方圓 牛云飛 方朝暉

摘要：目前臨床上常用治療2型糖尿病合并高尿酸血癥的西藥均存在一定的安全性和停藥后易復(fù)發(fā)的問題。中醫(yī)藥在防治本病方面著重整體調(diào)節(jié)、辨證施治，具有安全性高，不易反復(fù)的獨特優(yōu)勢?？偨Y(jié)了牛云飛主任醫(yī)師治療本病的臨證經(jīng)驗，牛老師認(rèn)為治療本病應(yīng)注重脾胃同治兼化痰濁;清熱利濕兼消瘀血;以自擬蒼苓消濁方加減化裁治療，標(biāo)本同治，臨床療效明顯。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病;高尿酸血癥;蒼苓消濁方;牛云飛

中圖分類號：R587.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2021）11-0090-03

2型糖尿?。═ype 2 diabetes melitus，T2DM）和高尿酸血癥（Hyperuricemia，HUA）均為內(nèi)分泌代謝異常疾病。隨著我國人民生活方式以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，除了導(dǎo)致糖尿病患病率顯著上升，也致使高尿酸血癥成為僅次糖尿病的第二大代謝性疾病。根據(jù)2017年國際糖尿病聯(lián)盟評估報告，我國糖尿病患病率為10.96%[1]。高尿酸血癥的患病率也是逐年升高，2017年已達(dá)13.3%[2]，但是由于HUA起病隱匿，因此往往被人們所忽視，直到引起嚴(yán)重的后果才被人們所重視。筆者門診跟師學(xué)習(xí)時，發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥患者多是其他疾病復(fù)診偶然檢出，其中以2型糖尿病為甚，且男性居多。牛云飛主任師從國醫(yī)大師徐經(jīng)世和國醫(yī)名師韓明向教授，為第四批全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事內(nèi)分泌臨床、教學(xué)、科研三十余年，擅于運用中醫(yī)診治2型糖尿病合并高尿酸血癥，并取得了顯著的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其對2型糖尿病合并高尿酸血癥的臨證經(jīng)驗進(jìn)行整理歸納。

1 病因病機(jī)

回顧古今文獻(xiàn)，對2型糖尿病的文獻(xiàn)記載最初可追溯到戰(zhàn)國時期，起初命名“脾癉”，后歸屬于“消渴”。而高尿酸血癥在古文獻(xiàn)中多按尿酸升高引起的疾病臨床癥狀將其歸于 “痛風(fēng)”、“歷節(jié)病”、“痹病”等范疇，現(xiàn)代主要依據(jù)實驗室對血尿酸、尿PH值進(jìn)行測定，重新歸納為 “尿酸濁”、“濁瘀痹”、“血濁”等范疇。對糖尿病合并高尿酸血癥的病因病機(jī)的討論，醫(yī)家多認(rèn)為飲食不節(jié)是誘因，脾胃損傷是根本，終致脾胃氣機(jī)升降失司。消渴病因主要有先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志內(nèi)傷、勞欲過度等;高尿酸血癥的發(fā)病以飲食失節(jié)為始因，肝腎虧虛，脾失健運為病之本，痰濁瘀阻為病之標(biāo)，受累臟腑重在肝脾腎。

導(dǎo)師認(rèn)為該病的病因病機(jī)不外乎內(nèi)因、外因兩方面，外因主要為稟賦不足，飲食失節(jié)，致中州失健，飲食停滯不化，郁而化熱，津液耗傷而發(fā)為消渴，或滯脾礙胃，濕濁、痰濁、痰濕內(nèi)生，致使尿酸濁生，日久阻滯血脈、經(jīng)脈關(guān)節(jié)，而發(fā)為痹病。而根本原因則為脾胃虛弱，濕熱內(nèi)阻。脾主運化，脾胃虛弱，則中焦氣機(jī)升降失常，津液不能正常輸布，濕熱內(nèi)生、痰濁內(nèi)停，痰濕阻滯于血脈之中，難以泄化，日久則化為瘀血，痰濁瘀阻而致尿酸升高，發(fā)為高尿酸血癥?；蛱禎嶙杞j(luò)，氣血運行受阻，不通則通，遂發(fā)為痛風(fēng)?；蛴艟没療?，灼燒津液，加之中焦氣機(jī)失調(diào)，津液不布，因而會出現(xiàn)陰虛燥熱之證，發(fā)為消渴。

2 臨證經(jīng)驗

牛主任注重對2型糖尿病合并高尿酸血癥的患者進(jìn)行知識宣教，引起患者對本病的重視，了解運動和飲食干預(yù)是控制尿酸的良好措施，從而提高患者的依從性。牛主任根據(jù)上述對本病的病因病機(jī)分析，認(rèn)為該病病位主要在脾胃，以濕熱為標(biāo)，日久兼雜痰濁、瘀血，確立脾胃同治兼化痰濁;清熱利濕兼消瘀血的治則，自擬蒼苓消濁方加減治療本病，療效顯著。蒼苓消濁方源自古方經(jīng)典方四妙丸合二陳湯的加減化裁而來。四妙丸源自古籍《成方便讀》，主治濕熱流注下焦所致的筋骨疼痛、兩足痿軟或足膝紅腫疼痛，方中黃柏性味苦寒，苦寒以燥濕制熱，其性沉降，擅祛下焦?jié)駸?蒼術(shù)健脾助運治生濕之本，又芳化苦燥除濕熱之標(biāo);薏苡仁健脾燥濕，清熱泄?jié)岢裕鷿駸釓男”闩懦?牛膝導(dǎo)熱下行，引藥直達(dá)下焦，涼血以祛血中伏火，諸藥同用，以達(dá)清熱利濕健脾泄?jié)嶂πА６愂驾d于《太平惠民和劑局方》，主治濕痰證。方中半夏既能燥濕化痰，又能降逆和胃，兼以消痞除滿;橘皮理氣行滯，氣順則痰消，助半夏燥濕化痰之力;茯苓利水滲濕、健脾寧心，脾健則痰生無源。此方有健脾燥濕化痰，理氣和中之功效。導(dǎo)師牛云飛主任自擬蒼苓消濁方（半夏12 g，陳皮15 g，茯苓12 g，蒼術(shù)15 g，牛膝10 g，鹽黃柏10 g，薏苡仁10 g，虎杖15 g，威靈仙12 g，澤瀉12 g），取四妙丸合二陳湯的清熱健脾燥濕之功效，加澤瀉泄熱化濁降脂，使?jié)駨男”愣?，威靈仙以除濕通絡(luò)，虎杖以清熱利濕退黃。全方中蒼術(shù)、茯苓燥濕健脾利水為君藥;黃柏、半夏、陳皮、薏苡仁配伍以強化健脾利濕之功，斷濕熱之源，共同做為臣藥;牛膝、澤瀉引熱下行，導(dǎo)熱從小便而去，及虎杖、威靈仙活血通絡(luò)，共為佐藥。全方治療2型糖尿病合并高尿酸血癥的脾胃虛弱，濕熱內(nèi)阻之證尤為適宜。另現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明[3]，二陳湯有降血糖血脂、減輕脂肪肝對肝臟的損害、抗腫瘤、降尿酸及鎮(zhèn)咳化痰的作用。而四妙丸能夠減輕炎癥反應(yīng)，降低血尿酸水平，有效治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[4]，澤瀉、威靈仙、虎杖均具有降糖降脂抗炎的作用[5]。

3 典型病案

王某，男，62歲，退休人員，2019年10月8日患者以 “發(fā)現(xiàn)血糖升高3年，口干口黏1月”為主訴就診，已于外院完善相關(guān)檢查，明確診斷為：1.2 型糖尿病;2.高尿酸血癥;3.肥胖癥。目前口服二甲雙胍腸溶膠囊1 g 口服 bid（早、中餐前）;阿卡波糖片（原研）50 mg 口服tid（三餐餐中嚼服）;高尿酸血癥患者拒服藥物，自訴飲食和運動控制?；颊咂綍r監(jiān)測空腹血糖波動在6.0～7.0 mmol/L;餐后2h血糖在7～9 mmol/Ll范圍波動;糖基化血紅蛋白在7.2%左右;自訴血清尿酸最高516umol/L。1月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)口干口黏，渴而不欲飲，倦怠乏力，大便不成形，2～3次/d，便后不爽，味臭穢，小便色黃，納差，嗜睡。舌紅，苔黃、中后部膩，脈滑數(shù)。就診當(dāng)天門診查空腹血糖：6.2 mmol/L，餐后2h血糖8.4 mmol/L，糖基化血紅蛋白 7.0%，血尿酸498umol/L，尿pH 5.4?；颊咝误w肥胖，血糖控制可，血尿酸仍較高，患者拒服西藥，故以中藥治療高尿酸血癥為主。西醫(yī)診斷：1.高尿酸血癥 2.2型糖尿病 3.肥胖癥;中醫(yī)診斷：濁瘀痹（脾胃虛弱，濕熱內(nèi)阻證）。治以燥濕健脾和胃、清熱利濕泄?jié)?。組方：蒼苓消濁方（半夏12 g，陳皮15 g，茯苓12 g，蒼術(shù)15 g，牛膝10 g，鹽黃柏10 g，薏苡仁10 g，虎杖15 g，威靈仙12 g，澤瀉12 g）。14劑，每日1劑，水煎服，每次200～300 mL，早晚飯后半小時溫服，同時囑患者避風(fēng)寒，調(diào)情志，慎起居，低嘌呤糖尿病飲食，適當(dāng)運動。二診 2019年10月25日?；颊呖诟煽陴?、倦怠乏力較前改善，大便基本成型，小便色稍黃，食欲好轉(zhuǎn)，嗜睡較前明顯改善。舌脈較前改善。療效初現(xiàn)，原方繼服7劑。三診 2019年11月2日。患者無口干口黏，倦怠乏力較前明顯改善，二便調(diào)，納寐可，舌紅，苔薄黃，脈滑?；颊甙Y狀明顯緩解，此時應(yīng)注意理氣健脾，清熱生津，防止燥濕太過反傷津液，原方減去蒼術(shù)、黃柏，加用麩炒白術(shù)12 g，枳殼9 g，玄參12 g，石斛10 g。再服 7劑。同時囑患者低嘌呤糖尿病飲食，積極鍛煉。隨診 2個月，患者再次復(fù)查空腹血糖6.0 mmol/L;餐后2h血糖7.8 mmol/L;糖基化血紅蛋白在6.8%，血尿酸416umol/L，尿pH 6.2?；颊甙Y狀基本消失，血糖和尿酸水平也得到很好的控制。

按：牛主任指出2型糖尿病和高尿酸血癥從中醫(yī)的思路來診治屬于異病同治，二者病因均為稟賦不足，飲食失節(jié)，病位在脾胃，痰、濕、濁、瘀為主要病理因素。在治療上應(yīng)注重脾胃同治兼化痰濁;清熱利濕兼消瘀血。本案為形體肥胖患者，“胖人多痰濕”，加上平素嗜食油膩葷腥之品，損傷脾胃，中焦失運則氣機(jī)升降不利，津液輸布失常，日久郁而化熱，濕熱內(nèi)生，蘊結(jié)體內(nèi)，津液不能上乘于口則口干不欲飲水;濕阻氣機(jī)，清氣壅扼于內(nèi)不得上升頭面四肢則肢體倦怠乏力，嗜睡;脾虛濕蘊，飲食不化則口黏、納呆;濕邪留戀腸道，故而大便不成形，質(zhì)黏臭穢;舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均是濕熱表現(xiàn)于外的證候。四診合參辨病屬濁瘀痹，辨證為脾胃虛弱，濕熱內(nèi)阻證，治則燥濕健脾和胃、清熱利濕泄?jié)?，方用蒼苓消濁方加減，病初一派濕熱之象，應(yīng)注重清熱健脾燥濕，后濕熱漸解，應(yīng)防燥過傷津可適當(dāng)增加生津益胃之石斛、玄參以清熱生津，改用性味緩和的白術(shù)益氣健脾利濕，同時不忘行氣，故而加用枳殼以行氣寬中，調(diào)暢氣機(jī)。

4 小結(jié)

2型糖尿病與高尿酸血癥早期往往癥狀不明顯因而容易被忽視，如果對于易患的高危人群提前預(yù)防、已患者及早診治，并通過嚴(yán)格控制飲食、適當(dāng)運動，可以大大降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高人們的生活質(zhì)量，減輕國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而中醫(yī)藥在治療這方面有著顯著的療效且副作用小，因此這就要求我們要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢，治已病的同時也要不忘中醫(yī)“治未病”思想。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kuo CF，GraingeMJ，ZhangW，et al.Global epidemiology of gout：prevalence，incidence and risk factors[J].Nat Rev Rheumatol，2015，11（11）：649-662.

[2]IDF Diabetes Atlas[M].8th ed.Brussels，Belgium：International Diabetes Federation，2017.[2018-10-15].http：//www.idf.org/e-library/epidemiology-research/diabetes-atlas.html.

[3]廖華軍.二陳湯的現(xiàn)代藥學(xué)研究[J].中醫(yī)藥學(xué)報，2012，40（5）：142-144.

[4]吳越，劉維.基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)探討四妙丸治療骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制[J].世界中醫(yī)藥，2020，15（23）：3604-3611+3616.

[5]褚夢真，張冰，林志健，等.祛濕類單味中藥對尿酸代謝的研究[J].中國中藥雜志，2019，44（7）：1485-1490.

（收稿日期：2021-06-01）