李工博 宋敏 李小鳳 陳陽美

【摘要】新型冠狀全球大流行對于教學活動提出來新的挑戰(zhàn)也為線上教學帶來發(fā)展機遇。通過線上+線下一體化的教學方式可能成為未來教學改革的重要方向。神經(jīng)病學具有課程教學內(nèi)容復雜、知識點繁多等課程特點，同時新技術、新療法的進展如何有效傳遞給學生成為教學的難點。傳統(tǒng)的“課堂授課+臨床見習+考試”的醫(yī)學教學模式難以滿足現(xiàn)代神經(jīng)病學的學習要求。復合式CBL教學法作為一種以學生為中心的教學方法 ，其核心是提高自我學習能力，提高其綜合臨床分析診斷能力以及解決臨床問題的能力，同時結合標準化病人以及前沿文獻的討論，最終綜合自我評價綜合評估學習效果，從而更好的達到神經(jīng)病學的學習目的。通過在神經(jīng)病學兩個年級教學的應用，結果顯示：復合式CBL教學法比之傳統(tǒng)的教學方法更能夠發(fā)揮學生主動積極性，學習效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學法。

【關鍵詞】 神經(jīng)病學;教學方法;復合式 CBL 教學

Abstract? ：? With? the? development of? clinial practice ，? the traditional? teaching method could not fit for the study of? modern Neurology，? As a teaching method based on student’s self-learning ， combined Case-based learning teaching method could encourage? the students self-educate ， elevate the ability of integration? thinking and analysis.? Thereby ，? it? could? help? the? students? understand? the Neurology more meaningful. After a course of application ， the result suggests it is more useful to stir the activity and creativity of students.

Key Words ： Neurology ; Teaching method ; Combined Case-based learning

【中圖分類號】R322.8? ?【文獻標識碼】A? ?【文章編號】2026-5328（2021）07-091-01

長期以來，傳統(tǒng)的神經(jīng)病學臨床教學模式多遵循“課堂授課+臨床見習+考試”的模式 ，隨著以腦科學為代表的神經(jīng)科學研究的迅猛發(fā)展，醫(yī)學及醫(yī)學相關知識呈爆炸式增長，僅僅用傳統(tǒng)的方法進行學習很容易形成以教師的多媒體課件為綱，而在死記硬背中忽視臨床分析診斷能力以及實踐能力、創(chuàng)新能力的培養(yǎng) ，如何訓練和加強醫(yī)學生主動學習已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學教育的首要問題。同時神經(jīng)病學是一門診斷與治療均復雜的學科，推理思維占了很大比重，如何在神經(jīng)病學臨床教學中有效培養(yǎng)、提高學生臨床學習和思維能力，同時如何將循證醫(yī)學的理念傳授給學生，讓醫(yī)學生能夠理解并結合最新的臨床指南、臨床研究提升崗位勝任能力已經(jīng)成為當前亟須解決的問題。

一、CBL教學法在神經(jīng)病學教學中的應用及其問題

針對傳統(tǒng)神經(jīng)病學教學以授課為基礎的學習（Lecture Based Learing ，LBL） 教學方式中存在的問題 ，許多院校多提倡以問題導向性的教學模式， CBL（Case Based Learing CBL） 教學的特點是以疾病問題為基礎，緊密結合臨床實踐，倡導以學生為中心、教師為引導的小組討論式教學。其實施模式是以由小班學生和 1 名或者多名導師組成的討論小組為教學單位，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論，強調(diào)把學習置于目的明確、場景現(xiàn)實以及相對真實的問題情境中，讓學習者理解隱含在問題背后的科學知識以及在學習過程中嘗試解決具體問題，旨在使學習者構建廣博而靈活的知識基礎，發(fā)展理解、分析和解決問題的能力，同時培養(yǎng)學生自主學習的能力、實踐能力、團隊合作精神。

我們在神經(jīng)病學的課程的教學中借鑒 CBL 教學模式 ， 進行了病例討論法的小班課教學。我們通過組織病案討論 ，事先布置學生根據(jù)教師提供的病案和要討論的問題去復習教材、查閱相關參考文獻 ， 準備發(fā)言材料 ， 并在讓學生相互討論、爭辯的基礎上選代表上講臺發(fā)言 ，教師給予誘導、歸納、總結 ，在這個過程中 ，不僅調(diào)動了學生學習的主動性 ，而且通過探求答案 ，提高了學生的自學能力、思考能力、歸納能力 ，也鍛煉了表達能力。

然而我們在實踐中也發(fā)現(xiàn)：由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的學習較為抽象，解剖復雜，涉及到功能途徑繁復，同時學生的臨床相關知識比較匱乏 ，常常難以完全理解臨床疾病 ，而且應用病例教學法僅僅結合了臨床醫(yī)學的應用 ， 而對神經(jīng)病學其他的前沿問題難以覆蓋。因而教學效果尚不夠理想。如何利用目前有限的教學資源 ，進一步加強神經(jīng)病學的教學成為神經(jīng)病學教學研究的重要問題。

二、復合式CBL教學法的應用實施過程

為了訓練和加強醫(yī)學生主動學習的能力 ，必須在教學方式和教學評估上進行系統(tǒng)化改革。在方式上要充分調(diào)動學生的學習興趣和積極性; 在評估環(huán)節(jié)上要多角度 ，多層次的進行評估而避免僅僅由單一的考試成績來判斷。根據(jù)神經(jīng)病學教學大綱 ，結合我們的前期的教學改革實踐和現(xiàn)有的教學條件 ，我們在CBL教學的基礎上進行了調(diào)整，增加了學生文獻研討課，同時在綜合評估上增加了學生學習檔案袋綜合評估。從而將原來三部分課程設置“：? 課堂授課+臨床見習+考試”改革為“課堂授課+臨床見習+文獻研討+自我評價”四部分 ： 按照教學大綱將大班課 30 學時中所講授的腦血管病以及癲癇6個學時通過微課進行網(wǎng)上教學而后在小班課通過文獻研討課進行討論學習，主要增加了臨床研究以及臨床指南的文獻研討課進而理解循證醫(yī)學 ，調(diào)整后包括大班課 24 學時 ，臨床見習16 學時 ，文獻研討課 6 學時 ，綜合評價 4 學時 ，總計 50 學時。其核心內(nèi)容程序包括：

1.以神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病為核心的課堂授課（大課） 。

該部分以神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程為重點內(nèi)容， 按教學大綱要求，大班課教學采用多媒體教學進行病案教學法教學，先在課堂上以討論病案展開，在此過程中老師講要點 ，并最后總結。通過病案的分析總結神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位-定性診斷規(guī)律。老師逐步展示其精心設計的問題 ，通過“現(xiàn)象+問題+尋找解決問題的手段或答案”教學方式 ，讓學生主動思考和動手動腦尋求答案 ，培養(yǎng)其自學能力和創(chuàng)造性 ，并提高學生對神經(jīng)病學的學習興趣。

具體過程為：展示病案 →提出問題 →自學思考 →討論質(zhì)疑 →評價精講。

授課方式：大班課。時間：24 學時。

2.以臨床標準化病人為核心的臨床見習。

該部分臨床見習小班教學，以10 名學生為一個實習小組 ，首先針對某一個具體的病例分析其臨床表現(xiàn)，而后在實習教師的帶領下進行具體的臨床查體 ，分析討論病例臨床結果與臨床表現(xiàn)的一致性及其變異，讓學生建立直面臨床的感性認識 ，增強其學習動力和責任心。

具體過程為：提出具體病例→分析其臨床表現(xiàn)→提出具體診斷實驗方案→臨床查體→分析定位及定性分析→討論結果及修正。

授課方式：小班課（20-30 人） 。時間：16 學時。

3.以批判分析臨床研究，探討臨床指南文獻研討課。

該部分將傳統(tǒng)的腦血管病、癲癇等疾病劃入臨床研究+指南研討會的形式進行組織。在微課講授完神經(jīng)病學的內(nèi)容基礎上 ，以 20 名學生為一個學習單位/ 4 名學生為一個學習小組 ，由1名主講教師指定最近的指南 ，并通過互聯(lián)網(wǎng)公布 ，讓學生自己下載閱讀指定的指南及其相關臨床研究文章 ，并以指南為導向 ，進行資料的收集、整理與討論 ，制作多媒體課件 ，并在臨床研究課上根據(jù)自己準備的內(nèi)容進行講演。在臨床指南及臨床研究學習與討論中，以研討會的形式進行組織 ，由學生作為演講和評分的主體 ，教師則以評論員的身份參與 ，對學生的觀點進行評價與引導 ，從而使學生能充分理解臨床研究的過程，統(tǒng)計分析以及臨床指南的來源，強化學生自我學習的能力和科學探索的精神。

具體過程為：微課教學→提出問題→學生下載指南及臨床研究、自學思考→師生互動探討 →學生按照文獻報告的形式進行幻燈制作與準備 →研討會。

授課方式：小班課（20-30 人） 。

時間：6 學時。

4.結合自我評價的綜合評估反饋與復習。

改傳統(tǒng)的單純考試評估為結合自我評價的綜合評估。在神經(jīng)病學的開課初期給學生建立了檔案袋 ，在檔案的首頁中就讓學生明確學習神經(jīng)病學的目標和內(nèi)容，并用之收集實驗記錄和結果、文獻研討課等相關記錄以及閉卷考試試卷等資料 ，并建立評估表進行綜合評估學習績效。在課程的中期對學生進行了問卷調(diào)查 ，希望通過調(diào)查活動讓學生能夠找到自己的不足及下一步的目標和改進措施 ，最后在課程結束的時候要求學生閉卷自測 ，在測試后對試卷進行統(tǒng)一評閱后（未在試卷上給出分數(shù)） ，再將試卷發(fā)回給學生 ，要求學生進行自我評閱，自我查找結果和分析后給出自己的答案 ，此時由我們老師給出正確答案 ，并讓學生進行確認 ，由學生自我評定優(yōu)，良，中，及格，不及格五等及原因分析 ，最后將所有的數(shù)據(jù)資料我們收到檔案袋中，由此完成了神經(jīng)病學自我評價法學習過程。

具體過程為：建立學生檔案袋 →問卷調(diào)查→收集研討會評分 →閉卷自測和自我評閱 →教師綜合評分。

授課方式：大班課（100人） 。時間：4 學時。

三、復合式 CBL 教學法在神經(jīng)病學教學中的應用效果評價 ：

通過以上教學過程的綜合改革的實施過程后對參加教學改革的同學進行了問卷調(diào)查。調(diào)查對象為參與神經(jīng)精神系統(tǒng)CBL混合式課堂的231位同學，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)同學們普遍認為該種混合式教學較傳統(tǒng)的單一CBL教學更有互動性，同學們更能發(fā)揮學習的自主性，有利于提高學生的學習能力和對知識的掌握程度。同時通過神經(jīng)病學臨床病案分析考核也表明：大部分學生能正確分析神經(jīng)病學臨床病案 ，而且能夠針對臨床復雜病例癥狀做出合理解釋并學會如何設計合理的診療方法，有效的調(diào)動了學習的主動性同時拓展了臨床科研素養(yǎng)和臨床詢證思維。由此可見通過在神經(jīng)病學中實施復合式CBL 教學法 ，學生綜合思考、分析診斷能力有所提高 ，有助于其下一步的臨床學習和工作 ，較好的達到了神經(jīng)病學的教學目的。

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作者簡介：李工博（1984.11），男，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師/講師，博士。

通訊作者：宋敏，男，重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：腦血管病及神經(jīng)退行性疾病的基礎與臨床。