余云剛

豐城市人民醫(yī)院 （江西豐城 331100）

左肝外葉膽管結(jié)石是臨床常見膽道疾病，可造成膽管損傷與肝細胞損傷，引發(fā)膽漏、呼吸衰竭、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者的生命[1-2]。因此，如何提高左肝外葉膽管結(jié)石的臨床治療效果一直是肝膽外科醫(yī)師探討的重要問題。腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)（laparoscopic left lateral liver resection，LLLR）是治療左肝外葉膽管結(jié)石患者的常用手段，與開腹左肝外葉切除術(shù)（open left lateral liver resection，OLLR）相比具有創(chuàng)傷小、患者舒適度佳和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，但也有研究認為腹腔鏡手術(shù)可增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3]。鑒于此，本研究對比LLLR 和OLLR 治療左肝外葉膽管結(jié)石患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至2019年8月我院收治的84例左肝外葉膽管結(jié)石患者為研究對象，隨機分為兩組，各42例。對照組男20例，女22例；年齡28～79歲，平均（53.48±11.67）歲。試驗組男18例，女24例；年齡26～80歲，平均（52.94±11.36）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診為左肝外葉膽管結(jié)石；肝儲備功能正常，肝功能A 級；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性胰腺炎或急性膽管炎；腹部手術(shù)史；凝血功能障礙、膽管癌或其他局部惡變。

1.2 方法

兩組均取仰臥位，給予氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒、鋪巾。

試驗組接受LLLR 治療：于臍下緣穿刺建立人工氣腹，置入Trocar 和腹腔鏡等器械，依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左側(cè)冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃韌帶，解剖肝十二指腸韌帶，鈍性分離肝左動脈及門靜脈左支后暫時阻斷，離斷肝左外葉，取出標(biāo)本，縫扎肝斷面的血管和膽管斷端，凝膠止血，放置腹腔引流管，縫合切口。

對照組接受OLLR 治療：取上腹正中切口入腹探查，依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左側(cè)冠狀韌帶、三角韌帶、肝胃韌帶，切除肝左外葉，取出標(biāo)本，縫扎肝斷面的血管和膽管的斷端，凝膠止血，放置腹腔引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評分、肛門排氣時間、住院時間、初次結(jié)石清除率、結(jié)石復(fù)發(fā)率，其中術(shù)后疼痛評分，于術(shù)后采用疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）評估，共0～10分，評分越高表示疼痛越劇烈[4]；結(jié)石復(fù)發(fā)率，術(shù)后隨訪1年，統(tǒng)計兩組結(jié)石復(fù)發(fā)情況。（2）肝功能指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后第7天抽取兩組晨起空腹靜脈血5 ml，以3 000 r/min 的速度離心10 min后取血清檢測丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase ，AST）及總膽紅素（total bilirubin，TBIL） 水平。（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計并比較兩組術(shù)后膽漏、腹腔積液、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛評分低于對照組，肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組初次結(jié)石清除率和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組ALT、AST 及TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第7天，兩組ALT、AST 及TBIL水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第7天，試驗組ALT、AST 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后第7天，兩組TBIL 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組肝功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組肝功能指標(biāo)水平比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；ALT 為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，AST為天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，TBIL 為總膽紅素

組別 例數(shù) ALT（g/L）術(shù)前 術(shù)后第7 天試驗組 42 71.32±23.60 32.38± 9.80a對照組 42 72.05±24.33 38.57±10.19a t 0.140 2.838 P 0.889 0.006組別 例數(shù) AST（U/L）術(shù)前 術(shù)后第7 天試驗組 42 59.04±15.36 36.15±10.76a對照組 42 60.42±14.78 41.90±11.31a t 0.420 2.387 P 0.676 0.019組別 例數(shù) TBIL（μmol/L）術(shù)前 術(shù)后第7 天試驗組 42 28.32± 8.67 12.14±3.39a對照組 42 29.56± 7.06 11.30±2.49a t 0.719 1.294 P 0.474 0.199

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

左肝外葉膽管結(jié)石是近年來常見且多發(fā)的肝內(nèi)膽管結(jié)石類型之一，發(fā)病率與飲食習(xí)慣、生活壓力等多種因素有關(guān)[5-6]。此類結(jié)石患者通常病程較長、病情復(fù)雜且易反復(fù)發(fā)作，可致肝內(nèi)膽管擴張，造成管腔狹窄，引發(fā)膽道機械性梗阻、膽道感染甚至肝實質(zhì)萎縮，若不及時根治會嚴(yán)重威脅患者的身心健康乃至生命安全。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是治療左肝外葉膽管結(jié)石的患者有效手段，但由于肝內(nèi)膽管所處位置及分支較為復(fù)雜，且分布呈區(qū)段性，難以估算實際手術(shù)范圍及難度[7]。因此，探究更為安全有效的手術(shù)方式具有重要意義。

隨著微創(chuàng)技術(shù)及相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)也在不斷成熟與進步，彌補了傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)慢、并發(fā)癥多等缺陷，備受臨床醫(yī)師和患者的認可。本研究結(jié)果顯示，試驗組術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后疼痛評分、術(shù)后第7 天的ALT 及AST 水平、并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組初次結(jié)石清除率、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率及術(shù)后第7 天的TBIL 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；表明LLLR 治療左肝外葉膽管患者能夠減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，有效清除結(jié)石，且對肝功能影響較小，并發(fā)癥較少，利于術(shù)后恢復(fù)，療效優(yōu)于OLLR。其原因在于，LLLR 可清晰暴露術(shù)野，準(zhǔn)確探查左肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，有效避開大血管與膽管分支，同時不會牽拉或擠壓內(nèi)臟，對機體的干擾較小，因而術(shù)中出血量少，術(shù)后疼痛輕，清除結(jié)石效果佳，且可保護肝功能，并發(fā)癥較少，術(shù)后愈合快。但在實際操作中仍應(yīng)注意以下幾點：（1）嚴(yán)格把握適應(yīng)證，依據(jù)術(shù)前評估合理選擇術(shù)式，避免中轉(zhuǎn)開腹[8]；（2）醫(yī)師需具備豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗，以有效應(yīng)對術(shù)中可能出現(xiàn)的各種情況；（3）肝葉切除完成后需配合膽道鏡、超聲等清除結(jié)石，避免出現(xiàn)結(jié)石殘余；（4）需留置引流管，便于盡早發(fā)現(xiàn)膽漏并及時干預(yù)。

綜上所述，LLLR 治療左肝外葉膽管患者能夠減少術(shù)中出血量，減輕術(shù)后疼痛程度，有效清除結(jié)石，且對肝功能影響較小，并發(fā)癥較少，利于術(shù)后恢復(fù)，療效優(yōu)于OLLR。