李工博 宋敏 李小鳳 陳陽美

【摘要】新型冠狀全球大流行對于教學(xué)活動提出來新的挑戰(zhàn)也為線上教學(xué)帶來發(fā)展機遇。通過線上+線下一體化的教學(xué)方式可能成為未來教學(xué)改革的重要方向。神經(jīng)病學(xué)具有課程教學(xué)內(nèi)容復(fù)雜、知識點繁多等課程特點，同時新技術(shù)、新療法的進展如何有效傳遞給學(xué)生成為教學(xué)的難點。傳統(tǒng)的“課堂授課+臨床見習(xí)+考試”的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式難以滿足現(xiàn)代神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)要求。復(fù)合式CBL教學(xué)法作為一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法 ，其核心是提高自我學(xué)習(xí)能力，提高其綜合臨床分析診斷能力以及解決臨床問題的能力，同時結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人以及前沿文獻的討論，最終綜合自我評價綜合評估學(xué)習(xí)效果，從而更好的達到神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)目的。通過在神經(jīng)病學(xué)兩個年級教學(xué)的應(yīng)用，結(jié)果顯示：復(fù)合式CBL教學(xué)法比之傳統(tǒng)的教學(xué)方法更能夠發(fā)揮學(xué)生主動積極性，學(xué)習(xí)效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)病學(xué);教學(xué)方法;復(fù)合式 CBL 教學(xué)

Abstract? ：? With? the? development of? clinial practice ，? the traditional? teaching method could not fit for the study of? modern Neurology，? As a teaching method based on student’s self-learning ， combined Case-based learning teaching method could encourage? the students self-educate ， elevate the ability of integration? thinking and analysis.? Thereby ，? it? could? help? the? students? understand? the Neurology more meaningful. After a course of application ， the result suggests it is more useful to stir the activity and creativity of students.

Key Words ： Neurology ; Teaching method ; Combined Case-based learning

【中圖分類號】R322.8? ?【文獻標(biāo)識碼】A? ?【文章編號】2026-5328（2021）07-091-01

長期以來，傳統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)模式多遵循“課堂授課+臨床見習(xí)+考試”的模式 ，隨著以腦科學(xué)為代表的神經(jīng)科學(xué)研究的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)相關(guān)知識呈爆炸式增長，僅僅用傳統(tǒng)的方法進行學(xué)習(xí)很容易形成以教師的多媒體課件為綱，而在死記硬背中忽視臨床分析診斷能力以及實踐能力、創(chuàng)新能力的培養(yǎng) ，如何訓(xùn)練和加強醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的首要問題。同時神經(jīng)病學(xué)是一門診斷與治療均復(fù)雜的學(xué)科，推理思維占了很大比重，如何在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中有效培養(yǎng)、提高學(xué)生臨床學(xué)習(xí)和思維能力，同時如何將循證醫(yī)學(xué)的理念傳授給學(xué)生，讓醫(yī)學(xué)生能夠理解并結(jié)合最新的臨床指南、臨床研究提升崗位勝任能力已經(jīng)成為當(dāng)前亟須解決的問題。

一、CBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及其問題

針對傳統(tǒng)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（Lecture Based Learing ，LBL） 教學(xué)方式中存在的問題 ，許多院校多提倡以問題導(dǎo)向性的教學(xué)模式， CBL（Case Based Learing CBL） 教學(xué)的特點是以疾病問題為基礎(chǔ)，緊密結(jié)合臨床實踐，倡導(dǎo)以學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)的小組討論式教學(xué)。其實施模式是以由小班學(xué)生和 1 名或者多名導(dǎo)師組成的討論小組為教學(xué)單位，圍繞某一具體病例的疾病診治等問題進行討論，強調(diào)把學(xué)習(xí)置于目的明確、場景現(xiàn)實以及相對真實的問題情境中，讓學(xué)習(xí)者理解隱含在問題背后的科學(xué)知識以及在學(xué)習(xí)過程中嘗試解決具體問題，旨在使學(xué)習(xí)者構(gòu)建廣博而靈活的知識基礎(chǔ)，發(fā)展理解、分析和解決問題的能力，同時培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力、實踐能力、團隊合作精神。

我們在神經(jīng)病學(xué)的課程的教學(xué)中借鑒 CBL 教學(xué)模式 ， 進行了病例討論法的小班課教學(xué)。我們通過組織病案討論 ，事先布置學(xué)生根據(jù)教師提供的病案和要討論的問題去復(fù)習(xí)教材、查閱相關(guān)參考文獻 ， 準(zhǔn)備發(fā)言材料 ， 并在讓學(xué)生相互討論、爭辯的基礎(chǔ)上選代表上講臺發(fā)言 ，教師給予誘導(dǎo)、歸納、總結(jié) ，在這個過程中 ，不僅調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性 ，而且通過探求答案 ，提高了學(xué)生的自學(xué)能力、思考能力、歸納能力 ，也鍛煉了表達能力。

然而我們在實踐中也發(fā)現(xiàn)：由于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的學(xué)習(xí)較為抽象，解剖復(fù)雜，涉及到功能途徑繁復(fù)，同時學(xué)生的臨床相關(guān)知識比較匱乏 ，常常難以完全理解臨床疾病 ，而且應(yīng)用病例教學(xué)法僅僅結(jié)合了臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用 ， 而對神經(jīng)病學(xué)其他的前沿問題難以覆蓋。因而教學(xué)效果尚不夠理想。如何利用目前有限的教學(xué)資源 ，進一步加強神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)成為神經(jīng)病學(xué)教學(xué)研究的重要問題。

二、復(fù)合式CBL教學(xué)法的應(yīng)用實施過程

為了訓(xùn)練和加強醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力 ，必須在教學(xué)方式和教學(xué)評估上進行系統(tǒng)化改革。在方式上要充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性; 在評估環(huán)節(jié)上要多角度 ，多層次的進行評估而避免僅僅由單一的考試成績來判斷。根據(jù)神經(jīng)病學(xué)教學(xué)大綱 ，結(jié)合我們的前期的教學(xué)改革實踐和現(xiàn)有的教學(xué)條件 ，我們在CBL教學(xué)的基礎(chǔ)上進行了調(diào)整，增加了學(xué)生文獻研討課，同時在綜合評估上增加了學(xué)生學(xué)習(xí)檔案袋綜合評估。從而將原來三部分課程設(shè)置“：? 課堂授課+臨床見習(xí)+考試”改革為“課堂授課+臨床見習(xí)+文獻研討+自我評價”四部分 ： 按照教學(xué)大綱將大班課 30 學(xué)時中所講授的腦血管病以及癲癇6個學(xué)時通過微課進行網(wǎng)上教學(xué)而后在小班課通過文獻研討課進行討論學(xué)習(xí)，主要增加了臨床研究以及臨床指南的文獻研討課進而理解循證醫(yī)學(xué) ，調(diào)整后包括大班課 24 學(xué)時 ，臨床見習(xí)16 學(xué)時 ，文獻研討課 6 學(xué)時 ，綜合評價 4 學(xué)時 ，總計 50 學(xué)時。其核心內(nèi)容程序包括：

1.以神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病為核心的課堂授課（大課） 。

該部分以神經(jīng)系統(tǒng)疾病課程為重點內(nèi)容， 按教學(xué)大綱要求，大班課教學(xué)采用多媒體教學(xué)進行病案教學(xué)法教學(xué)，先在課堂上以討論病案展開，在此過程中老師講要點 ，并最后總結(jié)。通過病案的分析總結(jié)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位-定性診斷規(guī)律。老師逐步展示其精心設(shè)計的問題 ，通過“現(xiàn)象+問題+尋找解決問題的手段或答案”教學(xué)方式 ，讓學(xué)生主動思考和動手動腦尋求答案 ，培養(yǎng)其自學(xué)能力和創(chuàng)造性 ，并提高學(xué)生對神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)興趣。

具體過程為：展示病案 →提出問題 →自學(xué)思考 →討論質(zhì)疑 →評價精講。

授課方式：大班課。時間：24 學(xué)時。

2.以臨床標(biāo)準(zhǔn)化病人為核心的臨床見習(xí)。

該部分臨床見習(xí)小班教學(xué)，以10 名學(xué)生為一個實習(xí)小組 ，首先針對某一個具體的病例分析其臨床表現(xiàn)，而后在實習(xí)教師的帶領(lǐng)下進行具體的臨床查體 ，分析討論病例臨床結(jié)果與臨床表現(xiàn)的一致性及其變異，讓學(xué)生建立直面臨床的感性認識 ，增強其學(xué)習(xí)動力和責(zé)任心。

具體過程為：提出具體病例→分析其臨床表現(xiàn)→提出具體診斷實驗方案→臨床查體→分析定位及定性分析→討論結(jié)果及修正。

授課方式：小班課（20-30 人） 。時間：16 學(xué)時。

3.以批判分析臨床研究，探討臨床指南文獻研討課。

該部分將傳統(tǒng)的腦血管病、癲癇等疾病劃入臨床研究+指南研討會的形式進行組織。在微課講授完神經(jīng)病學(xué)的內(nèi)容基礎(chǔ)上 ，以 20 名學(xué)生為一個學(xué)習(xí)單位/ 4 名學(xué)生為一個學(xué)習(xí)小組 ，由1名主講教師指定最近的指南 ，并通過互聯(lián)網(wǎng)公布 ，讓學(xué)生自己下載閱讀指定的指南及其相關(guān)臨床研究文章 ，并以指南為導(dǎo)向 ，進行資料的收集、整理與討論 ，制作多媒體課件 ，并在臨床研究課上根據(jù)自己準(zhǔn)備的內(nèi)容進行講演。在臨床指南及臨床研究學(xué)習(xí)與討論中，以研討會的形式進行組織 ，由學(xué)生作為演講和評分的主體 ，教師則以評論員的身份參與 ，對學(xué)生的觀點進行評價與引導(dǎo) ，從而使學(xué)生能充分理解臨床研究的過程，統(tǒng)計分析以及臨床指南的來源，強化學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力和科學(xué)探索的精神。

具體過程為：微課教學(xué)→提出問題→學(xué)生下載指南及臨床研究、自學(xué)思考→師生互動探討 →學(xué)生按照文獻報告的形式進行幻燈制作與準(zhǔn)備 →研討會。

授課方式：小班課（20-30 人） 。

時間：6 學(xué)時。

4.結(jié)合自我評價的綜合評估反饋與復(fù)習(xí)。

改傳統(tǒng)的單純考試評估為結(jié)合自我評價的綜合評估。在神經(jīng)病學(xué)的開課初期給學(xué)生建立了檔案袋 ，在檔案的首頁中就讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)神經(jīng)病學(xué)的目標(biāo)和內(nèi)容，并用之收集實驗記錄和結(jié)果、文獻研討課等相關(guān)記錄以及閉卷考試試卷等資料 ，并建立評估表進行綜合評估學(xué)習(xí)績效。在課程的中期對學(xué)生進行了問卷調(diào)查 ，希望通過調(diào)查活動讓學(xué)生能夠找到自己的不足及下一步的目標(biāo)和改進措施 ，最后在課程結(jié)束的時候要求學(xué)生閉卷自測 ，在測試后對試卷進行統(tǒng)一評閱后（未在試卷上給出分數(shù)） ，再將試卷發(fā)回給學(xué)生 ，要求學(xué)生進行自我評閱，自我查找結(jié)果和分析后給出自己的答案 ，此時由我們老師給出正確答案 ，并讓學(xué)生進行確認 ，由學(xué)生自我評定優(yōu)，良，中，及格，不及格五等及原因分析 ，最后將所有的數(shù)據(jù)資料我們收到檔案袋中，由此完成了神經(jīng)病學(xué)自我評價法學(xué)習(xí)過程。

具體過程為：建立學(xué)生檔案袋 →問卷調(diào)查→收集研討會評分 →閉卷自測和自我評閱 →教師綜合評分。

授課方式：大班課（100人） 。時間：4 學(xué)時。

三、復(fù)合式 CBL 教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果評價 ：

通過以上教學(xué)過程的綜合改革的實施過程后對參加教學(xué)改革的同學(xué)進行了問卷調(diào)查。調(diào)查對象為參與神經(jīng)精神系統(tǒng)CBL混合式課堂的231位同學(xué)，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)同學(xué)們普遍認為該種混合式教學(xué)較傳統(tǒng)的單一CBL教學(xué)更有互動性，同學(xué)們更能發(fā)揮學(xué)習(xí)的自主性，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和對知識的掌握程度。同時通過神經(jīng)病學(xué)臨床病案分析考核也表明：大部分學(xué)生能正確分析神經(jīng)病學(xué)臨床病案 ，而且能夠針對臨床復(fù)雜病例癥狀做出合理解釋并學(xué)會如何設(shè)計合理的診療方法，有效的調(diào)動了學(xué)習(xí)的主動性同時拓展了臨床科研素養(yǎng)和臨床詢證思維。由此可見通過在神經(jīng)病學(xué)中實施復(fù)合式CBL 教學(xué)法 ，學(xué)生綜合思考、分析診斷能力有所提高 ，有助于其下一步的臨床學(xué)習(xí)和工作 ，較好的達到了神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)目的。

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作者簡介：李工博（1984.11），男，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師/講師，博士。

通訊作者：宋敏，男，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科副主任醫(yī)師，博士，主要研究方向：腦血管病及神經(jīng)退行性疾病的基礎(chǔ)與臨床。