李莉 楊靜 張曉君 張昕

內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心功能科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)的病理是左心室或右心室或雙心室伴收縮功能障礙，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，屬于異質(zhì)性心肌病[1-2]。目前DCM的病因尚不明確，但國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，感染、炎癥、中毒、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳等諸多因素在DCM的發(fā)病中起著重要作用[3]。DCM患者通?？杀憩F(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心律失常以及心力衰竭等，即使經(jīng)過(guò)治療，往往預(yù)后也較差，一經(jīng)確診，50%的患者生存期不超過(guò)5年[4-5]。在我國(guó)，DCM的發(fā)病率達(dá)13/10萬(wàn)～84/10萬(wàn)，給社會(huì)公共健康造成不利的影響[6]。骨代謝指標(biāo)變化與充血性心力衰竭病情進(jìn)展息息相關(guān)[7-8]。骨代謝指標(biāo)變化是否與DCM病情有關(guān)，目前鮮有相關(guān)報(bào)道。了解DCM患者的骨代謝水平，有助于反映DCM患者骨質(zhì)情況。為此，本研究檢測(cè)DCM患者的骨代謝相關(guān)指標(biāo)水平，并探索其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年3月在內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心功能科診治的DCM患者作為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1995年中華心血管病學(xué)會(huì)組織專題研討會(huì)所提出的DCM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；(2)表現(xiàn)為充血性心力衰竭；(3)腦利鈉肽不低于500 pg/mL；(4)年齡>18周歲；(5)超聲心動(dòng)圖：左室射血分?jǐn)?shù)小于45%、左室舒張末內(nèi)徑不小于2.7 cm；(6)X 線檢查：心胸比值大于0.5；(7)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于妊娠期、絕經(jīng)期婦女；(2)合并嚴(yán)重心臟病如房顫、瓣膜??；(3)合并惡性腫瘤、肝腎功能不全及其他誘發(fā)骨代謝異常的疾病；(4)近期1個(gè)月內(nèi)使用過(guò)影響骨代謝或鈣磷代謝的藥物(維生素A、維生素D、鈣劑等)者；(5)女性排除卵巢切除者。最后總共納入48例(男29例，女19例)患者，歸入DCM組。DCM組患者的年齡為(55.16±7.24)歲，DCM病程(2.52±0.39)年，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為(24.14±0.37)kg/m2，肌酸激酶同工酶為(5.56±1.47)IU/L，肌鈣蛋白I為(0.32±0.11)μg/L，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)18例，Ⅳ級(jí)18例，不同心功能分級(jí)患者之間的骨代謝因子表達(dá)水平無(wú)明顯差異。同時(shí)參照DCM組年齡、性別的構(gòu)成比，選擇在我院接受健康體檢的成年人30名(男18名，女12名)作為健康組，年齡為(54.87±7.46)歲。DCM組與健康組的性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 方法

1.2.1檢測(cè)骨代謝指標(biāo)：兩組入組后在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血，測(cè)定骨代謝指標(biāo)水平。其中ICa采用血清鈣檢測(cè)試劑盒(上海江萊生物科技有限公司)鄰甲酚酞絡(luò)合銅微板法測(cè)定。血清骨鈣素(BGP)采用骨鈣素檢測(cè)試劑盒(武漢明德生物科技股份有限公司)免疫層析法測(cè)定。骨特異性堿性磷酸酶(BALP)采用人骨特異性堿性磷酸酶BALP試劑盒(上海穎心實(shí)驗(yàn)室設(shè)備有限公司)，甲狀旁腺激素(PTH)采用人甲狀旁腺激素(PTH)試劑盒，25(OH)D3采用人25(OH)D3試劑盒，試劑盒均為美國(guó) MetraBiosystem公司生產(chǎn)的Elisa試劑盒，均采用Elisa法測(cè)定。方法均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。

1.2.2測(cè)量骨密度：對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行骨密度測(cè)量[10]。運(yùn)用雙能X線骨密度儀(由法國(guó)DMs公司生產(chǎn))對(duì)所有入組對(duì)象的大粗隆、股骨頸、腰椎等部位的骨密度(bone mineral density，BMD)進(jìn)行測(cè)量，在操作之前定期運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)骨模型校準(zhǔn)機(jī)器控制儀器使其變異系數(shù)小于1%。由于髖部Ward’s區(qū)大部分是松質(zhì)骨，測(cè)量結(jié)果受年齡因素的影響較大，精密度誤差也較大，故左髖部BMD的測(cè)量值選擇大粗隆及股骨頸BMD值。而腰椎部BMD的測(cè)量值取L2～4椎體的平均值。所有測(cè)量均由經(jīng)規(guī)范培訓(xùn)的固定人員操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組骨代謝指標(biāo)水平的比較

DCM組的BGP、ICa、25(OH)D3等水平均低于健康組，BALP、PTH水平均高于健康組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組骨代謝相關(guān)指標(biāo)比較Table 1 Comparison of bone metabolism related indexes between the two groups

2.2 兩組各部位BMD比較

與健康組比較，DCM組的股骨頸及腰椎部位的BMD均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而兩組大粗隆部位的BMD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組各部位BMD比較(g/cm2)Table 2 Comparison of BMD between the two groups(g/cm2)

2.3 骨代謝相關(guān)指標(biāo)與DCM組臨床指標(biāo)相關(guān)性

BGP、ICa和25(OH)D3分別與年齡、DCM病程及心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，BGP與肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I呈負(fù)相關(guān)；BALP與年齡、DCM病程、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I及心功能分級(jí)呈正相關(guān)，PTH與心功能分級(jí)呈正相關(guān)(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 骨代謝相關(guān)指標(biāo)與DCM組臨床指標(biāo)相關(guān)性

3 討論

心臟擴(kuò)大、心律失常以及心力衰竭等是DCM 最主要的臨床特征。人體骨骼是在不斷地進(jìn)行新陳代謝的，其中成骨與破骨是主要的活動(dòng)方式，確保了骨的正常結(jié)構(gòu)，是調(diào)節(jié)血漿鈣、磷平衡的基礎(chǔ)。骨的代謝是人整體代謝變化的一個(gè)分支，受到運(yùn)動(dòng)、飲食習(xí)慣、內(nèi)分泌以及神經(jīng)等各方面的影響。其中與骨代謝相關(guān)的BGP及ICa與骨骼的形成息息相關(guān)，ICa對(duì)PTH進(jìn)行調(diào)控，同時(shí)PTH通過(guò)促進(jìn)骨細(xì)胞放出鈣進(jìn)入血液，對(duì)ICa具有升高的作用[11-12]。BALP是一種堿性磷酸酶，能夠反映骨骼疾病、生理的變化，同時(shí)能夠客觀地反映成骨細(xì)胞的活性及功能[13]。當(dāng)骨骼中的鈣離子濃度下降，促進(jìn)BALP的分泌，進(jìn)而使鈣離子沉積數(shù)量增加，而后BALP的分泌量降低，因而觀察BALP水平的變化能夠了解骨轉(zhuǎn)化情況[14]。25(OH)D3是一種營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)骨骼健康發(fā)揮重要的作用，同時(shí)可促進(jìn)鈣、磷的吸收。因此本研究選擇BGP、ICa、BALP、PTH及25(OH)D3等作為觀察指標(biāo)，旨在探究擴(kuò)張性心肌病對(duì)患者骨代謝的影響。而觀察骨密度，不僅能夠掌握患者的骨密度水平，還能掌握其骨強(qiáng)度和脆性，使骨健康狀況更系統(tǒng)化[15]。

本研究表明，相比于健康成年人，DCM患者的BGP、ICa、25(OH)D3水平明顯降低，而B(niǎo)ALP、PTH水平明顯升高。分析可能是DCM患者的左或右心室或雙心室擴(kuò)大、伴心室收縮功能減退，阻礙了心臟的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給功能以及內(nèi)分泌激素運(yùn)輸功能，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)受到破壞，嚴(yán)重影響了全身各器官、組織及細(xì)胞的正常生理活動(dòng)[16]。隨著DCM患者心室收縮功能的降低，心臟出現(xiàn)衰竭，泵血功能下降，射血分?jǐn)?shù)降低，導(dǎo)致體內(nèi)甲狀旁腺、腦垂體以及甲狀腺等腺體供血不足，腺體中包含豐富的毛細(xì)血管，充足的血液供應(yīng)確保了正常的激素分泌。其中PTH由甲狀旁腺分泌，甲狀旁腺血液供應(yīng)不足，PTH的分泌降低，致使由PTH調(diào)節(jié)的ICa的含量也隨之降低，由于患者骨骼中鈣離子濃度下降，反而促進(jìn)了BALP的分泌，BALP含量升高。腦垂體及甲狀腺血液供應(yīng)不足，減少了生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素的分泌，使骨骼的生長(zhǎng)受到抑制[17]。另外，25(OH)D3作為一種骨代謝相關(guān)激素，降低血鈣具有調(diào)節(jié)骨鈣沉積和釋放的作用，能夠通過(guò)刺激成骨細(xì)胞的活動(dòng)，促進(jìn)骨鈣沉積和骨的形成；同時(shí)也能刺激成骨細(xì)胞，增強(qiáng)骨的溶解[18]。由于DCM患者自身疾病的限制，導(dǎo)致戶外活動(dòng)減少，紫外線照射缺乏，使相應(yīng)皮膚合成的25(OH)D3減少，使骨的形成受阻。BGP由成骨細(xì)胞合成并分泌，當(dāng)DCM患者心臟收縮功能發(fā)生障礙，致使成骨細(xì)胞無(wú)法得到正常的血液供應(yīng)，其合成、分泌活動(dòng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致BGP的含量減少[19]。因此，DCM由于心臟收縮功能的障礙影響甲狀旁腺、腦垂體、甲狀腺以及成骨細(xì)胞的血液供應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致PTH、ICa、BALP、BGP及25(OH)D3等骨代謝指標(biāo)水平的改變。因此，臨床可對(duì)DCM患者血清BGP、ICa、BALP、PTH、25(OH)D3等骨代謝指標(biāo)水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確定患者發(fā)生骨代謝紊亂后及時(shí)給予治療，以免影響骨的正常代謝。研究還發(fā)現(xiàn)DCM患者股骨頸及腰椎部位的BMD明顯低于健康成年人，推測(cè)DCM患者心肌擴(kuò)張以及收縮功能障礙，影響了患者股骨頸及腰椎部位的BMD。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，BGP、ICa、BALP、PTH及25(OH)D3均與心功能分級(jí)相關(guān)，肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I均與BGP和BALP相關(guān)，BGP、ICa、BALP及25(OH)D3均與年齡、DCM病程相關(guān)，提示DCM可能影響了患者骨代謝過(guò)程，進(jìn)一步分析DCM患者主要表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞[20]。骨代謝相關(guān)指標(biāo)與DCM組臨床指標(biāo)存在一定的相關(guān)性，因此推測(cè)對(duì)DCM患者的骨代謝相關(guān)指標(biāo)和年齡、DCM病程、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I、心功能分級(jí)等臨床指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可有助于掌握其骨質(zhì)破壞情況。

綜上所述，DCM患者的血清BGP、ICa、BALP、PTH、25(OH)D3等骨代謝相關(guān)指標(biāo)水平有明顯波動(dòng)，且骨代謝相關(guān)指標(biāo)水平與 DCM患者年齡、病程、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白I及心功能分級(jí)等相關(guān)，DCM可能是造成骨代謝指標(biāo)水平發(fā)生異常的重要原因。