湯臣建 李季

摘要：通過(guò)基于“輸主體重節(jié)痛”在治療頸肩部病證的臨床應(yīng)用舉隅，從輸穴源流以及主病特點(diǎn)以及針刺治療針?lè)ǖ忍岢霾⒄撌銎渲髦晤i肩部病證特點(diǎn)，闡釋了該針刺治療思路在頸肩部病證中應(yīng)用以及病證的特征性證。

關(guān)鍵詞：輸穴;頸肩部病證;臨床應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R684.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1007-2349（2021）11-0062-03

五輸穴最早記載于《內(nèi)徑》和《難經(jīng)》，后世對(duì)五腧穴的應(yīng)用與針?lè)ㄑ芑嗷谝陨?部經(jīng)典理論?！鹅`樞·九針十二原》：“五藏五腧，五五、二十五腧;六府六腧，六六、三十六腧。經(jīng)脈十二，絡(luò)脈十五，凡二十七氣，以上下所出為井，所溜為滎，所注為腧，所行為經(jīng)，所入為合，二十七氣所行，皆在五腧也?！睂?duì)五輸穴經(jīng)氣流注特點(diǎn)的進(jìn)行了概括，根據(jù)經(jīng)脈氣血盛衰分別命名為井、滎、輸、經(jīng)、合五個(gè)腧穴，簡(jiǎn)稱五輸穴，而輸穴便為五輸穴之一，“輸”穴多位于掌指或跖趾關(guān)節(jié)之后，喻作水流由小而大，由淺注深，脈氣漸盛，為經(jīng)氣所灌注部位?！秲?nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》對(duì)輸穴主治特點(diǎn)進(jìn)行了概述?！鹅`樞·邪氣藏府病形》：“滎輸治外經(jīng)，合治內(nèi)腑?！?、《素問(wèn)·咳論》：“治藏者，治其輸，治府者，治其合?！敝赋隽溯斞ㄓ糜谥委煾鳁l經(jīng)脈循行經(jīng)過(guò)部位的經(jīng)脈以及內(nèi)臟病證;《難經(jīng)·六十八難》對(duì)輸穴的主治特點(diǎn)進(jìn)行了詳述：“井主心下滿……輸主體重節(jié)痛主病特點(diǎn)……此五藏六府井滎俞經(jīng)合所主病也?！辈⑻岢鲚斞ㄟm用于治療四肢之重疼。

1 理論依據(jù)

1.1 頸肩部病證針刺取穴 重視經(jīng)絡(luò)辨證，以經(jīng)絡(luò)辨證前提下指導(dǎo)針刺取穴。根據(jù)肩關(guān)節(jié)疼痛的部位、活動(dòng)受限以及經(jīng)經(jīng)絡(luò)走行確定病變經(jīng)絡(luò)，選擇手三陽(yáng)經(jīng)之輸穴。辨證分型在：（1）以肩外側(cè)肩髃穴附近疼痛為主，手臂外展疼痛加重，經(jīng)絡(luò)辨證確定手陽(yáng)明大腸經(jīng)病變，選取手陽(yáng)明大腸輸穴三間;（2）以肩外側(cè)肩髎穴附近疼痛為主，伴肩外展疼痛加重，經(jīng)絡(luò)辨證確定手少陽(yáng)三焦經(jīng)病變，選取手少陽(yáng)三焦經(jīng)輸穴中渚;（3）以肩后側(cè)肩貞穴、臑俞穴附近疼痛為主，伴肩內(nèi)收疼痛加重，經(jīng)絡(luò)辨證確定手太陽(yáng)小腸經(jīng)病變，選取手太陽(yáng)小腸經(jīng)輸穴后溪;（4）混合型：對(duì)于肩關(guān)節(jié)疼痛出現(xiàn)多個(gè)部位以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)多種障礙，在臨床上表現(xiàn)兩條或是三條經(jīng)絡(luò)的病變，依據(jù)具體病人情況選擇相應(yīng)經(jīng)絡(luò)輸穴進(jìn)行針刺治療。

1.2 針刺治療針?lè)?在針刺治療頸肩部病證時(shí)選取互動(dòng)針?lè)ㄡ槾剃?yáng)陵泉?；?dòng)式針刺法是指針刺得氣后，醫(yī)者實(shí)施手法（醫(yī)動(dòng)）的同時(shí)，指導(dǎo)患者活動(dòng)相關(guān)部位和或精神活動(dòng)（患動(dòng)），調(diào)動(dòng)患者自身治療疾病潛能的一種針刺治療方法，其特點(diǎn)是注重患者守神（患動(dòng)），凡針刺期間配合運(yùn)動(dòng)的方法，均屬本法范疇，在臨床應(yīng)用上，互動(dòng)式針刺法適于在病理情況下，允許活動(dòng)的部位和活動(dòng)所能影響部位的各種疾病[1]。針對(duì)互動(dòng)式針?lè)ㄔ谂R床上的作用，學(xué)者胡永善研究顯示：有意識(shí)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可使大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞活動(dòng)增強(qiáng)，神經(jīng)細(xì)胞興奮性增加，對(duì)肌肉的營(yíng)養(yǎng)、肌力和支配更有效，對(duì)關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)、維持關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性和保護(hù)關(guān)節(jié)有著至關(guān)重要的作用[2]。孟向文等[3]研究認(rèn)為互動(dòng)針?lè)梢哉{(diào)節(jié)患者“守神”的積極性能夠調(diào)節(jié)患者自身氣機(jī)，協(xié)調(diào)機(jī)體陰陽(yáng)的潛能。陳爽白等[4]應(yīng)用互動(dòng)針?lè)ń?jīng)過(guò)臨床觀察得出：互動(dòng)式針刺法在治療活動(dòng)患處治療急性腰扭傷、急性腰部軟組織損傷、膝關(guān)節(jié)疼痛等運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病其臨床療效均高于傳統(tǒng)針?lè)ā?/p>

2 典型病案

2.1 病案1 針刺后溪、中渚、陽(yáng)陵泉治療肩周炎案患者，某某，男，37 歲，國(guó)籍日本。以主訴：“左肩部疼痛伴肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙2月余”就診，患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左肩部刺痛，疼痛夜晚較甚，患者左肩關(guān)節(jié)疼痛3+周后逐漸出現(xiàn)左肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、背伸障礙。發(fā)病后到行口服雙氯芬酸鈉以及漢方藥物外敷，左肩關(guān)節(jié)疼痛以及運(yùn)動(dòng)障礙未有明顯改善。西醫(yī)檢查X線示：左肩關(guān)節(jié)退行性改變伴關(guān)節(jié)少量積液，余未示異常;無(wú)肩關(guān)節(jié)外傷史、無(wú)頸椎病等病史?？淘\癥見：患者左肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)外展150°，上舉110°，左肩后側(cè)肩貞穴以及肩外側(cè)肩髎穴附近壓痛明顯，患者做左肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、背伸運(yùn)動(dòng)肩部疼痛加重伴活動(dòng)受限，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)稍淡邊有齒痕，苔白，脈緩中取微弦。診斷：左側(cè)肩周炎（手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)證）。操作：穴位局部常規(guī)消毒后，用1.0寸一次性毫針，快速刺入患側(cè)后溪、中渚穴皮下，直刺約0.5寸;患側(cè)陽(yáng)陵泉使用1.5寸一次性毫針進(jìn)行針刺，直刺約1.0 mm，針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)瀉法，留針20 min，每隔5 min捻轉(zhuǎn)10s，在捻轉(zhuǎn)陽(yáng)陵泉穴位時(shí)囑患者運(yùn)動(dòng)左側(cè)肩部做內(nèi)收、外展、背伸、內(nèi)旋、抬舉等動(dòng)作，施治過(guò)程中，患者即自覺(jué)左肩關(guān)節(jié)疼痛和運(yùn)動(dòng)障礙明顯改善，上法治療一次，患者左肩關(guān)節(jié)疼痛消失，肩部活動(dòng)正常，臨床治愈。

按：通過(guò)經(jīng)絡(luò)辨證，首先確認(rèn)其病變經(jīng)脈。手太陽(yáng)小腸經(jīng)之循行：“起于小指之端……上循臑外后廉，出肩解，繞肩胛，交肩上，入缺盆?！?、手少陽(yáng)三焦經(jīng)之循行可知：“起于小指次指之端，上出兩指之間……循臑外上肩，而交出足少陽(yáng)之后，入缺盆?！苯Y(jié)合患者左肩后側(cè)肩貞穴、臑俞穴以及肩外側(cè)肩髎穴附近壓痛明顯，左肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、背伸運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)障礙可知病變?cè)谑痔?yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)，在明確病變經(jīng)脈后選取其相應(yīng)輸穴后溪、中渚?！拜斨黧w重節(jié)痛” 、“滎輸治外經(jīng)”，二穴對(duì)經(jīng)絡(luò)循行所過(guò)之肩部疼痛具有很好的通絡(luò)止痛之功。從五輸穴角度闡釋陽(yáng)陵泉之治療作用：五輸穴分屬五行—木、火、土、金、水，《難經(jīng)·六十四難》：“陰井木，陽(yáng)井金;陰滎火，陽(yáng)滎水;陰俞土，陽(yáng)俞木;陰經(jīng)金，陽(yáng)經(jīng)火;陰合水，陽(yáng)合土?！标?yáng)陵泉為膽經(jīng)合穴，肝膽主筋，經(jīng)筋之病為木郁太過(guò)，針刺可抑木疏土。

2.2 病案2 針刺后溪、中渚、三間、陽(yáng)陵泉治療急性頸肩綜合癥案 患者，張某，男，29 歲，職業(yè)：主持人。主訴：“頸肩部疼痛伴活動(dòng)障礙24+ h”，患者訴因工作原因伏案埋頭較多，平素即有頸肩部肌肉僵硬感不適并伴輕微隱痛;此次患者因1天前在文殊院做志愿輔導(dǎo)員搬運(yùn)重物后出現(xiàn)右側(cè)頸肩部肌肉疼痛，并因頸肩部疼痛而出現(xiàn)右側(cè)肩關(guān)節(jié)抬舉不能，局部可見：右側(cè)頸肩部皮膚較紅，皮溫較高，觸診局部患者疼痛明顯，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白稍厚，脈弦。診 斷：頸肩綜合癥急性發(fā)作期（手陽(yáng)明大腸經(jīng)、手太陽(yáng)小腸經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)證）。操 作：針刺操作同上，在針刺、捻轉(zhuǎn)患側(cè)陽(yáng)陵泉穴位時(shí)囑患者運(yùn)動(dòng)右側(cè)頸肩部做旋轉(zhuǎn)、抬舉等動(dòng)作。在當(dāng)日施治后，患者頸肩部疼痛緩解明顯，囑患者充分休息，禁止患側(cè)上肢負(fù)重;第二日，患者因未遵醫(yī)囑患側(cè)上肢搬運(yùn)重物而右側(cè)頸肩部疼痛復(fù)作，仍按上法針刺，針刺后患者右側(cè)頸肩部疼痛，疼痛明顯緩解，遵醫(yī)囑經(jīng)兩天休息后患者疼痛消失，一月后回訪，患者未訴異常。

按：該患者頸肩部廣泛性疼痛，從經(jīng)絡(luò)辨證當(dāng)屬手三陽(yáng)并病。分別取患側(cè)手三陽(yáng)經(jīng)之輸穴后溪、中渚、三間并結(jié)合互動(dòng)針?lè)ㄡ槾剃?yáng)陵泉治之?！躲~人針灸》：“主頭項(xiàng)強(qiáng)，不得回顧，癲疾，臂肘攣急，痂疥?！闭撌龊笙獙?duì)治療頭項(xiàng)強(qiáng)痛伴活動(dòng)障礙具有很好的療效?！睹魈冕樉摹吩V中渚穴：“主熱病汗不出，目眩頭痛……肘臂痛，手五指不得屈伸?！蹦軌蛑委熤獗厶弁?《針灸聚英》載三間：“三間一名少谷，手陽(yáng)明大腸脈所注為輸?！?、《銅人針灸》載其：“主喉痹，咽中如梗，下齒齲痛?！迸R床用之，三間不僅可以治療下齒疼痛而且對(duì)以手陽(yáng)大腸經(jīng)循行之頸肩部外側(cè)疼痛伴手臂外展障礙的疾病具有很好的通絡(luò)止痛之功。肝膽主筋，頸肩綜合癥亦屬勁筋病，而陽(yáng)陵泉為膽腑之下合穴，《靈樞·邪氣藏府病形》對(duì)六腑之合穴主病進(jìn)行了論述：“大腸病者，取巨虛上廉;胃病者，取之三里也……膽病者，取之陽(yáng)陵泉”，故陽(yáng)陵泉很好的舒經(jīng)通絡(luò)之功，臨床針刺結(jié)合互動(dòng)針?lè)?，可收到事半功倍之效?/p>

2.3 病案3 針刺后溪、陽(yáng)陵泉治療落枕案 患者，莫某，男，25 歲，職業(yè)：醫(yī)學(xué)生。主訴：“右側(cè)頸項(xiàng)部疼痛伴活動(dòng)障礙4+ h”，患者訴早晨起床后即出現(xiàn)頸項(xiàng)部出現(xiàn)明顯疼痛并伴有頸部活動(dòng)受限，頸部向患側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛加劇?？淘\：觸診右側(cè)頸項(xiàng)部肌肉僵硬，伴有患者明顯觸痛，局部皮膚無(wú)顏色改變，無(wú)皮溫升高，納可，二便調(diào)，舌尖稍紅苔薄白，脈緩。診 斷：落枕（手太陽(yáng)小腸經(jīng)證）。

操作：選取患側(cè)后溪、陽(yáng)陵泉進(jìn)行針刺，針刺操作同上，在針刺、捻轉(zhuǎn)陽(yáng)陵泉穴位時(shí)囑患者運(yùn)動(dòng)右側(cè)頸肩部做旋轉(zhuǎn)、抬舉等動(dòng)作。針刺結(jié)束后患者自覺(jué)頸項(xiàng)部疼痛緩解，遵上法針刺治療2次后，患者頸項(xiàng)部疼痛消失，頸部活動(dòng)正常。

按：《難經(jīng)·六十八難》：“井主心下滿，滎主身熱，輸主體重節(jié)痛，經(jīng)主喘咳寒熱，合主逆氣而泄，此五藏六府井滎俞經(jīng)合所主病也?！?后溪為手太陽(yáng)經(jīng)之輸穴適長(zhǎng)于治療四肢之重疼;《銅人針灸》：“主頭項(xiàng)強(qiáng)，不得回顧，癲疾，臂肘攣急，痂疥?！焙笙啾还沤襻t(yī)家用作治療落枕之經(jīng)驗(yàn)效穴。陽(yáng)陵泉為筋會(huì)，具較好舒筋活絡(luò)之功，對(duì)經(jīng)筋病證療效尤為顯著。

3 小結(jié)

針刺治療特點(diǎn)及其在頸肩部病證中應(yīng)用的機(jī)制。重視經(jīng)絡(luò)辨證，以手三陽(yáng)經(jīng)辨證為主，根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行以及病證疼痛位置確定病變經(jīng)絡(luò)，選擇其相應(yīng)輸穴進(jìn)行針刺，例如以肩外側(cè)肩髃穴附近疼痛為主，手臂外展疼痛加重，經(jīng)絡(luò)辨證確定手陽(yáng)明大腸經(jīng)病變，選取三間。在治療過(guò)程中以手三陽(yáng)經(jīng)之輸穴結(jié)合互動(dòng)針?lè)ㄖ委燁i肩部病證，用手三陽(yáng)經(jīng)之輸穴，取其善治四肢重痛;結(jié)合互動(dòng)針?lè)ㄔ鰪?qiáng)大腦皮層運(yùn)動(dòng)中樞活動(dòng)以及神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)關(guān)節(jié)的功能活動(dòng)改善、維持關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定性，臨床將二者結(jié)合運(yùn)用多獲良效，具有極佳的行氣通絡(luò)止痛之功。

關(guān)于手三陽(yáng)經(jīng)之輸穴結(jié)合互動(dòng)針治療頸肩部病證的特征性證：肘臂疼痛、頸肩部疼痛伴活動(dòng)障礙等。由于手三陽(yáng)經(jīng)病變多表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)所循行部位的疼痛伴活動(dòng)障礙，故本針灸思路可應(yīng)用于治療肩周炎、頸肩部綜合癥、落枕、肩袖損傷、頸椎病、網(wǎng)球肘的多種疼痛伴活動(dòng)障礙病證。對(duì)于局部組織黏連程度較重，關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙明顯者，可輔以局部阿是穴增強(qiáng)治療作用。

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（收稿日期：2021-05-28）