盧珊 楊春艷 劉冰冰 羅樹(shù)培 肖泓

摘要：隨著高分辨率CT的普及，肺結(jié)節(jié)檢出率成上升趨勢(shì)，逐漸成為呼吸科常見(jiàn)病，西醫(yī)目前尚未闡明本病的病因和發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)為陰陽(yáng)是萬(wàn)事萬(wàn)物的本源，陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)互化，陰平陽(yáng)密，則邪不可擾;陰陽(yáng)失調(diào)，則百病侵襲。導(dǎo)師肖泓教授基于“陽(yáng)化氣，陰成形”觀(guān)點(diǎn)，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)乃陽(yáng)化氣不足，陰成形太過(guò)，以致陰邪停滯肺臟發(fā)為本病;故治療上提出以溫陽(yáng)益氣、活血通絡(luò)為大法，達(dá)到“堅(jiān)者削之”、“結(jié)者散之”之效。

關(guān)鍵詞：陽(yáng)化氣;陰成形;肺結(jié)節(jié)

中圖分類(lèi)號(hào)：R563 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2021）11-0005-03

肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule，PN）是指影像學(xué)下表現(xiàn)為密度增高、直徑小于或等于3 cm多發(fā)或單發(fā)的不規(guī)則形或類(lèi)圓形的肺內(nèi)陰影[1]。根據(jù)PN密度、大小的不同，其惡性程度、治療方法、隨訪(fǎng)策略亦不相同。隨著環(huán)境污染、人們健康意識(shí)的提高、高分辨率CT的普及PN患病率不斷提高[2]，部分肺結(jié)節(jié)可轉(zhuǎn)變?yōu)榘┣盃顟B(tài)，對(duì)此國(guó)內(nèi)外指南推薦評(píng)估結(jié)節(jié)大小和惡性風(fēng)險(xiǎn)后經(jīng)行CT隨訪(fǎng)或手術(shù)治療。PN患者有不同程度的抑郁、焦慮情緒[3]，而各大指南未明確予以藥物治療。中醫(yī)辨證治療PN療效顯著[4]。導(dǎo)師肖泓教授是云南省名中醫(yī)，擅長(zhǎng)治療呼吸系統(tǒng)疾病，肖老師基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)實(shí)乃陰盛陽(yáng)虛，以致陰邪停滯肺臟發(fā)為本病，治療上尤重益陽(yáng)益氣、活血通絡(luò)。因此筆者基于“陽(yáng)化氣，陰成形”理論淺析、總結(jié)導(dǎo)師對(duì)肺結(jié)節(jié)的形成及治療思路，以期為臨床治療PN提供新思路。

1 “陽(yáng)化氣，陰成形”理論探討

陰陽(yáng)理論濫觴于中國(guó)古代哲學(xué)，后世醫(yī)家用陰陽(yáng)理論指導(dǎo)疾病的發(fā)生發(fā)展及治療。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本?！泵鞔_指出陰陽(yáng)是萬(wàn)物始源，生命之本。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“陽(yáng)化氣，陰成形?！标?yáng)化氣，氣機(jī)升降出入，推動(dòng)生命繁衍不息;陰成形，孕育胎兒，成形為人，同時(shí)化生津液、血液隨氣而行滋養(yǎng)周身，陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)互化，達(dá)陰平陽(yáng)密。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言：“陽(yáng)勝則熱，陰勝則寒?！标庩?yáng)對(duì)立制約，一方太過(guò)則對(duì)方弱而不及，故《素問(wèn)·至真要大論》提出“寒者熱之，熱者寒之”平衡寒熱的治則，寒藥清熱去邪，熱藥溫里散寒，恢復(fù)機(jī)體陰陽(yáng)平衡，生生不息。

2 陰成形—肺結(jié)節(jié)的發(fā)病機(jī)制

2.1 陰盛陽(yáng)弱，成形太過(guò) 《內(nèi)經(jīng)博議》言：“以陰而成質(zhì)，質(zhì)處有形，凡六合有形成質(zhì)之陰陽(yáng)，皆本于地氣。”陰氣具有涼潤(rùn)、收斂等成形功能，可聚無(wú)形之物為有形之體。水飲、血液等陰邪因寒而凝，遇體內(nèi)陰氣旺盛，二者相加，亢則害，成形太過(guò)，變生痰濁、瘀血等蓄積體內(nèi)?！缎悦缰肌费裕骸吧w人之一身徹上徹下，凡屬有形者，無(wú)非陰邪渣濁之物?！睗嵝胺e聚，陰勝陽(yáng)病，陽(yáng)氣驅(qū)動(dòng)無(wú)力，聚而不散。衍生結(jié)節(jié)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“清陽(yáng)為天，濁陰為地?！?陽(yáng)化陰氣，并隨陽(yáng)氣升降出入，陰邪太過(guò)，升降乖戾，濁陰不降反升，上聚于膈，阻肺宣降，蘊(yùn)結(jié)成形。

2.2 陽(yáng)虛內(nèi)寒，化氣不足 《類(lèi)經(jīng)》云：“陽(yáng)動(dòng)而散，故化氣?！标?yáng)氣具有推動(dòng)、溫煦的氣化功能，可化有形為無(wú)形?！峨y經(jīng)》曰：“積者，五臟所生……積者，陰氣也?！蹦I為元陽(yáng)，內(nèi)藏龍火，《景岳全書(shū)》言：“五臟陽(yáng)氣，非此不能發(fā)?！?腎主水，為胃之關(guān)，腎陽(yáng)溫煦氣化水飲，使其從小便而出，同時(shí)推動(dòng)臟腑功能，使機(jī)能旺盛，調(diào)控機(jī)體代謝。腎陽(yáng)虛一則開(kāi)闔失司，聚水泛溢成痰，二則體內(nèi)陽(yáng)氣虛弱，臟腑功能減弱，氣化無(wú)力，濁邪內(nèi)生。脾為后天之本，氣血、津液化生之源，氣機(jī)升降樞紐，脾虛樞機(jī)不利為留飲，脾虛升濁于肺，肺虛布散不能。陽(yáng)虛內(nèi)寒，濁邪在上肺虛宣降失常，在中脾弱清濁升降失調(diào)，在下腎虛不能溫煦氣化，三焦不運(yùn)，氣化失司，留滯體內(nèi)，水津不行，氣血不調(diào)，變生痰濁、水濕、瘀血等陰邪積聚。

2.3 肺虛寒凝，瘀阻肺絡(luò) 肺為華蓋，宣發(fā)衛(wèi)氣于周身，邪不可干。而肺臟嬌嫩，六淫隨四季所主之氣，兼夾乘襲肺臟，加之體內(nèi)陽(yáng)虛，兩虛相得，客于肺臟，久則肺氣虧虛。肺主治節(jié)，宣降肺氣，布散津液氣血至全身，以達(dá)水精四布、霧露之態(tài)。肺氣虧虛，驅(qū)動(dòng)無(wú)力，津液氣血阻塞肺絡(luò)，肺絡(luò)不通，霧露不散，積聚肺臟。百脈交匯于肺，肺輔心行血，濡養(yǎng)周身，陽(yáng)氣為助。肺虛氣壅，血行不暢，加之肺絡(luò)縱橫密布、細(xì)小迂曲，濁邪易痹阻肺絡(luò)，積聚肺中?！鹅`樞·百病始生》云：“凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”痰濁、瘀血等陰翳之邪日久膠結(jié)互化，阻滯肺絡(luò)，由病理產(chǎn)物進(jìn)一步化生成致病因素，日久循環(huán)往復(fù)漸成癥瘕、積聚于肺部。痰濕、瘀血等不同病理產(chǎn)物積聚肺部，亦如在CT上肺結(jié)節(jié)表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)、純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合性結(jié)節(jié)的不同密度的結(jié)節(jié)。

3 陽(yáng)化氣—肺結(jié)節(jié)的治療

3.1 益火制陰，平衡陰陽(yáng) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“益火之源，以消陰翳?！?陰陽(yáng)對(duì)立制約，治寒以熱，益火扶陽(yáng)，陽(yáng)氣化生有源，機(jī)體功能恢復(fù)，少火生氣，體內(nèi)陽(yáng)氣漸旺抑制陰邪滋生。逆者正治，溫陽(yáng)化氣，承乃制，陽(yáng)旺氣化體內(nèi)過(guò)盛濁陰污穢，使體內(nèi)已有陰邪有路可除。溫陽(yáng)截過(guò)盛陰氣，化氣消已成陰翳，去菀陳莝，水液通調(diào)，氣血暢行，以達(dá)陰陽(yáng)平和。

3.2 扶陽(yáng)益氣，破陰消翳 《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明?！?陽(yáng)氣溫煦普照萬(wàn)物，在生命繁衍生息中占主導(dǎo)地位?！段烈哒撗a(bǔ)注》言：“陽(yáng)氣愈消，陰凝不化，邪氣留而不行?！标帤鈨?nèi)結(jié)，痰濕、瘀血等陰濁之邪盤(pán)踞于肺，同時(shí)陰邪日久不消，氣機(jī)不運(yùn)，日久暗耗陽(yáng)氣，循環(huán)往復(fù)?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“氣無(wú)形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也?！睔馓摬荒苄醒獢z津，致痰結(jié)血瘀。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“治病必求于本?！标庩?yáng)為人體之本，陰盛陽(yáng)耗，則扶陽(yáng)破陰，平衡陰陽(yáng)。陽(yáng)氣主動(dòng)，扶腎陽(yáng)氣得復(fù)，臟腑機(jī)能恢復(fù)，蒸騰氣化津液，釜底抽薪，使陰翳則無(wú)從化生。陽(yáng)氣具有推動(dòng)功能，溫陽(yáng)益氣可行津運(yùn)血，彌散全身，不另行其道而致病。陽(yáng)氣主升，陽(yáng)氣得復(fù)，氣機(jī)升降相宜，清氣得升，濁陰得降，無(wú)上泛之濁邪。陽(yáng)氣主散，普照上焦，破結(jié)散聚，消散郁結(jié)于肺的頑痰、瘀血，陰翳盡消。

3.3 溫陽(yáng)通絡(luò)，活血散結(jié) 《臨證指南醫(yī)案》：“所云初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣。絡(luò)主血?！狈谓j(luò)迂曲纖細(xì)，易于阻滯?！峨s病源流犀燭》言：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰為食為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！碧?、血膠著互化，初則肺氣宣降失常瘀阻不行，久則蘊(yùn)結(jié)成形留滯肺絡(luò)?！杜R證指南醫(yī)案》指出：“絡(luò)以通為用?！?溫清消補(bǔ)皆可通絡(luò)，結(jié)節(jié)乃陰暗污濁之邪凝結(jié)，堅(jiān)硬不消，故當(dāng)以溫通為主，佐以消結(jié)通絡(luò)?！额?lèi)證治裁》言：“夫諸陽(yáng)受氣于胸中，必胸次空曠，而后清氣轉(zhuǎn)運(yùn)，布息展舒。”溫陽(yáng)通絡(luò)，樞機(jī)暢調(diào)，肺氣轉(zhuǎn)輸，氣機(jī)升降出入布散周身?！堆C論》言“血積既久，亦能化為痰水?！碧笛z著，肺絡(luò)瘀滯不暢。《局方發(fā)揮》提出“治痰要活血，血活則痰化?！被钛?，結(jié)聚自散，經(jīng)隧通利，氣行無(wú)阻，結(jié)節(jié)自散。

4 典型病案

患者孫某，女，50歲，2020年8月10日至某職工醫(yī)院體檢后發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)（左肺下葉背段見(jiàn)直徑約1.0cm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影）。建議患者定期隨訪(fǎng)，患者恐其癌變，2020年9月11日來(lái)診，刻下癥見(jiàn)：形體肥胖，偶咯少量白痰，神疲乏力，畏寒肢冷，遇風(fēng)明顯，無(wú)咳嗽、喘促不適，納差喜熱飲，眠可小便正常，大便溏。舌暗紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)迂曲，脈沉細(xì)。辨?。悍畏e，證屬陽(yáng)虛內(nèi)寒，痰結(jié)血瘀，以溫陽(yáng)散寒，化痰祛瘀為治則，方選附子理中湯合三子養(yǎng)親湯加減，具體藥物如下：制附子配方顆粒4袋（15 g/袋），干姜15 g，炒白術(shù)15 g，公丁香20 g，細(xì)辛6 g，紫蘇子20 g，白芥子15 g，萊菔子15 g，陳皮10 g，茯苓15 g，絲瓜絡(luò)15 g，蜚蠊10 g，炮山甲粉10 g（兌服），石菖蒲10 g，甘草10 g，大棗10 g。20劑，每日1劑，水煎服，3餐后溫服。

2020年10月14日2診：患者訴已無(wú)咯痰，勞累后神疲乏力，遇風(fēng)畏寒，納一般，眠可，小便正常，大便成形。舌暗，苔薄白稍膩，舌下脈絡(luò)稍迂曲，脈細(xì)。患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，守方繼服20劑。

2020年11月17日3診：患者訴偶有神疲乏力、畏寒，納眠可，二便調(diào)。舌稍暗，苔薄白，舌下脈絡(luò)稍迂曲，脈細(xì)。辨證為陽(yáng)氣虧虛，血行不暢。方選補(bǔ)中益氣湯加減：制附子配方顆粒2袋（15 g/袋），黃芪30 g，炙升麻10 g，炒柴胡15 g，黨參30 g，炒白術(shù)15 g，陳皮10 g，當(dāng)歸20 g，浙貝15 g，絲瓜絡(luò)15 g，玄參20 g，丹參20 g，蜚蠊10 g，炮山甲10 g（兌服），石菖蒲10 g，生姜10 g，甘草10 g，大棗10 g。20劑，每日1劑，水煎服，3餐后溫服。2020年12月15日患者至某職工醫(yī)院行肺CT檢查示：左肺下葉磨玻璃密度結(jié)節(jié)影較前縮小。（左肺下葉背段見(jiàn)直徑約0.2cm磨玻璃密度結(jié)節(jié)影）

按：患者平素體弱，年近七七，陽(yáng)氣暗耗，沖任受損，臟腑衰退，氣血、津液代謝失調(diào)，故可見(jiàn)痰濁、蓄血凝結(jié)肺臟，致結(jié)節(jié)生成。機(jī)內(nèi)陽(yáng)虛為本，痰濕、瘀血實(shí)邪膠著于肺為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，補(bǔ)虛則斂邪不化，助邪增長(zhǎng)，攻邪則正虛不耐攻伐。故初診予以附子理中湯溫陽(yáng)散寒治本，三子養(yǎng)親湯除濕化痰，佐以絲瓜絡(luò)、蜚蠊、穿山甲粉活血通絡(luò)治標(biāo)?！杜R證指南醫(yī)案》云“攻堅(jiān)壘，佐以辛香，是絡(luò)病大旨?！毙粮拾l(fā)散為陽(yáng)，溫陽(yáng)辛散行氣，走竄通絡(luò)，搜絡(luò)消痰，散寒活血，調(diào)暢氣血。附子辛熱，走竄無(wú)蹤，除臟腑沉寒。干姜長(zhǎng)于固守中陽(yáng)，姜附同用，一攻一守，相輔相成。2診患者癥狀較前好轉(zhuǎn)，效不更方。3診患者寒象、痰濕之癥較前大減，正氣尚未全復(fù)，血瘀之癥仍存，氣為血之母，以補(bǔ)中益氣湯益氣行血，佐以蜚蠊、炮山甲消積散結(jié)，丹參、玄參、絲瓜絡(luò)增強(qiáng)活血通絡(luò)之效。

5 小結(jié)

部分肺結(jié)節(jié)早期可無(wú)明顯癥狀，隨著病情的發(fā)展或可發(fā)展為肺癌。中醫(yī)認(rèn)為陰陽(yáng)是生命的本源，陰陽(yáng)失調(diào)乃生百病。故導(dǎo)師認(rèn)為陽(yáng)化氣不足、陰成形太過(guò)是結(jié)節(jié)的基本病機(jī)，治療當(dāng)從陰陽(yáng)而論，提出燮理陰陽(yáng)，活血通絡(luò)，達(dá)“堅(jiān)者削之”、“結(jié)者散之”療效，從而能夠使肺結(jié)節(jié)不致為沉疴頑疾。

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（收稿日期：2021-06-15）