郭 劍 覃連花 黃海明 樂海浪 涂淑強 帥永明

肋骨骨折是骨科及胸外科較為常見急診之一，常見原因是交通事故、墜落擠壓等所致，骨折斷端對肋間神經(jīng)刺激出現(xiàn)胸痛，擠壓肺組織導(dǎo)致創(chuàng)傷性肺損傷，使患者呼吸困難，氣道分泌物以及痰液積聚，肺部感染和肺不張發(fā)生率顯著增高[1]。肋骨骨折斷端及骨碎片刺破胸膜、肺臟或肋間血管，出現(xiàn)血胸、血氣胸，導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增高，呼吸困難，嚴重威脅患者生命安全[2]。而祖國中醫(yī)藥在骨折愈合治療方面具有獨特的優(yōu)勢，筆者采用行氣破瘀合劑治療肋骨骨折合并血氣胸，改善了肺的呼吸功能，促進胸腔積血、積氣的吸收，減輕局部疼痛等方面,取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料總共70例，均為2017年10月—2018年10月收治的新鮮肋骨骨折患者，隨機分為治療組和觀察組各35例。治療組中男24例，女11例；年齡18～70歲，平均(45.20±5.32)歲；單側(cè)骨折21例，雙側(cè)骨折14例；積血量200～1100 ml，平均(580.22±65.40)ml；手術(shù)8例。觀察組中男25例，女10例；年齡19～72歲，平均(44.56±6.10)歲；單側(cè)骨折20 例，雙側(cè)骨折15例；積血量200～1100 ml，平均(572.25±60.80)ml；手術(shù)10例。2組患者年齡、性別、肋骨骨折情況、血胸量等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組接受西醫(yī)常規(guī)治療：①入院后心電監(jiān)測、監(jiān)測胸腔出血、常規(guī)吸氧、靜注廣譜抗生素等對癥支持治療；②另外行骨折治療、膠布肋骨帶固定骨折部位；③定期復(fù)查，觀察骨痂生長狀態(tài)；④對于多發(fā)性肋骨骨折并錯位明顯的,予以手術(shù)處理；⑤凝固性治療：少量血胸者自行吸收，中量以上血胸者(超過500 ml)采取閉式胸腔引流手術(shù)治療。治療組：在對照組治療基礎(chǔ)上每日行氣破瘀合劑(自制制劑，贛藥制字(2004)第Z0050號，規(guī)格：100 ml/瓶；具體藥物組成為當歸12 g，川芎12 g，桃仁12 g，紅花12 g，大活血9 g，三棱9 g，莪術(shù)9 g，獨活6 g，烏藥6 g，桔梗9 g甘草6 g)。25 ml/次，7～14 d為一個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛程度評價治療前后采用視覺模擬評分(VAS)[3]對患者疼痛程度進行評價，患者根據(jù)自身疼痛感受評分，0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～9分為重度疼痛、10分為劇痛，無法忍受；分數(shù)越高，疼痛程度越重。

1.3.2 胸部癥狀評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定評分。①胸部疼痛評分(0分：活動自如，呼吸咳嗽無疼痛；1分：活動稍受限，呼吸咳嗽時疼痛輕微；2分：活動明顯受限，呼吸咳嗽疼痛明顯，有時要求使用止痛藥物；3分：不能活動，動則疼痛難忍，必須應(yīng)用止痛藥物)。②咳嗽咳痰(0分：無咳嗽咳痰；1分：輕度咳嗽咳痰，24 h咳痰 5～10 ml；2分：中度咳嗽咳痰，24 h咳痰 20～50 ml；3 分：重度咳嗽咳痰，咳痰量多并伴有膿血痰，晝夜咳痰 50 ml 以上)。③胸悶氣短(0分：無胸悶氣短；1分：活動后有輕微胸悶氣短，休息后好轉(zhuǎn)，不影響睡眠；2分：輕微活動就出現(xiàn)胸悶氣短，休息后無明顯好轉(zhuǎn)，但不影響睡眠；3分：胸悶氣短明顯，不能從事任何活動，嚴重影響睡眠)。④呼吸困難(0分：無呼吸困難；1分：正常活動后有輕微呼吸困難；2分：輕度活動后即出現(xiàn)呼吸困難，休息后可以明顯緩解；3分：呼吸困難持續(xù)發(fā)作，休息后不能緩解)。

1.3.3 胸部 CT 檢查指標采用CT 觀察2組患者治療前后胸部 CT的變化。主要觀察胸腔積液、胸腔積氣、胸壁損傷情況、肋骨骨折情況、肺部挫傷情況。根據(jù)胸部 CT 片制定評分標準：0分：無胸壁挫傷，無胸腔積氣積液，無肋骨骨折，無肺挫傷，無胸壁挫傷；1 分：有胸壁輕度挫傷，肋骨骨折少于 3根，有胸腔積氣但患側(cè)肺壓縮低于10%，胸腔少量積液(少于500 ml),輕度肺挫傷(局部小面積)；2分：有胸壁中度挫傷，肋骨骨折3～4根，有胸腔積氣但患側(cè)肺壓縮低于30%，胸腔中量積液(少于1000 ml),中度肺挫傷(面積較大)；3分：有胸壁重度挫傷，肋骨骨折 5 根，有胸腔積氣且患側(cè)肺壓縮大于 30%，胸腔大量積液(少于 1000 ml),重度度肺挫傷(大面積)。

1.4 療效評定標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]制定。①臨床控制：胸部患處腫痛消失，咳嗽或者深呼吸無明顯疼痛，胸部 CT 檢查胸腔無氣體，無積液，無肺部炎癥及滲出，心肺功能檢查正常，證候積分減少大于90%；②顯效：胸部患處腫痛基本消失，咳嗽或深呼吸時有輕微疼痛，胸廓擠壓痛弱陽性，胸部CT 檢查胸腔有極少量積液，無肺部炎癥及滲出，心肺功能明顯改善，臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少大于 70%；③有效：胸部患處腫痛好轉(zhuǎn)，但呼吸或咳嗽時仍有疼痛，胸廓擠壓征陽性，胸部CT 檢查胸腔有少量氣體或積液，有少許肺部炎癥及滲出，臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少大于30%；④無效：局部腫痛明顯，呼吸或咳嗽時加重，胸部CT 檢查胸腔有大量氣體或積液，肺部炎癥及滲出明顯，較入院時無明顯改善或明顯加重，證候積分減少小于30%。

2 結(jié)果

2.1 疼痛VAS評分治療組疼痛VAS評分與對照組比較，P<0.05。見表1。

表1 2組患者疼痛VAS評分比較 (例，

2.2 相關(guān)時間治療組疼痛消失時間、血腫吸收時間、住院時間與對照組比較，P<0.05。見表2。

表2 2組患者相關(guān)時間比較 (例，

2.3 臨床療效治療組總有效率與對照組比較，P<0.05。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 (例，%)

3 討論

肋骨骨折非常常見，是一種較為嚴重胸部外傷；因骨斷筋傷，筋脈受損，患者一般有較為強烈的疼痛感。由于肋骨靠近心肺、胸壁，所以一旦肋骨骨折外傷，就會對附近的臟器、組織、血管造成嚴重的損傷，肋骨骨折常常伴有血氣胸、肺部感染等并發(fā)癥[6]。若治療處理不及時可直接威脅患者生命安全[7]。在傳統(tǒng)中醫(yī)古典文獻中對于肋骨胸部損傷的病因記錄較多。中醫(yī)理論“肺為嬌臟”；《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有指出“擊仆”(擊倒)、“墜墮”(墜落)、“舉重用力”(體力活動)、“五勞所傷”(勞動活動)等均是損傷的致病因素。中國歷史悠久，古代傷科醫(yī)家在內(nèi)外兼治方面積累了眾多經(jīng)驗，流派眾多，各有所長，雖然各有所長，但多數(shù)為是以中醫(yī)骨科思想“活血以化瘀，瘀去則折續(xù)”和“瘀去、新生、骨合”作為理論指導(dǎo)的。肋骨骨折合并血胸治療中主要有2個關(guān)鍵性問題：①散瘀血胸吸收處理，②緩解疼痛,促進骨折愈合[8]。內(nèi)外兼治用藥已成為臨床上治療外傷所致肋骨骨折的兩種常用手段，院內(nèi)自制制劑行氣破瘀合劑是活血化瘀的代表方，是內(nèi)外兼治用藥的代表方。該活血化瘀藥方的合理運用內(nèi)治法與外治法對促進骨折愈合及疼痛緩解均有較好作用[9]。行氣破瘀合劑化裁于中醫(yī)古方血府逐瘀湯[10]，現(xiàn)在行氣破瘀合劑是活血化瘀、止血養(yǎng)血的經(jīng)典用方，是由院內(nèi)建院骨科名醫(yī)集體智慧的結(jié)晶,經(jīng)過60多年的臨床病例實踐，證實了其活血消腫的顯著作用。主要用來治療胸腹中瘀血證及四肢骨折損傷，方中桃仁、紅花藥組合成為君藥；現(xiàn)代藥理研究也證實桃仁、紅花等活血化瘀類中藥均可改善血流變狀況，利于水腫的吸收，這對于胸腔內(nèi)出血的治療具有顯著意義?！墩w類藥》謂：“肢體損于外,則氣血傷于內(nèi),營衛(wèi)有所不貫,臟腑由之不和”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分袑懙溃骸傲粽吖ブ薄Ｐ孛{為肝經(jīng)經(jīng)脈偱行之所，此處疼痛，按臟腑經(jīng)絡(luò)辨證，故辨證病在血分,病位在肝。此證由跌打損傷引起，氣滯血瘀是造成疼痛的主要病機，血府逐瘀湯主之[11]，法當活血祛瘀，病位在肝，又宜疏肝通絡(luò)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論 “不通則痛、不榮則痛”，行氣破瘀合劑不僅可以通過活血通瘀而止痛，還可通過止血養(yǎng)血而活絡(luò)。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后疼痛程度VAS評分、胸部癥狀評分、胸部血腫吸收時間、臨床療效明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，改善效果明顯優(yōu)于對照組，說明與常規(guī)治療相比，加用行氣破瘀合劑不僅臨床療效更為理想，而且治療時間縮短、患者癥狀緩解明顯。由于該課題沒有進行多中心、大數(shù)據(jù)、大跨度研究，關(guān)于行氣破瘀合劑對機體機能的影響未做深入研究，為下一步研究目標。

綜上總結(jié)，行氣破瘀合劑治療肋骨骨折合并血胸，在改善患者呼吸功能、加快血腫吸收、減輕疼痛程度、縮短治療時間、提高患者預(yù)后方面療效顯著，值得我們在臨床上推廣應(yīng)用。