姜禮紅 范靖雪 王秋軍 張明明 林琳 姜睿 張喻淇 張蕾 孟佳

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院全科醫(yī)療科，黑龍江 哈爾濱 150086

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少為主要特征的慢性代謝性骨病，在絕經(jīng)后女性中發(fā)病人數(shù)眾多、致殘率高、知曉普及程度差、治療效果欠佳，甚至造成骨質(zhì)疏松癥性骨折，給患者及家庭乃至整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了很大的負(fù)擔(dān)，做好骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，降低其發(fā)病率是防治骨質(zhì)疏松癥的首要任務(wù)。

1 骨質(zhì)疏松癥預(yù)防重于治療

隨著社會(huì)人口的老齡化以及生活方式的改變，骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松癥性骨折發(fā)病率不斷上升且有大規(guī)模流行趨勢(shì)。研究表明[1]2016年中國(guó)60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%。據(jù)研究[2]預(yù)測(cè)至2050年我國(guó)骨質(zhì)疏松癥骨折患者人數(shù)將達(dá)到599萬(wàn)，相應(yīng)的醫(yī)療支出將會(huì)高達(dá)1 745億元。雖然骨質(zhì)疏松癥聽(tīng)起來(lái)并不像中風(fēng)、心梗那樣危險(xiǎn)，但實(shí)際上骨質(zhì)疏松癥性骨折造成的危害同樣不可小覷，骨質(zhì)疏松癥性骨折往往會(huì)導(dǎo)致患者終生殘疾甚至危及生命，應(yīng)引起人們的廣泛關(guān)注。在絕經(jīng)后婦女人群中同時(shí)存在多種易感因素如持續(xù)性鈣流失、雌激素缺乏以及衰老[3]，相比男性而言，女性更容易被骨量丟失相關(guān)疾病所困擾，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生率也更高。骨質(zhì)疏松癥的主要特征是由于破骨細(xì)胞過(guò)度吸收骨與成骨細(xì)胞的骨形成不足導(dǎo)致的不平衡[4]。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致骨密度和骨強(qiáng)度下降，增加脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)[5]。骨質(zhì)疏松癥是世界范圍內(nèi)的一大公共衛(wèi)生問(wèn)題，特別是在人口老齡化的中國(guó)[6]。針對(duì)骨質(zhì)疏松癥患者的數(shù)量增長(zhǎng)這一確定態(tài)勢(shì)，與開(kāi)發(fā)更好的骨質(zhì)疏松癥治療方法比較來(lái)說(shuō)，一種更為理想的預(yù)防方法是早期識(shí)別骨質(zhì)疏松癥高危人群，并提出個(gè)性化的預(yù)防骨質(zhì)疏松癥建議[7-8]，真正符合我國(guó)醫(yī)改的要求。

2 基層全科的重點(diǎn)所在

在我國(guó)“重治輕防”的現(xiàn)象比較普遍，患者缺乏疾病預(yù)防意識(shí)，且常待病程發(fā)展或病情嚴(yán)重時(shí)，才就醫(yī)尋診。目前我國(guó)醫(yī)療體系主要以對(duì)疾病的治療為主，缺少對(duì)慢性病高危人群的長(zhǎng)期管理及跟蹤體系[9]?，F(xiàn)有的醫(yī)療體系表明專(zhuān)科醫(yī)生不注重預(yù)防疾病，而是等待患病的人們并按一些既定的程序開(kāi)展他們的修復(fù)工作。我們正在經(jīng)歷一個(gè)快速變革的時(shí)代，時(shí)代呼喚與之搭配新的民眾健康管理體系。新的體系要使民眾很容易達(dá)到，成本低廉，信息解讀性更強(qiáng)，對(duì)健康管理的彈性更好。綜上所述，基層全科醫(yī)生應(yīng)更多關(guān)注健康教育、生活方式改變、疾病預(yù)防、高危人群的篩查及慢病管理等，減少我國(guó)日益加劇的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3 我團(tuán)隊(duì)關(guān)于虛擬骨密度評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)的部分研究結(jié)果

3.1 研究對(duì)象

參照2004年WHO推薦的診斷方法，嚴(yán)格界定骨質(zhì)疏松癥的診斷。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者；明確的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者；患有自身免疫性疾病的患者；嚴(yán)重肝、腎功能異常的患者；患有嚴(yán)重胃腸道疾病的患者；近期有重大疾病打擊的患者(如近期發(fā)生過(guò)外傷、手術(shù)、嚴(yán)重的心血管疾病等)；收集的數(shù)據(jù)中過(guò)分偏離的患者；排除男性患者；患有風(fēng)濕疾病的患者；排除未絕經(jīng)女性患者；排除骨質(zhì)疏松骨折患者。

共收集絕經(jīng)后女性患者921例，選取股骨頸骨密度指標(biāo)作為絕經(jīng)后女性患者觀(guān)察指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析研究。其中，A組為骨質(zhì)疏松組，共收集患者211例；B組為低骨量組，共收集患者431例，C組為正常骨量組，共收集患者279例。

收集患者基本信息：體重(BW，單位：kg)，身高(HT，單位：cm)，年齡(Age，單位：歲)，體質(zhì)量指數(shù)(BMI，單位：kg/m2)；骨密度指標(biāo)：股骨頸骨密度(BMD，單位：g/cm2)，T值(單位：SD)；生化指標(biāo)；血細(xì)胞分析指標(biāo)；凝血象指標(biāo)；甲狀腺功能指標(biāo)；尿液分析指標(biāo)；三維心臟超聲檢查指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將符合入組條件患者的上述信息數(shù)據(jù)錄入電腦，建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)并儲(chǔ)存，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析處理。所有計(jì)量資料的描述均以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用D'Agostino分析法進(jìn)行計(jì)量資料的正態(tài)性檢驗(yàn)。采用Spearman方法分析骨密度值與臨床檢查指標(biāo)之間的相關(guān)性。采用多元線(xiàn)性回歸分析法對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床檢查指標(biāo)進(jìn)行篩選，確定影響骨密度值的主要因素。通過(guò)虛擬骨密度的多元線(xiàn)性回歸方程得到虛擬骨密度，采用直線(xiàn)回歸分析比較虛擬骨密度和真實(shí)骨密度。采用單因素方差分析Tukey多重比較分析虛擬骨密度和真實(shí)骨密度各組間骨密度值差異。P<0.000 1表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 骨密度值與臨床檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析

采用D'Agostino分析法對(duì)所收集的資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)后，數(shù)據(jù)不符合正態(tài)性分布。因此采用Spearman分析法進(jìn)行骨密度值與臨床檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析。

3.4 回歸分析及虛擬骨密度方程

將差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)進(jìn)行多元線(xiàn)性回歸分析，結(jié)果顯示，BW、Age、LVDd、CKMB/CK、ALP、FT3是影響女性股骨骨密度值的主要因素(見(jiàn)表1)。

表1 多元線(xiàn)性回歸分析結(jié)果Table 1 Multiple linear regression analysis results

獲得虛擬骨密度的多元線(xiàn)性回歸方程：虛擬骨密度=0.714 2+0.003 869 ×BW-0.006 519 ×Age+0.003 147 ×LVDd-0.000 541 5×CKMB/CK-0.000 685 4×ALP+0.012 74×FT3。

利用虛擬骨密度方程求得虛擬骨密度，并與真實(shí)骨密度進(jìn)行直線(xiàn)回歸分析，得到虛擬骨密度與真實(shí)骨密度擬合曲線(xiàn)(r=0.629 0，見(jiàn)圖1)。虛擬骨密度與真實(shí)骨密度呈線(xiàn)性正相關(guān)，虛擬骨密度與真實(shí)骨密度回歸直線(xiàn)擬合良好。

圖1 虛擬骨密度與真實(shí)骨密度擬合曲線(xiàn)Fig.1 Fitting curve between virtual BMD and real BMD

3.5 真實(shí)骨密度與虛擬骨密度各組間方差分析

采用單因素方差分析方法中的Tukey多重比較的方法分析真實(shí)骨密度與虛擬骨密度各組間骨密度值的差異。A組與B組、A組與C組、B組與C組兩兩比較，真實(shí)骨密度各組間骨密度值具有顯著差異(P<0.000 1，見(jiàn)圖2)，虛擬骨密度各組間骨密度值同樣具有顯著差異(P<0.000 1，見(jiàn)圖2)，虛擬骨密度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 真實(shí)骨密度與虛擬骨密度的組間差異圖Fig.2 Differences between groups of real BMD and virtual BMD 注：A為骨質(zhì)疏松組，B為低骨量組，C為正常骨量組。

4 虛擬骨密度在基層全科的廣泛應(yīng)用

各國(guó)骨質(zhì)疏松癥相關(guān)的指南和共識(shí)中均指出用于診斷骨質(zhì)疏松癥的金指標(biāo)是雙能X線(xiàn)骨密度儀和QCT檢查，但由于儀器昂貴只有少數(shù)三甲綜合醫(yī)院才具備，不能在基層普及。骨質(zhì)疏松癥重在預(yù)防且其危險(xiǎn)人群篩查更為重要，目前在基層廣泛開(kāi)展的國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)提出的一分鐘測(cè)試題和亞洲骨質(zhì)疏松OSTA風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)只是代表一類(lèi)人群，沒(méi)有高度的特異性。筆者前期查閱大量資料顯示目前在臨床上進(jìn)行單一檢查指標(biāo)和骨密度之間相關(guān)性研究較多，得出的結(jié)論也不盡相同。所以本研究團(tuán)隊(duì)在前期研究的基礎(chǔ)上[10]提出虛擬骨密度作為新的骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，通過(guò)分析絕經(jīng)后女性股骨頸骨密度值和臨床常用檢查指標(biāo)的相關(guān)性，研究發(fā)現(xiàn)與骨質(zhì)疏松癥發(fā)病關(guān)系最為密切的一組臨床相關(guān)檢查指標(biāo)，并通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件計(jì)算出虛擬骨密度，對(duì)于評(píng)估患者骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)給予更有效的個(gè)性化指導(dǎo)。與絕經(jīng)后女性股骨骨密度值顯著相關(guān)的臨床檢查指標(biāo)很多，提示骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病與多種因素密切相關(guān)，與多個(gè)器官功能相互影響，是一種全身性疾病。臨床中針對(duì)其他器官功能的檢查指標(biāo)不僅能提示相對(duì)應(yīng)器官的功能，對(duì)骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病也有一定提示作用。筆者前期研究通過(guò)分析臨床常用的各種檢查指標(biāo)100余項(xiàng)，得出結(jié)果顯示對(duì)骨密度有顯著影響的指標(biāo)，主要集中于血液檢查和心臟超聲檢查中有6項(xiàng)指標(biāo)，提示血液檢查指標(biāo)對(duì)于評(píng)估骨質(zhì)疏松癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)更為重要。

本研究團(tuán)隊(duì)的下一步工作是將虛擬骨密度更好地在社區(qū)基層廣泛應(yīng)用，可以借助手機(jī)APP來(lái)實(shí)現(xiàn)。將計(jì)算虛擬骨密度模塊加載到手機(jī)APP，每個(gè)個(gè)體此時(shí)成為體驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別的用戶(hù)。用戶(hù)可以依據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果來(lái)自動(dòng)獲得個(gè)性化的虛擬骨密度。而在使用后產(chǎn)生的數(shù)據(jù)又一次上傳到位于互聯(lián)網(wǎng)中央節(jié)點(diǎn)的服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的自我優(yōu)化。用戶(hù)所識(shí)別的風(fēng)險(xiǎn)是互聯(lián)網(wǎng)內(nèi)所有使用該模塊的全部用戶(hù)的風(fēng)險(xiǎn)排名，這一排名的位置前后對(duì)用戶(hù)產(chǎn)生激勵(lì)作用，鼓勵(lì)其自我改善健康行為。

現(xiàn)有的醫(yī)療體系注定要經(jīng)歷變革[11]，而每一次醫(yī)學(xué)的變革都將預(yù)示著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，這是一次應(yīng)對(duì)未來(lái)人類(lèi)社會(huì)基層全科健康管理的勇敢嘗試。本研究意圖借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及人工智能技術(shù)為多數(shù)人與醫(yī)療保健體系的互動(dòng)創(chuàng)造一個(gè)低成本交易的途徑。它的成功將使人們有機(jī)會(huì)感受并認(rèn)知疾病風(fēng)險(xiǎn)的不斷積累以及更多地關(guān)注疾病風(fēng)險(xiǎn)的較好控制而不是疾病本身。虛擬骨密度的創(chuàng)建將展示這一理念具有何等價(jià)值。目前越來(lái)越多的病例信息被存儲(chǔ)，這或許是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的一個(gè)方向，即如何從海量的醫(yī)療信息中挖掘出有用的信息，虛擬骨密度可能會(huì)在其中發(fā)揮非常重要的作用。本文提到的虛擬骨密度是本研究團(tuán)隊(duì)首創(chuàng)并正在反復(fù)驗(yàn)證的評(píng)估骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)的工具，通過(guò)臨床體檢中得到常用指標(biāo)進(jìn)行簡(jiǎn)單的計(jì)算方法得出虛擬骨密度，在數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行分析可以預(yù)示患者骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，既簡(jiǎn)單又廉價(jià)，在基層全科應(yīng)用前景廣泛。