張帆 周坤 杜寧 宮嫚 劉紅虹 張寧 孫永強(qiáng) 景婧 羅生強(qiáng)

[摘要]二期梅毒伴肝損害及肺損害案例極為少見(jiàn)。本研究回顧性分析了1例55歲女性患者，以繼發(fā)于二期梅毒的皮疹、肝損害及肺損害為主要臨床表現(xiàn)，經(jīng)3周中西結(jié)合驅(qū)梅治療后，患者皮疹消退、肝功能恢復(fù)、肺結(jié)節(jié)明顯減少。提示對(duì)每個(gè)病原不能確定的肝損害均因注意病因?qū)W診斷。

[關(guān)鍵詞]梅毒；皮疹；肝損害；肺結(jié)節(jié)

[中圖分類號(hào)]R759.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2014）20-120-02

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口流動(dòng)大幅度增大，梅毒的感染率也逐年上升，中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)收集的數(shù)據(jù)表明，2009年全國(guó)31個(gè)省區(qū)市（不包括港澳臺(tái)）共報(bào)告梅毒327 433例，較2008年增長(zhǎng)了17.09%，居全國(guó)乙類法定傳染病發(fā)病數(shù)的第三位[1]。這種上升速度已經(jīng)引起了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的格外重視。梅毒二期主要表現(xiàn)皮膚黏膜和淋病疾病的病變，而三期才會(huì)出現(xiàn)心臟、肝腎等主要臟器的損害[2]，我院現(xiàn)在將收治的二期梅毒患者并發(fā)肝、肺損害的案例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者張某，女，55歲，干部。因“上腹不適伴納差1月余，尿黃近半月”，于2013年1月11日入住我院。患者于1月前無(wú)明顯誘因上腹不適伴食欲下降，自行服用正清靈芝片、安胃膠囊、黛力新等多種藥物治療后上腹部不適較前緩解不明顯。于半月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿黃如濃茶色，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院化驗(yàn)：肝功能中度異常、抗HCV、HBVM均為陰性，診斷為：黃疸原因待查，予保肝降酶、抑酸等治療，不適較前無(wú)明顯緩解。病程中患者于2012年12月出現(xiàn)頭面部、項(xiàng)背部皮疹，自行外擦藥物，目前頭皮內(nèi)仍可見(jiàn)散在多發(fā)片狀皮損，部分已結(jié)痂，背部及頸部可見(jiàn)4顆質(zhì)硬、邊界清晰、圓形皮疹，無(wú)破損。否認(rèn)全身系統(tǒng)疾病、傳染病及食物藥物過(guò)敏史。無(wú)明確冶游史。

1.2 輔助檢查

腹部B超示：（1）肝實(shí)質(zhì)損害；（2）膽囊萎縮、膽囊壁毛糙。腹部MRI：（1）肝臟多發(fā)囊腫，雙腎囊腫；（2）膽囊炎。肺CT：（1）雙肺下葉后基底段多發(fā)結(jié)節(jié)影，請(qǐng)結(jié)合臨床，考慮轉(zhuǎn)移瘤不除外，建議：穿刺活檢；（2）右肺肺大泡：（3）右肺鈣化灶。心電圖示：竇性心律，正常范圍心電圖。雙側(cè)腹股溝彩超：雙側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)。解放軍總醫(yī)院行PET/CT，結(jié)果回報(bào)：（1）雙肺下葉多發(fā)結(jié)節(jié)，首先考慮炎性改變，請(qǐng)結(jié)合臨床；（2）肝門部、盆壁多發(fā)增多淋巴結(jié)，首先考慮良性增生性反應(yīng)；（3）慢性膽囊炎，脾臟體積輕度增多。余軀干及腦病PET/ CT檢查未見(jiàn)明顯異常代謝征象。肝功能：總膽紅素137.3μmol/L、直接膽紅素102.7μmol/L、總膽汁酸196μmol/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶268U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶211U/L、堿性磷酸酶1045U/L、r-谷氨?；D(zhuǎn)移酶930U/L、膽堿酯酶2783U/L、白蛋白30g/L、活動(dòng)度90.00%。血常規(guī)示：白細(xì)胞6.02×109/L、紅細(xì)胞2.66×1012/L、血紅蛋白81.00g/L、血小板435.00×109/L，自身抗體五項(xiàng)及自身免疫性肝病確診試驗(yàn)9項(xiàng)陰性，甲乙丙戊肝病毒標(biāo)志物均為陰性，梅毒螺旋體抗體（TPHA）51.17S/CO、快速梅毒血清反應(yīng)試驗(yàn)（RPR）陽(yáng)性（1：32）、HIV抗原/抗體測(cè)定0.15S/CO。驅(qū)梅治療后肝穿結(jié)果回報(bào)：區(qū)域性肝細(xì)胞水樣變性，較多肝細(xì)胞內(nèi)色素顆粒沉著，易見(jiàn)肝細(xì)胞嗜酸性顆粒變，少數(shù)肝細(xì)胞凋亡；肝竇內(nèi)少量分葉核為主的混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)吞噬色素顆粒的Kupffer細(xì)胞；匯管區(qū)無(wú)明顯擴(kuò)大，少量混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，Warthin-Starry梅毒螺旋體染色（-）。

1.3 診斷

參照中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)，分臨床一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潛伏梅毒、先天梅毒、妊娠梅毒[3]。

2 治療與結(jié)果

芐星青霉素（江西東風(fēng)藥業(yè)股份有限公司，H36020222 ）240WU，1次/周，肌肉注射，驅(qū)梅治療（共3周）。聯(lián)合重用赤芍涼血活血退黃中藥治療。于首次注射芐星青霉素3h后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.2℃，考慮為“赫氏反應(yīng)”，予物理降溫后體溫至正常。經(jīng)過(guò)3周中西結(jié)合驅(qū)梅治療后患者皮疹明顯消退，肝功較前明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能：總膽紅素28.1μmol/L、直接膽紅素20.7μmol/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34U/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶21U/L、白蛋白36g/L、膽堿酯酶3503U/L，肺CT：雙肺下葉后基底段多發(fā)斑片及結(jié)節(jié)影較前明顯吸收。

3 討論

梅毒螺旋體由淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)形成菌血癥播散全身，可引起全身多系統(tǒng)的損害，但是由其引起肝臟損害、肺臟損害的案例少見(jiàn)[4]，關(guān)于梅毒性肝損害、肺損害的相關(guān)報(bào)道在Pubmed、Embase的數(shù)據(jù)庫(kù)里僅檢索到6篇，均為個(gè)例報(bào)告[5-7]。本病例為典型梅毒伴多系統(tǒng)損傷（皮膚、肝臟、肺），患者臟器受損很難被發(fā)現(xiàn)且容易誤診，該病例患者肝細(xì)胞壞死嚴(yán) 重，肝內(nèi)有膽汁淤積。（1）該病例患者有典型的梅毒疹，TPHA及RPR試驗(yàn)均為陽(yáng)性，可以明確診斷為二期梅毒；（2）患者排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等肝損害的可能，且肝功能好轉(zhuǎn)、肺結(jié)節(jié)改善與皮疹消長(zhǎng)基本一致，經(jīng)驅(qū)梅治療后肝功能、肺結(jié)節(jié)、皮疹均明顯改善；（3）在驅(qū)梅治療過(guò)程中出現(xiàn)“赫氏反應(yīng)”。故考慮其嚴(yán)重肝損害、肺結(jié)節(jié)、皮疹均因梅毒所致。通過(guò)本例提示隨著性病的流行，梅毒發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，在臨床診療工作中，要高度警惕性病對(duì)內(nèi)臟的侵犯，如內(nèi)臟發(fā)現(xiàn)受損但不能確定疾病的病原，臨床上應(yīng)該考慮是梅毒引起的肝、肺等損害，并做相關(guān)的病原性檢查，臨床上在治療一期和二期梅毒的時(shí)候，一般是選擇先滅體內(nèi)的梅毒螺旋體，中斷其傳染源，爭(zhēng)取早診斷早治療來(lái)提高疾病的治療率，爭(zhēng)取使得血清轉(zhuǎn)陰，防止病原體損傷體內(nèi)的肝、肺、腎、胃等主要臟器[8]。對(duì)于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)梅毒晚期或者早期臟器損害的病例需要先殺滅體內(nèi)梅毒螺旋體，防止其他臟器受損，已經(jīng)損傷的臟器要及時(shí)治療和恢復(fù)，但血清不一定要求轉(zhuǎn)陰[9]。青霉素是治療梅毒的首先藥物，且必須是長(zhǎng)效青霉素才能維持有效血藥濃度，使得治療達(dá)到滿意效果，據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)目前還沒(méi)有青霉素耐藥現(xiàn)象的發(fā)生[10-13]，過(guò)敏反應(yīng)患者少。所以如及時(shí)確診后應(yīng)該盡早使用青霉素治療。本例患者由于及時(shí)足量規(guī)范的治療，從而取得了滿意的治療效果。

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（收稿日期：2014-07-24）