趙華昌 張鼎圣 楊幼萍

[摘要]目的 觀察慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）合并2型糖尿?。═2DM）患者在治療過程中使用糖皮質(zhì)激素后其血糖變化情況與胰島素用量的關(guān)系。 方法 搜集我院住院患者中AECOPD且合并T2DM患者病例50例，入院時立即查血糖，并評估病情了解其是否需要使用糖皮質(zhì)激素，及使用胰島素的情況。使用糖皮質(zhì)激素后開始監(jiān)測空腹、餐后和（或）隨機血糖，記錄胰島素調(diào)整劑量。采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計，（x±s），Z檢驗，計算P值。 結(jié)果 使用糖皮質(zhì)激素后AECOPD合并T2DM患者的各時段血糖數(shù)值有升高，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），日均胰島素使用量增加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0092）。 結(jié)論 AECOPD合并T2DM患者使用糖皮質(zhì)激素安全，可控。

[關(guān)鍵詞]慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；2型糖尿?。惶瞧べ|(zhì)激素；血糖；安全

[中圖分類號]R587.1 [文獻標(biāo)識碼]B [文章編號]2095-0616（2014）20-204-03

The observation of blood sugar changes after using glucocorticoid on patients with acute exacerbation chronic obstructive of pulmonary disease and type 2 diabetes

ZHAO Huachang ZHANG Dingsheng YANG Youping

Eight One Rehabilitation Center of Sichuan Province， Chengdu 611135， China

[Abstract]Objective To observe the changes of blood glucose on patients with acute exacerbation chronic obstructive of pulmonary disease and type 2 diabetes after using corticosteroids in the treatment process and the relationship to the insulin dosage. Methods 50 cases of patients in our hospital with T2DM and AECOPD were collected， and they were checked blood sugar immediately after admission， and the condition about whether they need the use of corticosteroids and the use of insulin were assessed. After the use of glucocorticoids，the fasting，postprandial and / or random blood glucose were monitored ， insulin dose adjustment was record. Using statistical software SPSS13.0 ， （x±s），Z test， P value was calculated. Results Each period of blood glucose in patients

with AECOPD and T2DM values were elevated after the use of glucocorticoids， P>0.05， the difference was not statistically significant， the average daily insulin usage increased significantly， P=0.0092， the difference had statistical significance. Conclusion The glucocorticoid use in patients with AECOPD and T2DM is safety， controllable.

[Key words]Acute exacerbation chronic obstructive of pulmonary disease； Type 2 diabetes； Glucocorticoids； Blood sugar； Safety

隨著社會的老齡化，與之相關(guān)的疾病亦隨之增多。慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive of pulmonary disease，COPD）和T2DM是老年人的常見病、多發(fā)病，在臨床上經(jīng)常有患者合并發(fā)生[1]。1996年Loukides S和Polyzogopoulos D等對597例AECOPD患者研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病者達14.7%；蘇建明[2]對150例COPD并呼吸衰竭的患者研究發(fā)現(xiàn)高血糖發(fā)生率為15%。吸煙、空氣污染、氣候變化、飲食結(jié)構(gòu)改變等使得這兩種疾病的發(fā)病率逐年上升。兩類疾病均易發(fā)生感染，相互加重病情，出現(xiàn)AECOPD，血糖波動，甚至出現(xiàn)呼吸功能衰竭和（或）糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前糖皮質(zhì)激素在AECOPD患者群中使用廣泛已是共識[3]，但是糖皮質(zhì)激素的藥理特性決定了其對血糖的影響，醫(yī)師在處方時對其顧慮頗多。本研究通過對50例患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)只要病情需要，在密切監(jiān)控血糖和合理使用胰島素的前提下可以適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2011年1月～ 2013年11月收治的50例AECOPD合并T2DM患者的臨床資料進行觀察性。觀察患者使用糖皮質(zhì)激素前后的隨機血糖、空腹血糖、餐后2h血糖以及胰島素用量的變化。其中男27例，女23例，年齡49～93歲，平均（71.2±9.1）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

T2DM采用采用WHO 1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)；AECOPD診斷符合衛(wèi)生部2011版《慢性阻塞性肺疾病診治指南》關(guān)于COPD患者在疾病過程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日常基礎(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)的描述。終止觀察標(biāo)準(zhǔn)以患者好轉(zhuǎn)出院，自動出院，死亡為終點。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者存在其他呼吸系統(tǒng)疾病如肺癌合并阻塞性肺炎、支氣管擴張、間質(zhì)性肺炎、硅沉著肺、活動性肺結(jié)核等疾病；（2）糖尿病酮癥酸中毒；糖糖尿病非酮癥高滲性昏迷；（3）口、鼻、咽黏膜存在潰瘍性疾??；（4）近1個月來或者長期接受糖皮質(zhì)激素和（或）免疫抑制劑治療者；（5）精神病患者或者使用糖皮質(zhì)激素后不能入睡、水腫患者。（6）2級以上高血壓、急性心肌梗死、慢性腎功能衰竭、腦血管意外、活動性消化性潰瘍，惡性腫瘤等。

1.4 研究方法

50例患者入院時充分了解患者的病史，查體，胰島素及其他藥物使用情況。安排血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、靜脈血漿血糖、糖化血紅蛋白、常規(guī)心電圖、肺部CT、心臟彩超、痰涂片查細菌學(xué)及細菌培養(yǎng)、B型鈉尿肽等常規(guī)檢查評估病情。因患者呼吸困難明顯，既往已經(jīng)確診為COPD，故未安排肺功能檢測。所有患者給予持續(xù)低流量吸氧或根據(jù)病情使用無創(chuàng)呼吸機正壓通氣（NPPV）、排痰護理、保持氣道通暢、糖尿病飲食、β2受體激動劑、M受體阻斷劑、抗生素、祛痰藥、部分患者使用茶堿類藥物、并維持水電解質(zhì)酸堿平衡、精蛋白鋅胰島素注射液（30R）等綜合治療。入院時立即查隨機指尖毛細血管血糖（本組病例使用的血糖儀為達樂血糖儀，型號：GM505NA），使用糖皮質(zhì)激素前至少查一次空腹血糖（FPG）及餐后2h血糖（P2hPG）；本組患者糖皮質(zhì)激素都選用靜脈甲潑尼龍80mg每日一次，3～5d后換為強的松片30mg每天一次，連用10d[3]后逐漸減量，個別患者加用布地奈德混懸液1mg氧氣驅(qū)動霧化吸入，每天2次。監(jiān)測使用糖皮質(zhì)激素后的FPG及P2hPG，調(diào)整胰島素使用劑量。病情好轉(zhuǎn)患者出院時查隨機血糖；自動出院及死亡患者以最后一次血糖作為隨機血糖。觀察患者的血糖變化情況及胰島素劑量變化情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，計量資料以（x±s）表示；針對病例使用糖皮質(zhì)激素前后的血糖、胰島素情況配對Z檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

該組患者40例好轉(zhuǎn)出院，1例病情惡化轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院；1例自動出院；8例死亡。使用糖皮質(zhì)激素前后的隨機血糖、空腹血糖、餐后2h血糖、胰島素使用劑量進行對比，各時段血糖前后均有輕度增高，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義；胰島素使用劑量在加用糖皮質(zhì)激素后有明顯增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0092）。見表1。

3 討論

COPD是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)，可發(fā)生多種合并癥，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。AECOPD患者由于氣道（特別是小氣道）炎癥反應(yīng)明顯，中性粒細胞及嗜酸性粒細胞等炎性細胞侵潤，黏膜及管壁水腫、炎性分泌物增多，氣管痙攣以及全身炎癥反應(yīng)加重等原因?qū)е職獾雷枞?，通氣功能受損，患者臨床病情惡化，出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖、胰島素抵抗及葡萄糖利用障礙[4]。T2DM是由于胰島素抵抗或胰島素分泌的數(shù)量不足或質(zhì)量異常所導(dǎo)致的一組以血糖水平增高為主要特征的慢性代謝性疾病群，可以導(dǎo)致機體發(fā)生多種并發(fā)癥，糖尿病的主要并發(fā)癥之一微血管病變是造成患者肺損傷的主要原因[5]，微血管病變累及范圍包括毛細血管、微動脈和微靜脈，表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細胞受損，血管增生及基底膜增厚，微循環(huán)障礙，在肺部則表現(xiàn)為氣體的彌散功能損害。

在臨床上COPD和T2DM互為促進因素，形成惡性循環(huán)，國內(nèi)外研究均提示AECOPD合并T2DM時患者的感染頻率高和住院時間延長[6]，因此合理控制炎癥反應(yīng)、感染、血糖和改善癥狀是提高患者的生活質(zhì)量，減少COPD急性發(fā)作，降低住院次數(shù)和時間非常重要。在治療上除了常規(guī)的合理使用抗生素、舒張支氣管、祛痰、氧療、矯正酸堿平衡及紊亂的電解質(zhì)外，全身及局部使用糖皮質(zhì)激素治療是學(xué)界公認的措施之一[2，7]。但是糖皮質(zhì)激素升高血糖亦是通過藥理實驗及臨床實踐證實了的，有研究提示糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可增加高血糖的風(fēng)險5.48（95% CI：1.58～18.96）倍[8-13]，其在臨床的使用受到一定限制。通過本研究發(fā)現(xiàn)AECOPD患者使用糖皮質(zhì)激素后隨機血糖、空腹血糖、餐后2h血糖確有升高，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），日均胰島素用量增加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.0092），從本研究分析來看AECOPD合并T2DM使用糖皮質(zhì)激素安全、可控，但是使用過程中要注意監(jiān)測血糖變化，注意調(diào)整胰島素計量?；颊卟∏楦纳坪笠皶r將全身糖皮質(zhì)激素調(diào)整吸入糖皮質(zhì)激素。

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（收稿日期：2014-07-02）