賀志力 熊 燕

2型糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇，是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性代謝性疾病?，F(xiàn)代人工作壓力大、生活節(jié)奏快、生活飲食不規(guī)律、大多數(shù)人恣食肥甘厚味，同時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)，致使2型糖尿病的發(fā)病規(guī)律及臨床表現(xiàn)均有了翻天覆地的變化。許多2型糖尿病患者不再有典型的多飲多食多尿消瘦“三多一少”癥狀，代之以肥胖、口干口黏、不喜多飲、飲不解渴、肢體麻木、身體困重等癥狀為主要表現(xiàn)。此類(lèi)糖尿病患者多是由于長(zhǎng)期肥胖繼發(fā)的糖、脂代謝紊亂綜合征，其發(fā)病常常不是因胰島素分泌不足所致，而往往由胰島素抵抗所誘發(fā)。針對(duì)此類(lèi)糖尿病，中西醫(yī)學(xué)界均給予了極大的重視，近10余年來(lái)，西醫(yī)西藥發(fā)展非常迅速，除經(jīng)典的二甲雙胍、阿卡波糖等改善胰島素抵抗的藥物外，新型降糖藥DPP-4抑制劑以及GLP-1激動(dòng)劑的研發(fā)也為這類(lèi)糖尿病患者帶來(lái)了新希望。但這些藥物降糖能力還是有限，大部分最終需要聯(lián)合胰島素治療，而胰島素會(huì)增加體質(zhì)量，加重胰島素抵抗，而且長(zhǎng)期大量應(yīng)用二甲雙胍影響人體攝取各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而誘發(fā)各類(lèi)并發(fā)癥，同時(shí)部分患者服用二甲雙胍亦可出現(xiàn)腹脹不適等不良反應(yīng)；阿卡波糖經(jīng)腸道代謝，導(dǎo)致腹脹、腹瀉，患者往往難以忍受，且對(duì)腎功能亦有一定影響；羅格列酮?jiǎng)t有引發(fā)水腫、貧血、肝功能和血脂改變等毒副作用；沙格列汀、利拉魯肽等價(jià)格相對(duì)昂貴，且有一定肝腎毒性。南昌市洪都中醫(yī)院歷代名老中醫(yī)多年來(lái)致力于中醫(yī)藥診治消渴，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)成果，南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)一科在此基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，獨(dú)創(chuàng)中醫(yī)三聯(lián)療法治療肥胖2型糖尿病，運(yùn)用于臨床多年，療效顯著。本研究旨在探討益氣泄?jié)嵬ńj(luò)湯聯(lián)合耳穴埋針、穴位埋線治療肥胖2型糖尿病的療效與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究選取2017 年 1 月—2020 年7月在南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)一科就診的肥胖2型糖尿病患者共108例，隨機(jī)分為中醫(yī)三聯(lián)療法組(觀察組)及對(duì)照組，每組54例，采用非盲法觀察，2組患者基本情況比較見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例，

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲的初診2型糖尿病患者；②入選患者診斷需符合《內(nèi)科學(xué)》[1]中的 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)需≥25 kg/m2(2002年WHO制定的亞太地區(qū)肥胖標(biāo)準(zhǔn))。經(jīng)過(guò)篩選期(飲食控制+運(yùn)動(dòng)療法1周)后，F(xiàn)PG≥7.0 mol/L,且≤10 mol/L，和或餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mol/L，且≤18 mol/L，同時(shí)糖化血紅蛋白≤9%；③自愿參與本臨床研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往出現(xiàn)過(guò)糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥者；②有傳染性疾病者；③嚴(yán)重的心肝腎功能不全，如心功能III級(jí)及以上，肌酐清除率低于30 ml/min，轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限2倍以上；④孕期、哺乳期或備孕期婦女；⑤智力低下或精神病患者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)①服藥依從性>120%或<80%的病例；②納入后發(fā)現(xiàn)在排除標(biāo)準(zhǔn)之列不適合參與本研究的病例；③在研究過(guò)程中使用了減肥藥或其他影響療效觀察的中藥、利拉魯肽、阿卡波糖等藥物。

1.4 方法2組患者均給予規(guī)范的運(yùn)動(dòng)與飲食指導(dǎo)，飲食指導(dǎo)以控制碳水化合物攝入同時(shí)增加維生素及纖維素?cái)z入為主，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)依照“三五七”方案，“三”指每日步行3 km，并于30 min左右內(nèi)完成，“五”指每周運(yùn)動(dòng) 5 次，“七”指運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到中等量(運(yùn)動(dòng)時(shí)心率+年齡≈170 次/min)。對(duì)照組患者在飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予鹽酸二甲雙胍片(商品名：格華止，由中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn))0.5 g每天3次，口服，治療，合并有高血壓病、高脂血癥等病癥者對(duì)癥給予常規(guī)治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予中醫(yī)益氣泄?jié)嵬ńj(luò)湯加減聯(lián)合耳穴埋針、穴位埋線治療。中醫(yī)益氣泄?jié)嵬ńj(luò)湯基本方為：生黃芪30 g，黨參15 g，白術(shù)12 g，茯苓10 g，山藥20 g，莪術(shù)10 g，山楂15 g，丹參30 g，法半夏10 g，陳皮8 g，地龍10 g，生地黃15 g，川芎10 g，草決明15 g，澤瀉12 g，淫羊藿10 g，水蛭6 g，荷葉15 g，紅景天6 g，黃連6 g。根據(jù)患者證候化裁，有咽干口苦、大便秘結(jié)等濕熱表現(xiàn)者加大黃，并加大黃連用量至12 g；傷陰傷津明顯者可在基本方中加入葛根、麥冬、玄參等；若兼見(jiàn)心神不寧、失眠者，加酸棗仁、石菖蒲等養(yǎng)心寧心安神；若見(jiàn)大腹便便、小便不利、大便溏泄、舌苔黏膩等濕濁為甚者，加大腹皮、車(chē)前子等加強(qiáng)滲利濕邪。所有中藥均采用新綠藥集團(tuán)散配顆粒劑，每次1格，每日2次，100 ml開(kāi)水沖泡后服用，同時(shí)給予耳穴埋針，取內(nèi)分泌、交感、脾、肺、腎、胃、三焦、大腸穴，如肝胃郁熱明顯加肝穴。常規(guī)耳廓局部消毒，將撳針留于相應(yīng)耳穴上并每日給予適當(dāng)按壓，使耳廓局部有脹痛感，3 d治療一次，兩耳交替治療。再結(jié)合穴位埋線，交替選取胰俞、脾俞、足三里、豐隆、水曲、水分、陰陵泉、水道、肺俞、腎俞、中脘、天樞、大橫、梁門(mén)。常規(guī)消毒局部浸潤(rùn)麻醉，用專(zhuān)用埋線套管針，將腸線埋于穴下肌肉層，每次3～4個(gè)穴位，采取俞募配穴、上下配穴等法進(jìn)行組穴，每10～15 d更換一次。療程12周。

1.5 觀察指標(biāo)治療前后分別測(cè)定糖化血紅蛋白、空腹胰島素、體質(zhì)量指數(shù)、葡萄糖耐量試驗(yàn)等，并對(duì)比治療前后變化，同時(shí)在治療過(guò)程中定期監(jiān)測(cè)末梢血糖、肝腎功能以及尿常規(guī)、尿微量白蛋白等，嚴(yán)密觀察是否有血糖控制不佳或藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致的各種并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后體質(zhì)量指數(shù)比較2組患者治療后體質(zhì)量指數(shù)均有下降，但觀察組較對(duì)照組下降更明顯，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后體質(zhì)量指的比較 (例，

2.2 2組患者治療前后空腹血糖比較2組患者治療后空腹血糖均有下降，但觀察組下降更明顯，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后空腹血糖比較 (例，

2.3 2組患者治療前后餐后2 h血糖比較2組患者治療后餐后2 h血糖均有下降，但觀察組較對(duì)照組下降更明顯，P<0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后餐后2 h血糖比較 (例，

2.4 2組患者治療前后糖化血紅蛋白比較2組患者治療后糖化血紅蛋白均有下降，但觀察組較對(duì)照組下降更明顯，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后糖化血紅蛋白比較 (例，

2.5 2組患者治療前后胰島素抵抗指數(shù)比較2組患者治療后胰島素抵抗指數(shù)均有下降，2組橫向比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但自身前后對(duì)照發(fā)現(xiàn)觀察組較治療前下降明顯，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對(duì)照組的自身前后對(duì)照，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

表6 2組患者治療前后胰島素抵抗指數(shù)比較 (例，

2.6 2組患者不良反應(yīng)比較觀察組有2例患者、對(duì)照組有8例均在服藥初期有腹部飽脹不適，考慮為二甲雙胍所致，囑其飯后服用后逐漸緩解，所有患者均完成了為期12周的療程，治療過(guò)程中所有患者均未出現(xiàn)肝腎及血液系統(tǒng)不良反應(yīng)。

3 討論

糖尿病屬于中醫(yī)學(xué)中“消渴”范疇，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就認(rèn)識(shí)到了過(guò)食肥甘是引起消渴的主要原因，如《素問(wèn)·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱甘者令人中滿(mǎn)。故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。我們?cè)谂R床中發(fā)現(xiàn)，肥胖2型糖尿病患者逐年增加，該類(lèi)患者大多由于素體脾虛，脾氣虛、脾陽(yáng)不足，則血行無(wú)力，久之則化生瘀血，加上飲食不節(jié)，復(fù)傷脾胃，至痰濕內(nèi)蘊(yùn)，痰濕與瘀血交結(jié)，終致虛實(shí)夾雜為患，治療上當(dāng)以“益氣健脾、化瘀通絡(luò)、祛痰泄?jié)帷睘橹?，并適當(dāng)佐以“宣肺、疏肝、清熱、養(yǎng)陰、補(bǔ)腎、溫陽(yáng)”等法。益氣泄?jié)嵬ńj(luò)湯由六君子湯化裁，方中以六君子湯益氣健脾祛濕、化痰泄?jié)?，加黃芪以增益氣健脾之功，山藥、生地黃、淫羊藿補(bǔ)腎泄?jié)?，山楂、荷葉、草決明泄?jié)崤哦?，川芎、地龍、丹參、莪術(shù)、紅景天活血和血、祛瘀通絡(luò)化濁，澤瀉滲化濕濁，并使邪有出路，佐以少量黃連，既可清熱祛濕，又可防淫羊藿等溫燥之弊，全方配伍精當(dāng)，有守有攻，共奏益氣健脾活血、化瘀泄?jié)嵬ńj(luò)之功。近代藥理研究發(fā)現(xiàn)[2，3]：黃芪不僅可改善胰島素抵抗，還能改善游離脂肪酸對(duì)胰島p細(xì)胞的脂毒性，保護(hù)胰島β細(xì)胞。紅景天可抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮，并有明顯的改善胰島素抵抗的作用，黃連有明顯的降糖降脂作用。穴位埋線療法[4，5]通過(guò)腸線在體內(nèi)軟化、分解、液化和吸收時(shí)對(duì)穴位產(chǎn)生的一種持久、緩慢、良性、柔和的“長(zhǎng)效針感效應(yīng)”，可達(dá)到平衡機(jī)體陰陽(yáng)、調(diào)和氣血、調(diào)整臟腑、排毒泄?jié)岬男Ч?，如任曉燕[6]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)穴位埋線可能通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫及非特異性免疫改善脾虛證。臨床經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)證其還可抑制食欲，消脂減肥，改善胰島素抵抗[4，5]，目前已廣泛用于臨床減肥治療，且療效顯著。耳穴埋針通過(guò)撳針對(duì)內(nèi)分泌、三焦等穴位的刺激，可達(dá)到調(diào)理內(nèi)分泌、改善血糖、改善胰島功能等作用。筆者運(yùn)用中醫(yī)三聯(lián)療法聯(lián)合西藥治療肥胖2型糖尿病多年，觀察到兩者可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，使患者在降低血糖的同時(shí)，可以改善癥狀、控制體質(zhì)量，大大加強(qiáng)了患者及家屬對(duì)中醫(yī)藥治療糖尿病的信心，且中醫(yī)方劑組方靈活，對(duì)早期的糖尿病視網(wǎng)膜病變、微量蛋白尿、血管病變也可進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)，延緩病變進(jìn)展。南昌市洪都中醫(yī)院內(nèi)一科創(chuàng)立的治療肥胖2型糖尿病的中醫(yī)三聯(lián)療法秉承中醫(yī)學(xué)“整體觀念”“辨證論治”的精髓，從平衡機(jī)體陰陽(yáng)、氣血、補(bǔ)虛瀉實(shí)入手，通過(guò)調(diào)理機(jī)體整體代謝平衡達(dá)到降低血糖、降低體質(zhì)量，改善胰島素抵抗的目的，療效確切，可廣泛運(yùn)用于臨床。