洪朝輝，施依婷，謝海梁，連倩，黃志榮

泉州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校附屬人民醫(yī)院 （福建泉州 362000）

增生性瘢痕（hyperplastic scar，HS）多由纖維組織過(guò)度修復(fù)所致，病變部位外觀形狀與創(chuàng)面一致，表現(xiàn)為隆起、表面光滑的暗紅色腫物，可伴有疼痛、瘙癢等癥狀，引起患者較強(qiáng)不適感；若瘢痕部位較為明顯，還可對(duì)患者心理造成一定創(chuàng)傷[1]。目前，藥物治療因服用方便、痛苦輕、耐受性佳，仍是該病常用的治療手段，其中，曲安奈德為首選藥物，其屬于皮質(zhì)類(lèi)固醇激素，可有效抑制纖維母細(xì)胞DNA，減少肉芽組織形成，并可增強(qiáng)肥大細(xì)胞顆粒的穩(wěn)定性，阻止組胺等物質(zhì)釋放，降低毛細(xì)血管通透性，從而改善病情，促進(jìn)瘢痕消退[2]。但行規(guī)范化治療后，仍有部分患者效果欠佳，且曲安奈德長(zhǎng)期給藥易出現(xiàn)色素沉著、毛細(xì)血管擴(kuò)張等不良現(xiàn)象。A 型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX-A）屬于神經(jīng)毒性藥物，已被廣泛用于美容領(lǐng)域，具有軟化瘢痕、促使瘢痕萎縮的作用，但相較于傳統(tǒng)藥物，臨床尚未完全明確其是否具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)[3]。鑒于此，本研究比較BTX-A 與曲安奈德局部注射治療HS 患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2020年3月我院收治的86例HS 患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各43例。對(duì)照組男19例，女24例；年齡19～55歲，平均（30.58±4.62）歲；病灶面積2.15～12.25 cm2，平均（4.79±0.52）cm2；病程3～10個(gè)月，平均（5.89±1.03）個(gè)月；病灶部位，面頸部15例，前胸部10例，上肢12例，腹部6例；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均（23.05±1.02）kg/m2。試驗(yàn)組男18例，女25例；年齡19～54歲，平均（30.54±4.61）歲；病灶面積2.25～12.32 cm2，平均（4.81±0.55）cm2；病程3～10個(gè)月，平均（5.92±1.05）個(gè)月；病灶部位，面頸部16例，前胸部9例，上肢11例，腹部7例；體質(zhì)量指數(shù)19～25 kg/m2，平均（23.08±1.04）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《皮膚性病學(xué)》[4]中HS 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；可正常溝通；臨床資料完整；患者及家屬已簽署研究知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎衰竭；對(duì)BTX-A、曲安奈德過(guò)敏；存在免疫缺陷。

1.2 方法

治療前對(duì)兩組瘢痕組織進(jìn)行消毒。

對(duì)照組予以曲安奈德（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033524，規(guī)格2 ml ∶20 mg）治療：將曲安奈德與0.9%氯化鈉注射液以1 ∶1混勻，注入瘢痕實(shí)質(zhì)，待瘢痕膨隆呈蒼白色停止注射，注射時(shí)應(yīng)分布均勻，每次注射曲安奈德5 mg/cm2，劑量最大不超過(guò)80 mg。

試驗(yàn)組予以BTX-A[蘭州生物技術(shù)開(kāi)發(fā)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S10970037，每瓶含A 型肉毒毒素50單位（U）、100單位（U）]治療：以2 ml 0.9%氯化鈉注射液將BTX-A 稀釋成50 U/ml，注射方法同對(duì)照組，注射時(shí)應(yīng)分布均勻，每個(gè)點(diǎn)注射5 U 左右，每次總量控制在100 U 內(nèi)。

兩組均每2周注射1次，5次為1個(gè)療程，均治療1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床效果：顯效，治療后，瘢痕與鄰近正常皮膚齊平，瘙癢、疼痛感消失，且顏色復(fù)常；有效，治療后，瘢痕隆起明顯降低，瘙癢、疼痛感減輕，顏色轉(zhuǎn)為暗紅色；無(wú)效，治療后，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=（顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）瘢痕長(zhǎng)軸長(zhǎng)度和痛癢癥狀評(píng)分：于治療前及治療后，以卡尺測(cè)量瘢痕長(zhǎng)軸長(zhǎng)度，多個(gè)瘢痕則取平均值；并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組痛癢癥狀，總分10分，由患者主觀判斷，評(píng)分越高則痛癢癥狀越嚴(yán)重。（3）不良反應(yīng)發(fā)生情況和疾病復(fù)發(fā)情況：記錄兩組用藥期間灼熱、疼痛、紅腫等不良反應(yīng)發(fā)生情況；并隨訪(fǎng)6個(gè)月，記錄兩組疾病復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

治療后，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床效果比較

2.2 瘢痕長(zhǎng)軸長(zhǎng)度和痛癢癥狀評(píng)分

治療前，兩組瘢痕長(zhǎng)軸長(zhǎng)度及痛癢癥狀評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，試驗(yàn)組瘢痕長(zhǎng)軸長(zhǎng)度短于對(duì)照組，痛癢癥狀評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組瘢痕長(zhǎng)軸長(zhǎng)度和痛癢癥狀評(píng)分比較（±s）

表2 兩組瘢痕長(zhǎng)軸長(zhǎng)度和痛癢癥狀評(píng)分比較（±s）

組別 例數(shù) 瘢痕長(zhǎng)軸長(zhǎng)度（cm） 痛癢癥狀評(píng)分（分）治療前 治療后 治療前 治療后試驗(yàn)組 43 2.48±0.35 0.62±0.11 7.05±1.14 2.31±0.42對(duì)照組 43 2.51±0.37 1.03±0.23 7.08±1.17 3.25±0.53 t 0.386 10.545 0.120 9.115 P 0.700 0.000 0.904 0.000

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況和疾病復(fù)發(fā)情況

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000），見(jiàn)表3。隨訪(fǎng)6個(gè)月，試驗(yàn)組疾病復(fù)發(fā)率為0（0/30），低于對(duì)照組的27.27%（6/22），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.249，P=0.002）。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

HS 多由外傷或皮膚病引起，如手術(shù)創(chuàng)面、燒傷處、裂傷處等均可出現(xiàn)成纖維細(xì)胞增殖過(guò)度，以致真皮纖維化，形成瘢痕增生[5]。而瘢痕增生后，機(jī)體受刺激或加快C 類(lèi)神經(jīng)元釋放P 物質(zhì)，傳至中樞系統(tǒng)，引起疼痛感，且P 物質(zhì)釋放時(shí)會(huì)促進(jìn)組胺和5-羥色胺釋放，刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致痛癢感出現(xiàn)，嚴(yán)重降低患者的生命質(zhì)量。曲安奈德屬于長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有強(qiáng)效抗炎、抗過(guò)敏的作用，經(jīng)局部注射后起效快，可抑制瘢痕部位炎癥反應(yīng)過(guò)程，減輕炎癥介質(zhì)浸潤(rùn)，緩解炎癥反應(yīng)；并可阻止脯氨酰羥化酶及膠原α-肽鏈合成，以減少糖胺聚糖和膠原蛋白合成，加快瘢痕組織變軟[6]；此外，其還可下調(diào)增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）表達(dá)，降低成纖維細(xì)胞活性，以阻斷結(jié)締組織過(guò)度增生。但曲安奈德對(duì)感覺(jué)神經(jīng)末梢的P 物質(zhì)釋放無(wú)明顯抑制作用，使患者治療后仍存在一定痛癢感。

劉斌等[7]的研究顯示，BTX-A 治療瘢痕增生患者的效果優(yōu)于曲安奈德，可加快瘢痕組織縮小，降低疾病復(fù)發(fā)率，且安全性高。本研究結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組總有效率高，瘢痕長(zhǎng)軸長(zhǎng)度短，痛癢癥狀評(píng)分及疾病復(fù)發(fā)率低，且兩組均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，與上述研究結(jié)果相似。BTX-A 屬于神經(jīng)毒性藥物，可抑制細(xì)胞因子釋放，降低體內(nèi)成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化因子活性，阻止成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖，以抑制瘢痕組織繼續(xù)增生，且該藥可調(diào)控細(xì)胞分泌運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)功能，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，進(jìn)而快速阻斷瘢痕增生，降低疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]；BTX-A 注射后還可提高C 類(lèi)神經(jīng)元興奮閾值，干擾肥大細(xì)胞P 物質(zhì)釋放，降低神經(jīng)末梢對(duì)炎癥介質(zhì)的敏感性，以減輕P 物質(zhì)過(guò)度釋放引起的痛癢感，改善患者生命質(zhì)量；BTX-A 還可抑制周?chē)\(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢乙酰膽堿的釋放，引起支配區(qū)域肌肉松弛性麻痹，以減輕瘢痕增生，加快瘢痕組織萎縮，并可緩解早期癥狀；此外，BTX-A 安全性高，本研究中尚無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，患者均可耐受，未影響治療進(jìn)程。但本研究仍存在一定局限性，考慮可能與納入樣本量較少、觀察時(shí)間較短有關(guān)，后續(xù)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步論證本研究觀點(diǎn)。

綜上所述，BTX-A 局部注射治療可提高HS 患者的臨床效果，促進(jìn)瘢痕組織快速縮小，減輕痛癢癥狀，且安全性高，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)低。