潘望影，林 琳

（1.上海市第五康復(fù)醫(yī)院針灸科，上海 201699；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，上海 201203）

腧穴是人體臟腑經(jīng)絡(luò)氣血輸注出入的特殊部位。通過針刺、艾灸、推拿等方法刺激相應(yīng)的腧穴可治療相關(guān)疾病。因此，臨床療效與腧穴定位準確與否密切相關(guān)，《太平圣惠方》有云：“點穴以差訛，治病全然紕謬”。目前阻礙腧穴定位發(fā)展的因素主要有：①“寸”的概念比較模糊，精確性差，此一寸不等于彼一寸，只能局部應(yīng)用，不能相互移易［1］；②腧穴不同定位方法及個體間存在較大差異［2-3］。武曉冬［4］提出人體測量學(xué)的方法雖不復(fù)雜，但要正確掌握卻不容易，尤其是活體測量。古今經(jīng)穴定位分歧很早就已出現(xiàn)，其基本因素包括骨度的理解、骨度的改變、文獻傳抄失誤、文本的理解及概念的演變［5］，因此若能利用現(xiàn)代測量學(xué)的技術(shù)對腧穴定位及相關(guān)操作方法加以修正及規(guī)范，使之更適用于針灸的臨床實際，是推動人體測量學(xué)發(fā)展的一項十分重要且有價值的工作。將CT影像學(xué)技術(shù)應(yīng)用于針灸學(xué)中，是當前的研究熱點［5-7］。CT 技術(shù)主要被用于腧穴精準定位、針刺深度與角度研究、針刺安全性及療效性評價。本研究在中國知網(wǎng)（CNKI）、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫中，以“腧穴”“定位”“CT”“影像”等為關(guān)鍵詞或主題詞進行檢索，檢索文獻庫截止時間為2020 年12 月，筆者對CT 技術(shù)用于針刺的文獻進行歸納總結(jié)，為今后臨床腧穴定位、針刺方法的選擇及提高針刺臨床療效和安全性提供依據(jù)。

1 通過CT 精確定位腧穴

金洵等［8］對100例俯臥位盆腔CT 圖像進行回顧性分析，研究CT 三維重建下深刺八髎穴進針角度和效應(yīng)深度，發(fā)現(xiàn)進針參數(shù)的研究應(yīng)雙重考量臨床及安全性，而CT 三維重建能準確、合理、科學(xué)地進行穴位解剖測量。八髎穴雖定位明確，但其揣穴方法無臨床數(shù)據(jù)支持，多為經(jīng)驗總結(jié)。金洵等［9］以同法在CT三維重建的基礎(chǔ)上探析八髎穴骨度折量定位，明確以表面標志為基礎(chǔ)，用比例關(guān)系和骨度分寸來定位八髎穴具有臨床參考價值。

2 通過CT 觀測腧穴的進針深度與角度

方繼良等［10-12］在CT 定位下研究風(fēng)池穴安全進針角度，結(jié)果提示針刺鼻尖方向只可能損傷椎動脈，不會損傷延髓；針刺朝向?qū)?cè)目內(nèi)眥可能傷及椎動脈，極少數(shù)可能傷及延髓，此結(jié)果與相關(guān)經(jīng)典記載和之前報道不同；刺向?qū)?cè)眼球危險性最大，可傷及延髓；且針刺安全深度男性（55.71±7.18）mm，女性（43.83±5.81）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。楊松堤等［13］應(yīng)用CT測量風(fēng)府穴針刺深度，得出不同體形人風(fēng)府穴的針刺安全深度數(shù)據(jù)可參考安全深度≤危險深度×75%計算，瘦人組為（27.73±3.45）mm，適中人組（30.78±2.90）mm，胖人組（33.39±4.27）mm，這為針刺臨床提供安全進針的參考數(shù)據(jù)。東貴榮等［14］應(yīng)用CT 測量膀胱經(jīng)第二側(cè)線七穴進針深度的研究，發(fā)現(xiàn)不同體型人的七穴直刺深度差異顯著，針刺意外穴位的危險深度有一個離散度，其安全針刺深度可按公式：安全深度≤危險深度×75%計算，為針刺臨床操作提供了可靠的參考數(shù)據(jù)。王豐玲等［15］應(yīng)用CT 進行測量，發(fā)現(xiàn)不同體型的人針刺肺俞穴的安全深度不同，肥人組為34 mm、適中人組為25 mm、瘦人組為23 mm。劉麗等［16］以同樣的方法發(fā)現(xiàn)不同體型人的風(fēng)池穴安全針刺深度存在差異：肥人組（39.03±4.16）mm、適中人組（36.75±2.98）mm、瘦人組（33.39±3.43）mm，為臨床醫(yī)師提供了安全的進針范圍。任艷君［17］在CT 定位下針刺華佗夾脊穴、背腧穴治療腰椎間盤突出癥937例，針刺華佗夾脊穴時根據(jù)CT 圖像測出棘突中心到側(cè)隱窩的距離為進針點到棘突的距離，同時測出體表到側(cè)隱窩的深度為進針深度；針刺背腧穴時根據(jù)CT 或MRI 圖像測出棘突中心到椎間外孔的距離為進針點到棘突的距離，同時測出體表到椎間外孔的深度為進針深度，證明此法安全可靠，不會盲目進針，可避免過度深刺影響腹腔臟器。王玉明等［18］采用CT對華佗夾脊穴（腰段）的進針深度、角度、相關(guān)組織層面及植入的羊腸線進行掃描觀察，研究發(fā)現(xiàn)當針與人體矢狀面呈20°～30°角進針并出現(xiàn)明顯“落空感”時，通過CT 可見針尖到達華佗夾脊穴（腰段）深部的硬膜外后間隙，此為最佳進針深度，且在此間隙植入羊腸線或藥物治療腰椎間盤突出癥效果良好。黃仕榮等［19］通過CT 掃描對腰突穴的進針深度、角度與相關(guān)組織層面進行觀察，發(fā)現(xiàn)當垂直進針至得氣時，測得進針深度為73 mm，針尖所在位置相當于椎間空外口，此即為最佳進針深度與角度。石剛等［20］用同樣方式研究發(fā)現(xiàn)直刺背俞穴至得氣的安全性亦可靠。

3 CT在針刺應(yīng)用中的創(chuàng)新性研究

李娟紅等［21］通過CT 定位探析華佗夾脊穴穴位注射后遷移軌跡，發(fā)現(xiàn)華佗夾脊穴（腰段）直刺穴位注射后藥物擴散范圍極其寬廣，可擴散至人體許多重要組織臟器，但有一定治療風(fēng)險，其擴散移動軌跡可能是夾脊穴針感傳導(dǎo)的經(jīng)絡(luò)物質(zhì)基礎(chǔ)。Zhang 等［22］利用CT 的三維圖形研究中極穴及足三里穴，發(fā)現(xiàn)2組穴位處均有微血管聚集，而非穴位處則無此組織結(jié)構(gòu)，揭示了穴位的這種特殊結(jié)構(gòu)。梁惠嬌等［23］基于薄層CT 圖像三維數(shù)字化重建人體手太陰肺經(jīng)，所觀察的8 個手太陰肺經(jīng)穴位針尖到達處結(jié)締組織結(jié)構(gòu)，5 個與骨膜相關(guān)，3 個與血管、神經(jīng)鞘相關(guān)，實現(xiàn)了手太陰肺經(jīng)諸穴位及經(jīng)絡(luò)在正?；铙w上的三維空間重建及可視化；未發(fā)現(xiàn)手太陰肺經(jīng)及所屬穴位有特異性實體組織結(jié)構(gòu)，研究者認為中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)解剖學(xué)基礎(chǔ)可能是筋膜結(jié)締組織。

4 在CT 引導(dǎo)下提高針刺治療的療效

蒙醫(yī)針刺拔罐法對腰椎間盤突出癥有很好的療效，但因穴位的選擇和針刺深度不統(tǒng)一，常導(dǎo)致療效差異較大，且腰部存在馬尾神經(jīng)等重要組織，針刺過深有損傷神經(jīng)組織的風(fēng)險，因此阿日嘎太等［24］將CT技術(shù)與蒙醫(yī)針刺拔罐療法有效結(jié)合，療效更佳，且可保證安全性。謝偉等［6］應(yīng)用CT 進行測量研究，并根據(jù)不同體型適度調(diào)整針刺深度，規(guī)避針刺風(fēng)險，以達到治療效果。張惠林等［25］利用CT 技術(shù)對翳風(fēng)穴的進針深度及角度進行定位探析，使穿刺針針尖達莖乳孔處治療面神經(jīng)麻痹，此定位法療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)療法。施棟等［26］以穴位注射法治療周圍性面癱，用CT 定位莖突尖部與下頜骨后緣水平連線中點后，針尖先觸及乳突的骨面，然后調(diào)整針尖方向，滑入莖乳孔內(nèi)，以患者有酸麻脹感擴散至面部為度，如此通過CT 引導(dǎo)，并將藥物注射到病灶，從而提高臨床療效。針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)已作為治療中重度變應(yīng)性鼻炎的中醫(yī)適宜技術(shù)而逐漸推廣，而進針角度及深度是能否成功刺及靶點的關(guān)鍵。闞志蕓等［27］在CT 引導(dǎo)下針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎100例，針刺評價深度平均（52.1±3.3）mm，針體與患者的冠狀面呈18.5°夾角，此方法明顯提高了進針的精準性、安全性，且療效明顯。

5 展望和總結(jié)

針灸學(xué)及經(jīng)絡(luò)腧穴原理博大精深，CT、MRI 等新型影像技術(shù)的出現(xiàn)，為這方面的研究提供了有效手段。將CTA、MRA 等影像技術(shù)運用于經(jīng)絡(luò)腧穴研究，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)交叉融合可為經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)的治療機制提供可靠依據(jù)。

CT在針灸學(xué)中主要用于測量針刺穴位的安全深度、穴位的精確定位、探索穴位、經(jīng)絡(luò)的特殊組織結(jié)構(gòu)，以及指導(dǎo)臨床治療。通過現(xiàn)代技術(shù)介入探索經(jīng)穴，同時檢驗古人的骨度分寸法是否依然適用于現(xiàn)代人。①從CT 精確定位腧穴來看，其主要用于八髎穴、風(fēng)市穴等個體差異大、取穴不便、且取穴方法存在爭議的腧穴，通過影像學(xué)測量骨性標志距離或骨長，以此明確定位并能觀察骨度分寸是否能繼續(xù)沿用。②從CT 觀測腧穴的進針深度與角度來看，其主要用于風(fēng)池穴、風(fēng)府穴等針刺操作相對要求精準，或穴位附近有較豐富的神經(jīng)及血管分布的腧穴，通過CT 技術(shù)觀測腧穴與其四周相近組織間的距離，為針刺角度和距離提供有效參考數(shù)據(jù)。腧穴的進針深度因個體差異而不同，主要與被針刺者身型關(guān)系最密切，肥人針刺較深、瘦人針刺較淺。針刺角度與腧穴局部組織結(jié)構(gòu)密不可分，因穴而異。③從CT 探尋經(jīng)絡(luò)腧穴的物質(zhì)結(jié)構(gòu)看，通過CT 研究發(fā)現(xiàn)腧穴處有微血管聚集，針刺到達結(jié)締組織結(jié)構(gòu)與骨膜、血管、神經(jīng)鞘相關(guān)，且針刺腧穴注射藥物后可見藥物擴散有其特有的軌跡存在。④從CT 引導(dǎo)下針刺治療相關(guān)疾病可見，其主要應(yīng)用于針刺深度與臨床療效密切相關(guān)的腧穴，如針刺天鼎穴需達臂叢神經(jīng)根袖以緩解神經(jīng)痛、刺針翳風(fēng)穴針尖可達莖乳孔處治療面神經(jīng)麻痹等，利用CT 觀察針刺最優(yōu)的進針深度和角度，可提高臨床療效。

綜上所述，CT 不僅能精確定位腧穴，還能優(yōu)化骨度分寸，以及尋求針刺最優(yōu)的進針深度和角度，以增強臨床療效。CT在傳統(tǒng)針灸中的應(yīng)用使中醫(yī)學(xué)煥發(fā)新的生機，未來影像學(xué)技術(shù)在中醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用價值有待進一步挖掘。