桑亞楠

本溪市紅十字會醫(yī)院麻醉科 （遼寧本溪 117000）

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是在機(jī)體臂叢神經(jīng)干周圍注射局部麻醉藥物的一種麻醉方式，可有效支配機(jī)體臂叢組織周邊區(qū)域，在行上肢手術(shù)患者中應(yīng)用廣泛。以往，臂叢神經(jīng)阻滯多選擇解剖定位法，其是根據(jù)機(jī)體頸部體表解剖標(biāo)志進(jìn)行定位的一種方式，但該法實(shí)施過程中通常需要反復(fù)多次進(jìn)行穿刺，加之受患者自身因素及操作醫(yī)師等多方面因素的影響，易導(dǎo)致神經(jīng)阻滯不全現(xiàn)象，從而會誘發(fā)諸多并發(fā)癥，影響麻醉效果[1]。近年來，隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，超聲引導(dǎo)定位臂叢神經(jīng)阻滯有助于醫(yī)師在直視下完成相關(guān)操作，可更好地保證麻醉定位的準(zhǔn)確性?；诖耍狙芯勘容^超聲引導(dǎo)定位與傳統(tǒng)解剖定位行臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2020年4月于我院行上肢手術(shù)治療的60例患者作為研究對象，入院時(shí)進(jìn)行隨機(jī)編碼，將編碼為奇數(shù)的患者納入對照組，將編碼為偶數(shù)的患者納入試驗(yàn)組，各30例。對照組男14例，女16例；年齡19～58歲，平均（34.32±5.63）歲。試驗(yàn)組男12例，女18例；年齡22～57歲，平均（34.30±5.61）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)，患者均自愿參與研究且已簽署知情同意書。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)前30 min，給予所有患者肌內(nèi)注射0.5 mg 阿托品（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020382，規(guī)格1 ml ∶0.5 mg）及0.1 g 苯巴比妥鈉（上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020532，規(guī)格0.2 g），并叮囑其術(shù)前8 h 禁食禁飲；將患者送至手術(shù)室，做好心電圖、血壓、氧飽和度等常規(guī)監(jiān)測，協(xié)助其取仰臥體位，并將頭部向健側(cè)轉(zhuǎn)動30°，使其頸部充分暴露在外。

對照組行傳統(tǒng)解剖定位神經(jīng)阻滯麻醉：選擇前、中斜角肌，肩胛舌骨肌組間三角區(qū)域，并在機(jī)體靠肩胛舌骨肌部位進(jìn)行穿刺，注意針刺深度控制在3～4 cm，略向患者腳端進(jìn)行緩慢推進(jìn)直至出現(xiàn)異物感或者碰觸到橫突部位，試探性回抽，一旦不見機(jī)體血液與腦脊液，方可緩慢注射局部麻醉藥物。

試驗(yàn)組行超聲引導(dǎo)定位神經(jīng)阻滯麻醉：選用GE 公司的LOGLQe 型超聲儀，線陣高頻超聲探頭頻率設(shè)置為6～13 MHz，將探頭放置在機(jī)體患側(cè)鎖骨上2 cm 部位處，合理調(diào)整探頭放置位置，保證最佳的成像清晰度，一旦找出臂叢神經(jīng)與大血管，可使用穿刺針由機(jī)體斜角肌間隙進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺處理，直至鞘內(nèi)并調(diào)整位置，由機(jī)體臂叢神經(jīng)周圍進(jìn)行局部麻醉，并動態(tài)監(jiān)測藥物擴(kuò)散狀況，待完成麻醉處理，協(xié)助患者取平臥位。

兩組所用的局部麻醉藥物由2%利多卡因（0.4 mg/kg）（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021868，規(guī)格5 ml ∶0.1 g）和0.75%羅哌卡因（0.4 mg/kg） （河北一品制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113463，規(guī)格10 ml∶75 mg）混合所制。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組麻醉效果（麻醉完成時(shí)間、起效時(shí)間、麻醉阻滯效果）、并發(fā)癥（霍納綜合征及刺破血管）發(fā)生率；采用0～2分制評價(jià)麻醉阻滯效果，其中，無痛、完全阻滯計(jì)0分，輕度疼痛且可忍、阻滯不全計(jì)1分，明顯性疼痛、缺乏阻滯計(jì)2分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果比較

試驗(yàn)組麻醉完成時(shí)間及起效時(shí)間均短于對照組，麻醉阻滯效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

表1 兩組麻醉效果比較（±s）

麻醉阻滯效果（分）對照組 30 5.78±1.34 4.98±3.22 1.59±0.24試驗(yàn)組 30 3.19±2.05 3.49±2.36 0.78±0.52 t 5.792 2.044 7.747 P 0.000 0.046 0.000組別 例數(shù) 麻醉完成時(shí)間（min）起效時(shí)間（min）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

在上肢手術(shù)患者麻醉過程中，若采用傳統(tǒng)解剖定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，易受患者個(gè)體化差異與解剖變異性的影響，具有一定的盲目性，有可能誘發(fā)諸多并發(fā)癥，影響臨床麻醉效果。此外，傳統(tǒng)解剖定位法對臨床操作醫(yī)師的技術(shù)要求較高，不少醫(yī)師需要在上級醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。近年來，隨著人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的不斷提高及超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲引導(dǎo)定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉逐漸被應(yīng)用于臨床，其可提高麻醉效果及安全性。

人體臂叢神經(jīng)的組成部分有C5-8神經(jīng)與部分T1神經(jīng)，其中C5與C6神經(jīng)合成上干，C7神經(jīng)單獨(dú)組成中干，C8、T1神經(jīng)合成下干，三干向外下方直至人體鎖骨后方越過第1肋，呈現(xiàn)外側(cè)束、后側(cè)束、內(nèi)側(cè)束形態(tài)，束發(fā)出分支主要分布在人體上肢和部分胸、背淺層肌[2]。在多普勒高頻超聲引導(dǎo)下，臨床醫(yī)師可更好地判斷患者臂叢神經(jīng)組織的實(shí)際走行與周邊組織結(jié)構(gòu)，一般可發(fā)現(xiàn)人體臂叢神經(jīng)相對表淺，橫斷面聲像圖中呈現(xiàn)低回聲區(qū)域，以圓形或者橢圓形為主，內(nèi)部呈現(xiàn)點(diǎn)回聲征，周邊以高回聲為主，經(jīng)縱斷面聲像圖，可發(fā)現(xiàn)機(jī)體神經(jīng)干為束狀，且邊緣相對整齊，清晰性可辨神經(jīng)出口[3]。基于此，超聲引導(dǎo)定位方式可實(shí)時(shí)、動態(tài)監(jiān)測穿刺針進(jìn)針狀況與麻醉藥物的擴(kuò)散狀況，更加直觀、安全且可靠地觀察到臂叢神經(jīng)的麻醉狀態(tài)，并且不易受患者個(gè)體性或者解剖變異性的干擾。此外，局部麻醉藥物的濃度、劑量與容量及臂叢神經(jīng)粗細(xì)大小都會在一定程度上影響行上肢手術(shù)患者的臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果，而在超聲引導(dǎo)定位下可更準(zhǔn)確地判斷機(jī)體臂叢神經(jīng)的大小與粗細(xì)程度，視具體情況給予合適的麻醉劑量，可更好地保證神經(jīng)阻滯麻醉效果。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組麻醉完成時(shí)間、起效時(shí)間均短于對照組，麻醉阻滯效果優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），說明超聲引導(dǎo)定位與傳統(tǒng)解剖定位臂叢神經(jīng)阻滯麻醉均可行，但前者的麻醉效果更佳，并發(fā)癥更少。分析原因在于，麻醉醫(yī)師采用超聲引導(dǎo)定位穿刺更具直觀性，有利于避開患者鄰近器官組織，避免對神經(jīng)、血管與器官造成損傷，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，臨床麻醉醫(yī)師還可依據(jù)超聲掃描結(jié)果準(zhǔn)確判斷臂叢神經(jīng)狀況，確定最合理的麻醉藥物劑量與濃度，減少霍納綜合征的發(fā)生，從而確保神經(jīng)阻滯更加有效，亦可在很大程度上改善患者的痛苦，防止反復(fù)性穿刺，促使麻醉操作盡快完成，保證神經(jīng)阻滯成功率，縮短起效時(shí)間[4-5]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)解剖定位，超聲引導(dǎo)定位行臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果更好，并發(fā)癥少，安全性高。