量應(yīng)當(dāng)減半。當(dāng)聯(lián)用酶誘導(dǎo)劑，如利福平、卡馬西平或苯妥英鈉時(shí)，VH的用量應(yīng)適當(dāng)增加。不可逆性非選擇性單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibitors，MAOIs)停藥14 d后才能使用VH。VH停藥14 d后才能使用不可逆性非選擇性MAOIs。與5-HT類藥物、口服抗凝劑或抗血小板藥聯(lián)用可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增高，因此應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)用[15]。

4 安全性

CITRONE[16]對(duì)多項(xiàng)臨床研究匯總，VH在5～20 mg·d-1具有較好的安全性和耐受性，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐和便秘。不良反應(yīng)通常為輕度和一過(guò)性，出現(xiàn)在開(kāi)始治療的前2周，發(fā)生與藥物劑量有關(guān)，但持續(xù)時(shí)間一般不超過(guò)2周，且反應(yīng)強(qiáng)度較弱，惡心在女性中常見(jiàn)。

VH對(duì)性功能的影響與劑量有關(guān)，男性多于女性。與安慰藥比較，當(dāng)劑量為5～15 mg·d-1時(shí)，性功能障礙(sexual dysfunction，SD)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)劑量增加到20 mg·d-1時(shí)SD發(fā)生率增高。

在使用VH過(guò)程中，可以突然停藥。但在第1周可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、肌肉緊張等短暫不適癥狀。VH對(duì)體質(zhì)量、心率或血壓無(wú)明顯影響，引起失眠和嗜睡的發(fā)生率與安慰藥相當(dāng)，對(duì)QTc間期無(wú)影響。VH在初始治療期間，可能會(huì)增加兒童、青少年及18～24歲青壯年自殺想法和行為的風(fēng)險(xiǎn)。

動(dòng)物致癌研究顯示，給予VH后，無(wú)直腸良性息肉腺瘤的發(fā)生，未出現(xiàn)炎癥與增生。動(dòng)物生殖毒性研究顯示，未見(jiàn)對(duì)雌、雄大鼠生育力和早期胚胎發(fā)育有明顯影響。對(duì)胎仔未見(jiàn)明顯致畸作用，但有一定的發(fā)育毒性，主要表現(xiàn)為胎仔體質(zhì)量降低、骨化延遲。動(dòng)物圍產(chǎn)期毒性實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，VH可導(dǎo)致活胎數(shù)降低、早期幼仔死亡率升高和發(fā)育(尤其是開(kāi)眼時(shí)間)延遲，可導(dǎo)致子代從出生到離乳時(shí)間段體質(zhì)量降低。

目前用藥過(guò)量后數(shù)據(jù)有限。VH劑量在40～75 mg可引起惡心、眩暈、腹瀉、腹部不適、全身瘙癢、嗜睡和潮紅加重[17-19]。

5 臨床應(yīng)用

5.1抑郁障礙(MDD) 一篇綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)VH治療抑郁癥的11項(xiàng)臨床研究[20]。其中設(shè)立藥物對(duì)照組的5項(xiàng)研究顯示，度洛西汀60 mg·d-1或文拉法辛225 mg·d-1為對(duì)照組的急性期或維持期臨床療效均優(yōu)于VH急性期15 mg·d-1和 維持期5 mg·d-1。設(shè)立安慰藥對(duì)照組的5項(xiàng)研究，VH劑量分別為1，5，10，15 和20 mg·d-1，結(jié)果顯示VH治療抑郁癥的效果顯著優(yōu)于安慰藥組。有2項(xiàng)研究結(jié)果顯示僅大劑量 (20 mg·d-1) VH治療MDD獲得肯定效果。一項(xiàng)研究未取得肯定效果，與安慰藥組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)以度洛西汀為對(duì)照組的試驗(yàn)結(jié)果表明，兩組均有較好的抗抑郁效果，療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究還發(fā)現(xiàn)，VH通常在約2周才開(kāi)始起效，4周或更長(zhǎng)時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)定療效。BOULENGER等[21]研究結(jié)果顯示，75.7%患者應(yīng)用VH治療有效，蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale，MADRS)減分率≥50%，68.7%患者維持在緩解期。VH劑量在5～20 mg·d-1呈劑量-反應(yīng)關(guān)系，在較大劑量時(shí)(15，20 mg·d-1)作用效果更明顯。WANG等[22]做一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、8周固定劑量對(duì)照研究，試驗(yàn)組211例接受VH(10 mg·d-1)和對(duì)照組226例接受文拉法辛緩釋劑(150 mg·d-1)，評(píng)估VH在亞洲MDD患者的療效和安全性。結(jié)果顯示VH在廣泛療效、耐受性和成本效益方面益處均優(yōu)于文拉法辛緩釋劑。王朔等[23]隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果顯示，VH可使患者在工作、社交生活、家庭生活/家庭責(zé)任等方面得到顯著改善。王創(chuàng)[24]以VH(10 mg·d-1)和度洛西汀(60 mg·d-1)對(duì)照研究評(píng)價(jià)VH治療MDD的療效及安全性，結(jié)果顯示VH與度洛西汀治療MDD的臨床療效相當(dāng)。

5.2廣泛性焦慮障礙(GAD) BIDZAN等[25]研究顯示，VH (5 mg·d-1) 組比安慰藥組改善患者焦慮癥狀更為顯著，漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)總分明顯減少，且具有較好的耐受性。但ROTHSCHILD等[26]研究顯示VH 5 mg·d-1與安慰藥治療效果與安慰藥相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MAHABLESHWARKAR等[27]以不同劑量VH及安慰藥和(或)度洛西汀作為對(duì)照研究，結(jié)果顯示度洛西汀改善患者焦慮癥狀效果顯著，但各個(gè)劑量的VH和安慰藥均不能明顯改善患者的焦慮癥狀。更大劑量的VH是否能顯著改善患者的焦慮癥狀還有待更進(jìn)一步的臨床研究。

5.3SSRI/SNRI治療不佳的患者 BRIGNONE等[28]進(jìn)行一項(xiàng)為期12周、隨機(jī)、雙盲對(duì)照研究，隨機(jī)接受VH10～20 mg·d-1或阿戈美拉汀25～50 mg·d-1，結(jié)果顯示VH與阿戈美拉汀相比能顯著降低MADRS總分，VH對(duì)于SSRI/SNRI藥物治療不佳的患者療效顯著。

5.4MDD合并重度焦慮患者 BOULENGER等[29]分別給予患者VH 15，20 mg·d-1、安慰藥及度洛西汀60 mg·d-1治療，8周后以MADRS和HAM-A的減分率評(píng)定患者的療效，結(jié)果顯示VH15，20 mg·d-1組與安慰藥組比較，在改善MDD和焦慮癥狀效果上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體療效不如度洛西汀組。BALDWIN等[30]通過(guò)納入10項(xiàng)隨機(jī)、安慰藥對(duì)照文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示VH降低MADRS評(píng)分優(yōu)于安慰藥，可有效治療抑郁合并重度焦慮癥狀(HAMA≥20)的患者。

5.5改善認(rèn)知 多項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究的薈萃分析，結(jié)果顯示VH較安慰藥顯著改善數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)(digit symbol substitution test，DSST)，而度洛西汀較安慰藥未顯著改善，VH可以顯著改善抑郁癥認(rèn)知癥狀。對(duì)抑郁癥患者認(rèn)知癥狀改善的直接和間接效應(yīng)量結(jié)果顯示，VH5～20 mg·d-1直接效應(yīng)量比例高，而度洛西汀較低，說(shuō)明VH主要是通過(guò)直接作用改善DSST，獨(dú)立于MARDS評(píng)分的改善[31-33]。

5.6改善日常功能和社會(huì)功能 一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰藥對(duì)照、活性藥物(度洛西汀60 mg·d-1)參照的平行組研究，以基于任務(wù)的生活能力測(cè)驗(yàn)(ucsd performance-based skills assess，UPSA)評(píng)估VH10～20 mg·d-1治療自述有認(rèn)知癥狀的抑郁癥患者的日常功能表現(xiàn)，包括家務(wù)、溝通交流、財(cái)務(wù)、交通、計(jì)劃/娛樂(lè)活動(dòng)。研究結(jié)果顯示，第8周，VH10～20 mg·d-1組UPSA復(fù)合分?jǐn)?shù)較基線提高8.01分，顯著高于安慰藥組，而度洛西汀組與安慰藥組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明VH可以顯著改善抑郁癥患者日常功能。

一項(xiàng)納入9項(xiàng)為期6/8周的隨機(jī)，雙盲，安慰藥對(duì)照研究的薈萃分析，通過(guò)席漢殘疾量表(Sheehan Disability Scale，SDS)評(píng)估VH 5～20 mg·d-1治療對(duì)社會(huì)功能的影響。VH 10 mg·d-1就可以顯著改善患者工作/學(xué)校生活、家庭生活/家庭責(zé)任及社會(huì)生活評(píng)分[34-38]。

6 總結(jié)與展望

VH于2018年4月在中國(guó)上市，批準(zhǔn)的適應(yīng)證為成人抑郁癥。由于有5年的新藥專利保護(hù)期，最早也要到2023年才能實(shí)現(xiàn)國(guó)產(chǎn)，但現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道VH5條合成路線難以實(shí)現(xiàn)工業(yè)化的大規(guī)模生產(chǎn)，考慮到原料成本和制劑工藝等，現(xiàn)有的合成路線仍需要進(jìn)一步改進(jìn)。

VH具有多重模式藥理作用機(jī)制，在抗抑郁治療中被寄予厚望，大規(guī)模臨床項(xiàng)目已被證實(shí)具有顯著的抗抑郁療效，在5～20 mg·d-1劑量范圍內(nèi)呈現(xiàn)劑量-反應(yīng)關(guān)系，對(duì)于重度抑郁患者療效顯著。雖然臨床研究顯示VH還可以改善抑郁合并重度焦慮患者的臨床癥狀，對(duì)于SSRI或SNRI藥物治療失敗的患者也有療效，還可用于患者的長(zhǎng)期維持治療低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者的認(rèn)知功能和日常功能，但現(xiàn)有的臨床研究資料還較少，VH的臨床應(yīng)用還有待更多臨床研究來(lái)證實(shí)。