曾誠，張曉濱，陳重澤

福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院 （福建寧德 355000）

自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）在臨床上被認為是“血液透析患者的生命線”，其功能是否齊備直接關系到血液透析治療的充分性，也與患者的預后情況有直接關系[1]。AVF是患者維持血液透析的首選血管通路，具備血液透析過程中所需的流量、內徑及可供穿刺的區(qū)域，且由于穿刺操作便捷、安全性高、患者治療后的并發(fā)癥少等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床[2]。當前臨床上認為AVF 的通暢性與血液透析的開展有著密切的關系，因此，對AVF 結構功能及成熟度進行判定有著重要的意義[3]。超聲檢測對于小血管的效用逐漸被認可，且被廣泛普及，可以作為評估AVF 是否滿足血液透析治療充分性的重要依據(jù)[3-4]。本研究就超聲檢測AVF 血管對AVF 成熟及血液透析治療充分性的評估作用進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月于我院接受血液透析治療的500例患者，其中男300例，女200例；年齡32～79歲，平均（51.21±2.58）歲；疾病類型，糖尿病腎病180例，高血壓腎病140例，慢性腎小球疾病80例，多囊腎病60例，其他40例；吻合方式，橈動脈-頭靜脈端端吻合60例，橈動脈-頭靜脈端側吻合440例。

納入標準：經(jīng)臨床判定為終末期腎病，需要長期進行血液透析治療；年齡為79歲及以下；AVF 的使用次數(shù)超過6次。排除標準：經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)靜脈走形直，且頭靜脈及橈動脈的內徑均為2 mm 及以下；左心射血分數(shù)低于50%；伴有凝血功能障礙；伴有嚴重的全身性感染；伴有精神意識障礙；治療過程中轉為腹膜透析或腎臟替代治療；血管條件差，無法建立良好的血管通路[5]。

1.2 方法

超聲檢測前，收集患者的血液透析時間、AVF 使用時間、一般資料等。

超聲檢測AVF 血管：協(xié)助患者取平臥位，充分暴露上肢，采用日立 HI VISION Avius 彩色超聲波診斷儀，設置線陣探頭頻率為5～13 MHz，檢測AVF 側上肢的血壓及脈搏等并詳細記錄，之后檢測AVF 側上肢肱動脈末端、橈動脈、尺動脈起始段、AVF 吻合口上橈動脈及AVF 流出道靜脈穿刺引血段的血管內徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速、血流量等，并計算阻力指數(shù)。

超聲檢測后，實施血液透析治療，穿刺針選擇16 G 鋼針，其內徑為16 mm，以AVF 流出道靜脈穿刺引血段進行血管穿刺，并使用血液透析機（重慶山外山血液凈化技術股份有限公司，型號：4008S）、聚砜膜透析器（廣州市佰年醫(yī)療器械有限公司，型號：FX80），透析液為碳酸氫鹽，設定膜面積為1.8 m2，透析機溫度為36.5 ℃，透析液流速為500 ml/min，體外循環(huán)血液流速為250～350 ml/min，每周透析2～3次，每次透析時長為4 h。

1.3 觀察指標

（1）根據(jù)AVF成熟情況與Kt/V達標情況分為A組（AVF成熟、Kt/V 達標，270例）、B 組（AVF 成熟、Kt/V 不達標，80例）、C 組（AVF 不成熟、Kt/V 達標，150例）；采集患者治療前、后的靜脈血，對其血清尿素的濃度進行檢測，并且計算尿素清除指數(shù)Kt/V，當該數(shù)值為1.2及以上時，則為透析充分，公式中K 為清除率，t 為治療時間，V 為尿素分布容積、Ln 為自然對數(shù)，R 為透析后與透析前血清尿素氮濃度的比值[6]；AVF 成熟度判定標準，通過超聲檢查沒有發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，且CVD 增寬、肱動脈血流量超過500 ml/min，透析機泵血流量達到200 ml/min[7]。（2）比較術前及術后2、4周，超聲多普勒測量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 AVF 成熟度與橈動脈內徑、頻譜血流動力學參數(shù)、Kt/V 的關系

A 組的橈動脈內徑、Kt/V 明顯大于B、C 組，收縮期峰值流速、舒張末期流速明顯快于B、C 組，阻力指數(shù)明顯小于B、C 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 AVF 成熟度與橈動脈內徑、頻譜血流動力學參數(shù)、Kt/V 的關系（±s）

表1 AVF 成熟度與橈動脈內徑、頻譜血流動力學參數(shù)、Kt/V 的關系（±s）

組別 例數(shù) 橈動脈內徑（mm）收縮期峰值流速（cm/s）舒張末期流速（cm/s）阻力指數(shù) Kt/V A 組 270 3.89±0.47 171.14±15.52 34.52±4.20 0.40±0.12 1.30±0.19 B 組 80 2.41±0.69 78.52± 9.58 7.89±1.02 0.71±0.21 1.03±0.25 C 組 150 2.79±0.45 102.63±12.11 15.11±2.63 0.60±0.16 1.24±0.18 F 18.223 9.556 14.696 9.668 8.669 P 0.001 0.006 0.001 0.002 0.003

2.2 超聲多普勒測量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況

術后4周，患者的頭靜脈管徑明顯長于術后2周、術前，頭靜脈血流量明顯多于術后2周，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 超聲多普勒測量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況（500例，±s）

表2 超聲多普勒測量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況（500例，±s）

時間 頭靜脈管徑（mm） 頭靜脈血流量（ml/min）術前 2.41±0.57術后2 周 3.61±0.58 499.12±145.20術后4 周 4.65±0.58 833.63±152.16 F 8.663 35.564 P 0.005 0.001

3 討論

在終末期腎病患者治療過程中，中心靜脈置管是有效、安全的靜脈通路，而自體動靜脈內瘺的充分性直接關系到患者的透析治療效果。透析充分指的是與透析相關的病死率及發(fā)病率降低至最低水平所給予的透析量，也稱之為最理想的透析情況[8-9]。要做到血液透析充分，需要達到液體、體質量、血壓控制、貧血、酸中毒等情況得以糾正、溶質清除充分、鈣磷代謝充分，患者沒有或者是有輕微的周圍神經(jīng)病變，患者的營養(yǎng)情況良好，且沒有或者只有較少的并發(fā)癥發(fā)生。

患者自身血管是手術成功的先決條件，腎病末期的患者多存在血管條件差的問題，物理觸診的效果不理想，若給予患者血管造影術等，會引發(fā)過敏反應、靜脈炎等情況的發(fā)生，且費用也較高。故而臨床上選擇超聲檢查法在其術前進行血管指標的檢測，以便于慎重選擇手術的部位，提高造瘺手術的成功率。

從臨床實踐中可知AVF 符合成熟標準的患者，也可能發(fā)生Kt/V 不達標的情況，在本研究中500例進行血液透析的患者生命體征等較為穩(wěn)定，使用超聲多普勒檢查法進行血管的檢測，其可以清晰地顯示吻合口內膜、內徑等情況，也能夠結合不同階段的血流速度對狹窄等情況進行分析，且有效檢測患者病情發(fā)展的情況，在臨床上有著重要的意義[10]。本研究中所用的彩色超聲波診斷儀，將顯示器與觸摸屏融合為一體，使監(jiān)控與操作能夠同時進行，更加方便、快捷，并運用了本領域內的最新技術，成像更清晰，同時采用了新型DSP 算法，具有精確的速度信息，在診斷疾病方面效率高，為臨床醫(yī)師系統(tǒng)管理患者提供了便利，且其使用了全新壓電晶材料，在轉化時能夠最大限度地實現(xiàn)均一極化，提高轉換效能，利于提高檢測的準確性。

本研究結果顯示，經(jīng)超聲檢查，AVF 成熟與Kt/V 達標的例數(shù)為270例（54.00%），其次為AVF 不成熟、Kt/V 達標150例（30.00%），AVF 成熟、Kt/V 不達標80例（16.00%），可知影響AVF 成熟的參數(shù)僅有AVF 側橈動脈起始段（a2），在研究中Kt/V 不達標的例數(shù)較少，發(fā)生的原因可能與患者的體質等情況有關，且患者血管條件差，血流量不足，或者血管的內徑小，均會造成Kt/V 不達標情況的發(fā)生。

另外在本研究中發(fā)現(xiàn)A 組術后的靜脈內徑及血流量均呈逐步上升的趨勢，且橈動脈內徑以及血流速度增加明顯，阻力指數(shù)下降明顯，提示橈動脈的血流動力學參數(shù)以及內徑可以對AVF 的成熟度進行評估，也充分表明了彩色多普勒超聲技術能夠有效監(jiān)測術后AVF 情況，以便于規(guī)范使用和維護內瘺的完整性，進而保證血液透析患者的生存效率。但是對于血液透析患者充分性的關系存在著較多的不足，當前認為，通過彩超選擇符合條件的血管，且注意透析過程中的維護，則可以明顯提高血液透析的充分性[11]。

綜上所述，通過研究可知，超聲檢測可以在一定程度上反映血管的成熟情況，在其指導下選擇條件成熟的血管可以提高血液透析的充分性。