孟鑫如，霍記平，史衛(wèi)忠，趙志剛

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥學部，北京 100050；2.北京新世紀婦兒醫(yī)院藥劑科，北京 100102)

2017年世界衛(wèi)生組織公布第6版《WHO兒童基本藥物示范目錄》(WHO Essential Medicine List for Children，EMLc)，共涉及藥品366種，補充了用于艾滋病、丙型肝炎、結(jié)核病和白血病的藥物，并對用于常見感染的抗菌藥物和應保留給最嚴重情況的抗菌藥物提出新建議[1]。繼2012年我國《國家基本藥物目錄》(National Essential Medicine List，NEML)發(fā)布，新版NEML于2018年公布，西藥部分共收錄471種化學藥品，同年9月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》，提出從不同方面完善基本藥物政策。本研究通過比較兩目錄的異同[2-3]，為我國兒童用藥研發(fā)和政策制定提供思路，為我國NEML中兒童用藥的調(diào)整提供參考。

1 EMLc與NEML的遴選原則與發(fā)展歷程

兩者比較見表1。從更新周期上看，EMLc每2年調(diào)整1次，我國NEML近2次調(diào)整分別在2012年和2018年，間隔6年；從遴選原則上看，EMLc公開化、透明化，每次調(diào)整都會有報告，能夠做到有據(jù)可查；從遴選方法上看，EMLc由專家經(jīng)驗法向循證醫(yī)學法轉(zhuǎn)變，循證標準準確化，采用質(zhì)量分級和Grade表格等手段[4]； 2018版NEML由基本藥物專家?guī)熘袑＜以u審確定；從專家組成上看，EMLc專家委員會成員由WHO總干事從WHO專家顧問團中挑選，主要來自臨床藥理、臨床醫(yī)學、國際公共衛(wèi)生學、指南開發(fā)方法學、文獻系統(tǒng)檢索方法學、風險評估學和成本效益評估學等，覆蓋醫(yī)藥各領(lǐng)域[5]，我國NEML專家?guī)煊舍t(yī)學、藥學、藥物經(jīng)濟學、藥品監(jiān)管、藥品生產(chǎn)供應管理、醫(yī)療保險管理、衛(wèi)生管理和價格管理等方面專家組成。

表1 EMLc和NEML遴選原擇、發(fā)展歷程等比較

2 EMLc與NEML化學藥品和生物藥品比較

2.1重合藥品在EMLc中分布 2018年NEML中化學藥品和生物制品主要依據(jù)臨床藥理學分類，共417個品種，將其中8種婦產(chǎn)科用藥刪除，其他409個品種進行比較分析。特別說明：第39號“耐多藥肺結(jié)核用藥”按1種藥品統(tǒng)計，根據(jù)《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案》中收載的耐多藥肺結(jié)核治療藥品品種與EMLc藥品進行比較；第 54 號“艾滋病用藥”按照第4版國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊中收載的藥品與EMLc藥品進行比較；第 380號“國家免疫規(guī)劃用疫苗”按照國家免疫規(guī)劃疫苗兒童免疫程序說明(2016年版)中收載的疫苗與EMLc比對。

2017版EMLc中除重后藥品數(shù)量為315種，兩目錄共重合藥品169種，重合藥品占EMLc 53.65%，重合藥品在EMLc中的分類見圖1。由圖1可知，“消毒劑和防腐劑””腹膜透析溶液”藥品無重合，“解毒藥和其他中毒癥用藥”重合40%，“血液制品和血漿代用品”重合20%，“皮膚用藥”重合46.67%，“診斷用藥”重合33.33%，“免疫制劑”重合26.92%，“新生兒護理的特殊藥物”重合40%，剩余章節(jié)藥品重合均≥50%，其中“抗偏頭痛藥”“心血管系統(tǒng)藥物”“利尿劑” “治療精神和行為障礙的藥物”“作用于呼吸道的藥物”“關(guān)節(jié)疾病的藥物”重合100%。吸入性麻醉藥品在我國基本藥物目錄中無收錄。

圖1 NEML與EMLc重合藥品在EMLc中分布

2.2重合藥品中EMLc獨有的劑型數(shù)量 EMLc與NEML重合的169種藥品中，兩目錄劑型完全重合有92個藥品，剩余兩目錄有相同劑型且同時有不重合劑型的藥品共72種，劑型完全不同藥品5種：維生素 C、維生素 B1、水楊酸、氯霉素、勞拉西泮；兩目錄重合藥品中劑型不同的藥品EMLc涉及60種藥品(75個劑型)，基本藥物目錄涉及44種藥品(53個劑型)。見圖2。

圖2 EMLc與NEML重復藥品中EMLc獨有的劑型數(shù)量

重合藥品中EMLc獨有的劑型及涉及的藥品如下。①注射劑，包括阿莫西林、阿昔洛韋、昂丹司瓊、布洛芬、多西環(huán)素、環(huán)孢素、克拉霉素、勞拉西泮、利巴韋林、硫唑嘌呤、氯霉素、沙丁胺醇、乙酰半胱氨酸、紫杉醇、磺胺甲唑/甲氧芐啶、阿莫西林/克拉維酸、利奈唑胺；②滴眼液：阿奇霉素、阿托品、慶大霉素；③栓劑：對乙酰氨基酚、阿司匹林；④口服溶液：阿昔洛韋、昂丹司瓊、奧司他韋、苯巴比妥、吡嗪酰胺、地塞米松、地西泮、多西環(huán)素、恩替卡韋、呋喃妥因、呋塞米、氟康唑、氟哌啶醇、環(huán)丙沙星、甲硝唑、甲氧氯普胺、卡馬西平、克林霉素、雷尼替丁、利福平、螺內(nèi)酯、氯丙嗪、氯喹、氯雷他定、氯霉素、嗎啡、咪達唑侖、乙胺丁醇、異煙肼、苯妥英鈉、阿莫西林克拉維酸、利奈唑胺；⑤鼻腔噴霧：布地奈德；⑥膠囊：多西環(huán)素、氯霉素、嗎啡、依托泊苷、咪達唑侖、洛匹那韋利托那韋、青蒿琥酯(直腸給藥膠囊劑型)；⑦凝膠：地西泮；⑧外用滴劑：0.3%環(huán)丙沙星；⑨溶液：氯化鉀、水楊酸、碳酸氫鈉、地西泮；⑩片劑：美司鈉、新斯的明、亞葉酸鈣、咪達唑侖、維生素 C 、維生素 B1、維生素 K1。

EMLc獨有的劑型口服溶液32種，注射劑17種，片劑7種，膠囊7種、溶液劑4種、滴眼液3種、栓劑3種、噴霧劑、凝膠、外用滴劑各1種。

2.3重合藥品中NEML獨有的劑型數(shù)量 結(jié)果見圖3，共9類，涉及53種藥品(有重復)。①膠囊：阿苯達唑、吡嗪酰胺、布洛芬、恩替卡韋、二甲雙胍、紅霉素、環(huán)丙沙星、甲硝唑、雷尼替丁、氯雷他定、乙胺丁醇、左氧氟沙星、齊多夫定；②片劑、腸溶(片劑)：阿奇霉素、阿托品、恩替卡韋、氟康唑、紅霉素、甲潑尼龍、克林霉素、勞拉西泮、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、去氨加壓素、碳酸氫鈉、伊曲康唑；③眼膏劑：阿托品、紅霉素；④滴眼液：阿昔洛韋、利福平、氯霉素、左氧氟沙星；⑤注射劑：奧美拉唑、紅霉素、環(huán)丙沙星、磺胺嘧啶、氯化鉀、氯喹、莫西沙星、 伊曲康唑、異煙肼、左氧氟沙星、維生素 C、維生素 B1、維生素 B6、丙戊酸、對氨基水楊酸；⑥吸入粉霧劑：布地奈德；⑦混懸液：布地奈德；⑧口服溶液劑：環(huán)孢素、磷霉素、阿巴卡韋；⑨軟膏劑：水楊酸。注射劑、片劑、膠囊劑分別有15，13，13種藥品，占據(jù)前兩位，適宜兒童服用的口服溶液劑僅3種，數(shù)量相對較少，NEML的劑型分布更偏向于成人用藥。

2.4重合藥品中劑型相同藥品規(guī)格比較 EMLc與NEML化學和生物制品重合的藥品中相同劑型同時規(guī)格不同藥品共54種(排除有劑型但無規(guī)格的藥品，排除僅在一個目錄中劑型規(guī)格不同的藥品；本研究將口服溶液劑與顆粒劑按劑型一致統(tǒng)計、片劑包括刻痕片等，注射液濃度相同即算為一致)。

圖3 EMLc與NEML重合藥品中NEML獨有的劑型數(shù)量

NEML中葡萄糖氯化鈉劑型規(guī)格為注射液：100，250，500 mL；而EMLc中為5%葡萄糖0.9%氯化鈉注射液，5%葡萄糖0.45%氯化鈉注射液，同時標注溶液濃度，更顯專業(yè)；普萘洛爾片在兩目錄中有不同規(guī)格，NEML中10 mg，EMLc為20，40 mg，2016年《口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤中國專家共識》中提出普萘洛爾用于治療1歲內(nèi)嬰幼兒血管瘤，用藥劑量1.0～1.5 mg·kg-1·d-1，最大劑量不超過2.0 mg·kg-1·d-1，國內(nèi)尚無普萘洛爾口服液，只有片劑，服藥時需將藥片碾碎，放在湯匙中，用糖水或奶水(奶粉)10 mL溶解成1.0 mg·mL-1，用帶刻度注射器抽取相應劑量，一次性灌入口內(nèi)，相對于EMLc收錄的20，40 mg，我國10 mg更適合嬰幼兒用藥。螺內(nèi)酯片、甲氧氯普胺(胃復安)片、地西泮片等在NEML中收錄的規(guī)格小于EMLc，兒童使用更方便；我國抗艾滋病用藥的藥品規(guī)格含量大，為成人用藥規(guī)格，而EMLc收錄的相應藥品規(guī)格小，為兒童專用規(guī)格。

3 討論

2018年9月13日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》提到，以滿足疾病防治基本用藥需求為導向，根據(jù)我國疾病譜和用藥特點，充分考慮現(xiàn)階段基本國情和保障能力，堅持科學、公開、公平、公正的原則，以診療規(guī)范、臨床診療指南和專家共識為依據(jù)，中西藥并重，遴選適當數(shù)量的基本藥物品種，滿足常見病、慢性病、應急搶救等主要臨床需求，兼顧兒童等特殊人群和公共衛(wèi)生防治用藥需求。規(guī)范劑型規(guī)格，能口服不肌注，能肌注不輸液[6]?？梢妰和盟?，以及口服劑型的廣泛使用，仍然是國家基本藥物制度需要長期兼顧關(guān)注的，而我國基本藥物目錄中兒童常用口服溶液劑相對于EMLc仍然少。

2015年2月13日各部委聯(lián)合發(fā)布《國家基本藥物目錄管理辦法》[7]，第九條明確說明在保持數(shù)量相對穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實行動態(tài)管理，原則上3年調(diào)整1次，并說明調(diào)整的品種和數(shù)量應根據(jù)哪些因素確定，需要調(diào)出的藥品品種有哪些；2018年9月13日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于完善國家基本藥物制度的意見》中提到對基本藥物目錄定期評估、動態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過3年。我國從2012年的基本藥物目錄到2018年新版基本藥物目錄歷經(jīng)6年，建議基本藥物目錄委員會能嚴格按照規(guī)定周期對我國基本藥物目錄進行調(diào)整，以達到目錄中的藥品能適應我國日益變化的醫(yī)療形勢，真正做到指導臨床用藥，方便群眾用藥。

本研究的不足：兩目錄藥品的重合是以我國基本藥物收載的藥品為基礎(chǔ)，對照其在EMLc收錄藥品中是否有收載進行比較，同一種藥品出現(xiàn)在EMLc的不同章節(jié)，則被統(tǒng)計為這幾章均含有基本藥物中的該藥品。但實際上，NEML中藥品出現(xiàn)的章節(jié)與EMLc會有不同，即適應證不同，如普萘洛爾在NEML中僅出現(xiàn)在心血管用藥中抗心律失常部分，但EMLc中普萘洛爾卻出現(xiàn)在抗偏頭痛預防用藥一章中，藥品雖然重合，但用法不同，這其中涉及到超說明書用藥問題。