王星宇，孫 雪，羅潤佳，徐茜茜，李靜蔚

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院乳腺甲狀腺外科，山東 濟(jì)南 250014）

產(chǎn)后回乳是指哺乳期結(jié)束或因不適于哺乳而逐漸減少乳汁分泌、直至乳汁完全回退的過程。產(chǎn)婦產(chǎn)后回乳主要包括自然回乳和人工回乳。自然回乳是一種循序漸進(jìn)的方法，通過減少哺乳次數(shù)，延長哺乳間隔，減少嬰兒吸吮對乳頭的刺激，從而達(dá)到乳汁減少直至完全回乳的目的；但部分女性由于體質(zhì)多肥多甘回乳困難，或局部乳汁淤積導(dǎo)致乳腺炎癥不適于哺乳時(shí)，則需要安全而高效的方法終止泌乳。人工回乳是短期內(nèi)減少泌乳的最佳方法?？茖W(xué)的人工回乳方式有利于女性乳房外形的恢復(fù)，還可對產(chǎn)前明顯乳腺增生的患者，起到緩解乳房脹痛的作用。目前，人工回乳方法主要有口服中藥湯劑、外敷藥物、針灸推拿及綜合療法等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過激素療法控制乳汁分泌，療效顯著，但易導(dǎo)致食欲不振、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，患者依從性較差，難以完成治療療程，回乳效果較差。中醫(yī)學(xué)對產(chǎn)后患者進(jìn)行個(gè)體化辨證治療，通過臟腑辨證、氣血辨證等方法，密切聯(lián)系氣血、臟腑和經(jīng)絡(luò)，結(jié)合具體辨證類型予以施治，療效確切，無明顯不良反應(yīng)，得到越來越多患者的認(rèn)可，現(xiàn)將近些年有關(guān)產(chǎn)后回乳中醫(yī)藥療法的研究進(jìn)展綜述如下。

1 中醫(yī)學(xué)對乳汁分泌的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)認(rèn)為，乳汁的產(chǎn)生與氣血之充沛、脾胃之運(yùn)化、肝經(jīng)之條達(dá)、沖任之調(diào)節(jié)密切相關(guān)。清代余景和在《外證醫(yī)案匯編》中從3 個(gè)方面總結(jié)乳汁的生成轉(zhuǎn)輸調(diào)節(jié)：乳汁“生于脾胃之谷氣、疏泄主于肝膽木氣、乳汁厚薄主于沖任之盛衰”；進(jìn)一步說明乳汁的生成得益于氣血的充養(yǎng)，同時(shí)氣血的豐沛程度也源于脾胃對水谷精微的化生、肝氣對肝經(jīng)的調(diào)暢作用；還強(qiáng)調(diào)了沖任在不同的循行方向上血液不同生理功能：“沖任為氣血之海，上行則為乳汁，下行則為經(jīng)水”，意指沖任作為蓄藏之血海，沿經(jīng)脈上行則溢為乳汁，向下循行則化為經(jīng)血而泄，對體內(nèi)乳汁、經(jīng)血、血液起重要的調(diào)控作用。因此，乳汁的產(chǎn)生包含氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)生理功能的各個(gè)方面，并在生成、轉(zhuǎn)輸和血量調(diào)節(jié)上相互依存、相互影響。

1.1 氣血為乳汁所生之源 人體之氣，由先天之氣和后天水谷之氣構(gòu)成，屬陽而主動(dòng)，通過自身“升降出入”的運(yùn)動(dòng)方式，溝通臟腑，聯(lián)系內(nèi)外，推動(dòng)和調(diào)控內(nèi)在臟腑及外在筋骨皮毛生理功能的發(fā)揮；血屬陰而主靜，通過自身的循環(huán)流布，發(fā)揮濡養(yǎng)全身的生理功能。乳汁的生成與氣血有密切關(guān)系，宋代陳自明《婦人大全良方》云“乳汁乃氣血之所化”；《傅青主女科》載“氣血旺則乳汁旺，氣血衰則乳汁衰，治宜補(bǔ)氣補(bǔ)血而乳汁自下”；明確指出氣血為乳汁化生之源，氣血豐沛，則化生有力，乳汁充足，氣血虧耗，則生化乏源，乳汁不釀。由此可見，氣與血是乳汁生成的“原材料”，氣血的充盈狀態(tài)決定產(chǎn)后乳汁分泌程度。

1.2 脾胃為乳汁所化之本 脾胃為人體后天之本、水谷精微運(yùn)化之所，脾胃通過自身運(yùn)化、受納、腐熟，為氣血生成提供基本物質(zhì)保證，同時(shí)，兩者在經(jīng)絡(luò)所屬上相成相輔，互為表里。脾胃將水谷精微化生為血液與津液，布散于全身臟腑，促進(jìn)乳汁的化生，正如《素問·經(jīng)脈別論》道“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。女子產(chǎn)后脾胃生理功能健旺，則血液化生有源，進(jìn)一步濡養(yǎng)臟腑，并上注于足陽明之乳房，化為乳汁，入乳竅而泄。此外，脾與胃之間升降關(guān)系運(yùn)動(dòng)促進(jìn)水谷精微的運(yùn)行輸布。脾主升清，胃主降濁，兩者相輔相成。脾胃升降有常，則飲食水谷化生的精微物質(zhì)上行至上中二焦，維持人體生理功能，乳汁得以正常生化與輸布；若脾胃虛弱無力，則清陽不升，濁陰不降，水谷精微布散無序，血液無以生，乳汁無以化。

1.3 肝為乳汁疏利之關(guān)鍵 肝主疏泄，調(diào)暢包括乳汁在內(nèi)的所有流動(dòng)性營養(yǎng)物質(zhì)的運(yùn)行、輸布。肝氣通利，則氣血運(yùn)行通暢，乳汁布散得利；如若肝氣瘀滯，則氣血運(yùn)行受阻，乳汁輸布不暢，因此乳汁的正常分泌、排泄與肝氣之通利密不可分。在經(jīng)絡(luò)循行上，《靈樞·經(jīng)脈》篇載：“足厥陰之脈，上貫膈，布胸脅”，故有女子乳頭屬肝之謂；朱丹溪在《丹溪心法》中從乳房與肝經(jīng)所屬關(guān)系上指出，“乳房陽明所經(jīng)，乳頭厥陰所屬。凡乳母不知調(diào)養(yǎng)……故竅不得通，而汁不得出，陽明之血沸騰，故熱甚而化膿”，表明內(nèi)傷情志也是乳汁通暢的重要因素之一。

1.4 沖任為乳汁調(diào)節(jié)之要 沖脈、任脈均起自胞中，女子經(jīng)帶胎產(chǎn)均受沖任之脈的調(diào)節(jié)。古人云：“沖者，要道也”，沖脈為一身所系經(jīng)脈之要，故又名“十二經(jīng)脈之海”，是為血液運(yùn)行的重要輸布通道；任脈為陰經(jīng)之海，主女子之胎兒生養(yǎng)。《景岳全書》載：“婦人乳汁，乃沖任氣血所化……若產(chǎn)后乳遲乳少者，由氣血之不足，而猶或無乳者，其為沖任之虛弱無疑也”。由此可見，乳汁的生化與沖任之脈的血量調(diào)節(jié)作用密不可分。

2 內(nèi)服中藥湯劑

2.1 經(jīng)方“免懷散”的臨床應(yīng)用 中醫(yī)認(rèn)為女子產(chǎn)后乳汁由氣血所化生，故回乳的治療多以引血下行、通利經(jīng)水、耗散氣血為主要治則。明代醫(yī)學(xué)家武之望依據(jù)產(chǎn)后婦人多虛多瘀的體質(zhì)特點(diǎn)，對回乳婦人施以紅花、當(dāng)歸尾、赤芍、川牛膝，煎服，效佳，名曰“免懷散”。方中紅花、赤芍活血散瘀，佐當(dāng)歸在活血的基礎(chǔ)上加以補(bǔ)血，從而緩解婦人產(chǎn)后多虛多瘀之癥；川牛膝引血下行，通利經(jīng)水而抑乳汁之源，是為回乳用藥之基本方。劉曉麗［1］以“未病先防、既病防變”為主要指導(dǎo)思想，在免懷散的基礎(chǔ)上加柴胡15 g、青皮25 g、金銀花10 g、天花粉15 g、生麥芽60 g、白芷10 g、生甘草10 g、浙貝母15 g、僵蠶10 g，日1 劑，早晚各1 次，每次100 mL，服用7 d 后乳汁分泌量明顯減少。江涵［2］以免懷散加石膏外敷治療產(chǎn)后回乳患者62例，方中紅花6 g，赤芍、當(dāng)歸、川牛膝、芡實(shí)各10 g，炒麥芽、龍骨各30 g，醋青皮6 g，蒲公英15 g，同時(shí)予以外敷芒硝治療，連用5 d 后，總有效率為100%。以上表明，免懷散單用或與外治療法通用，均有良好的回乳療效。

2.2 中藥生麥芽、炒麥芽的臨床應(yīng)用 中藥麥芽為禾本科植物大麥的成熟果實(shí)經(jīng)發(fā)芽干燥的炮制加工品。臨床主要制法為生用和炒用，生麥芽歸脾、胃、肝經(jīng)，具有健脾和胃、疏肝行氣之功效；炒麥芽歸脾、胃經(jīng)，具有行氣消食、健脾開胃、回乳消脹之功。生、炒麥芽均可顯著降低血清泌乳素的水平，且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［3］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，生麥芽生物堿能顯著降低高泌乳素血癥大鼠泌乳素水平［4］，這也為麥芽在回乳的臨床應(yīng)用提供了研究基礎(chǔ)。

陳志清［5］自擬消乳湯治療產(chǎn)后回乳104例，其中對照組口服維生素B6100 mg，每日3 次，治療組口服回乳湯（蒲公英30 g、炒麥芽60 g），溫水泡服連用3 d，總有效率分別為38.5%、100.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。方紅萍［6］應(yīng)用自擬回乳方治療產(chǎn)后回乳30例，組方為炒麥芽100 g、焦山楂60 g、益智仁30 g、五味子15 g，每日1 劑，分3 次服用，服用5 d，療效甚佳。董艷容［7］將104例產(chǎn)后回乳患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，分別給予生麥芽120 g、炒麥芽120 g 代茶，每日1 劑，連續(xù)服用7 d，總有效率分別為92.31%、94.23%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明生麥芽和炒麥芽回乳效果均較理想。林玲等［8］以生麥芽、炒麥芽為基礎(chǔ)，自擬回乳湯治療產(chǎn)后回乳40例，組方為炒麥芽80 g、生麥芽50 g、川牛膝10 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、桃仁10 g、紅花6 g、赤芍10 g、益母草15 g、柴胡6 g、山楂10 g、枳殼10 g、延胡索10 g、甘草6 g，水煎服，每日1 劑，分2 次服，連用5 d，總有效率為97.5%。吳楚良等［9］將34例回乳者隨機(jī)分為3組，分別予以生麥芽120 g、炒麥芽120 g、生麥芽60 g 聯(lián)合炒麥芽60 g，均水煎服，每日1 劑，分2 次空腹口服，連用3 d，總有效率分別為75.76%、81.82%、97.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明生、炒麥芽聯(lián)用的回乳效果優(yōu)于單味藥的應(yīng)用。馬友全等［10］應(yīng)用回乳飲治療產(chǎn)后回乳，將其隨機(jī)分為2組，A組口服回乳飲，采用組方為生、炒麥芽各60 g，炒山楂15 g，神曲30 g，制半夏、當(dāng)歸各12 g，炒蒲黃、益母草、川牛膝各9 g，桃仁、紅花、炮姜、川芎各9 g，每日1 劑，分3 次服用；B組予以口服乙烯雌酚5 mg，每日3 次；2組均治療3～6 d，有效率分別為87.18%、69.70%。朱辰龍等［17］自擬回乳驗(yàn)方治療回乳65例，將其分為對照組和觀察組，前者予以乙烯雌酚5 mg 口服，每日3 次維生素B6100 mg；后者予以外敷玄明粉200 g，同時(shí)以炒麥芽120 g 為主藥，加用青皮、神曲各30 g，連續(xù)用藥5 d；2組總有效率分別為87.3%、100.0%，表明生、炒麥芽單用或是聯(lián)合應(yīng)用，均對乳汁分泌有一定的抑制作用，但聯(lián)合應(yīng)用效果明顯優(yōu)于單用。

3 中藥外敷療法

中藥外敷療法是指將不同劑型的中藥敷于患處，使藥力直達(dá)病灶的治療方法，因其操作簡單、價(jià)格低廉、起效迅速。芒硝為外用回乳常用藥，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為芒硝具有瀉下攻積、潤燥軟堅(jiān)、清火消腫的功效；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為芒硝在高滲環(huán)境下，可借助滲透壓吸收周圍水分，因此對腫脹乳房內(nèi)的乳汁可有效地吸收［12］，從而達(dá)到回乳的效果。葉靜等［13］對妊娠胰腺炎產(chǎn)后急需回乳患者采用芒硝外敷法，具體方法：用手法按摩排空乳汁，將芒硝1 000 g分4 份置于紗棉中，連續(xù)外敷5～7 d 后，總有效率為100.0%。羅建紅等［14］將產(chǎn)后回乳患者22例，分為對照組和治療組，對照組服用中藥飲方（麥芽50 g、陳皮15 g、柴胡15 g）治療，每日1 劑，分3 次服用；治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥外敷包，路路通10 g、王不留行10 g 烘干研磨后加入冰片5 g、芒硝100 g，裝入布袋外敷乳房表面；2組治療3 d 后總有效率分別為86.6%、97.1%。楊志紅等［15］以芒硝粉為基礎(chǔ)，自擬回乳貼聯(lián)合維生素B6治療產(chǎn)后回乳120例，回乳貼組成有芒硝粉150 g、冰片粉5 g、牛膝粉15 g，待患者乳汁排空后外敷，連用5 d，同時(shí)聯(lián)合維生素B6，每次200 mg，每日3 次，連用5 d，總有效率達(dá)100%。

此外，芒硝外敷對內(nèi)服中藥的回乳有一定的協(xié)同療效。鄒志潔等［12］采用芒硝外敷加中藥內(nèi)服的方法治療產(chǎn)后回乳，對照組服用中藥飲方生麥芽60 g、山楂30 g、神曲30 g，水煎后代茶飲，分多次服用；觀察組在此基礎(chǔ)上排空乳汁后加用芒硝150 g 外敷于乳房表面，待藥包濕潤后拿下，每日1 次，連用3 d；結(jié)果顯示，觀察組的回乳顯效率（92.8%）優(yōu)于對照組（57.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄭春燕［16］自擬回乳湯加芒硝外敷法治療產(chǎn)后回乳30例，回乳湯組成有生麥芽120 g、炒萊菔子30 g、生山楂30 g、神曲20 g、牛膝12 g、青皮12 g、陳皮12 g、赤芍12 g、澤蘭15 g、蒲公英15 g、全瓜蔞15 g、連翹15 g，每日1 劑，分3次服用，同時(shí)予以芒硝200 g、明礬150 g 外敷，每次15 min，每日3 次，總有效率100%。

4 針刺療法

中醫(yī)認(rèn)為，乳房屬于胃、乳頭屬肝，在十二經(jīng)脈中相表里兩經(jīng)關(guān)系密切，因此，乳房的生理功能主要受脾胃、肝膽等臟腑的影響，回乳的選穴也與之有關(guān)。陳曦等［17］將產(chǎn)后回乳100例，隨機(jī)分為對照組和治療組，對照組口服溴隱亭，每次2.5 mg，每日2 次；治療組予以針刺光明穴并以橄欖油潤滑劑，由乳房至乳頭手法按摩，排出乳腺內(nèi)殘乳，治療1 療程（5 d）；結(jié)果顯示，對照組泌乳量由治療前（456.05±95.88）mL降至（103.41±23.85）mL，治療組由治療前（454.17±94.43）mL 降至（35.54±10.11）mL，治療組回乳療效優(yōu)于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。田海燕等［18］以特定穴透刺法治療產(chǎn)后回乳40例，于腕橫紋上0.5 寸取特定穴，特定穴1 位于大陵穴與內(nèi)關(guān)穴的連線上，特定穴2 位于前臂外側(cè)陽池穴與外關(guān)穴的連線上，得氣后留針30 min，每日1 次，治療3 d，總有效率100%。馮湘等［19］以足臨泣、足三里為主穴治療產(chǎn)后回乳患者31例，常規(guī)消毒后針刺留針30 min，留針期間，每10 min 行針1 次。足臨泣瀉法行針，足三里平補(bǔ)平瀉，同時(shí)加用灸法，于雙足臨泣行懸灸5 min，每日1次，結(jié)果顯示，治療3 次以內(nèi)乳汁回盡者23例，5 次以內(nèi)回盡者6例，2例針灸1 次后怕痛改為其他回乳方法獲愈，說明針灸療法可有效緩解過度泌乳。

5 回乳輔助儀器的應(yīng)用

近年來，低頻脈沖治療儀和回乳藥罩的輔助回乳方式在臨床應(yīng)用越來越多。蔡皎浩等［20］將產(chǎn)褥期60例回乳患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組予以口服甲磺酸溴隱亭，1 片/次，每日2 次；觀察組采用乳腺治療儀治療，電極按機(jī)器指令按摩乳根、期門、膺窗等穴位，30 mim 后交換兩側(cè)電極，重復(fù)上述步驟；治療7 d，2組總有效率分別為76.7%、96.7%，低頻電子脈沖治療儀回乳效果優(yōu)于甲磺酸溴隱亭。沈秀萍等［21］選擇產(chǎn)后乳脹86例分為治療組和對照組，治療組予雙側(cè)乳房行低頻脈沖刺激，刺激強(qiáng)度由低到高，以患者耐受為止，刺激時(shí)間每次20 min；對照組予以傳統(tǒng)的熱敷、按摩及吸奶器抽吸治療；2組總有效率分別為74.42%、20.93%。鄭蔚等［22］將98例急性乳腺炎成膿期因紅腫急需回乳者分為2組，均行乳房膿腫抽吸術(shù)及金黃散外敷，同時(shí)口服溴隱亭，每次2.5 mg，每日2 次，在此基礎(chǔ)上，對照組使用常規(guī)布袋外敷皮硝600 g，觀察組予以回乳藥罩輔助皮硝外敷，治療1 周后2組回乳時(shí)間分別為（2.92±0.53）、（3.24±0.55）d，中藥外敷藥罩的回乳時(shí)間明顯快于普通中藥外敷方法。

綜上所述，中醫(yī)藥回乳有顯著的治療優(yōu)勢，且方式多樣、操作簡便?；厝榈闹嗅t(yī)藥療法大多采用經(jīng)驗(yàn)治療，即在經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上加減藥味或補(bǔ)充其他治療方式，研究內(nèi)容存在樣本量不足、量化標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的現(xiàn)象，因此今后應(yīng)把握循證醫(yī)學(xué)研究方向，建立客觀化、規(guī)范化的診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，從而逐步完善中醫(yī)藥回乳的診療體系。此外，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)中藥的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究，通過對其有效成分的提取、檢測，明確中藥回乳的靶點(diǎn)或分子通路，指導(dǎo)今后的中醫(yī)藥臨床研究，為回乳的臨床療效提供科學(xué)依據(jù)，推動(dòng)中醫(yī)藥回乳研究的多角度、深層次發(fā)展。