曾榮 黃淑玉* 廖世波

1.武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖北 武漢 432000 2.武漢科技大學(xué)職業(yè)危害識別與控制湖北省重點實驗室，湖北 武漢 430081

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是多種病因引起的慢性全身性骨病，是人類最常見的骨骼疾病，主要表現(xiàn)為骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)改變，使骨脆性增加，最終易于骨折[1]。2019年全國流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示，50～60歲女性骨密度下降最快，其原因考慮與女性絕經(jīng)相關(guān)。以絕經(jīng)后女性為對象，大量研究表明其OP的患病率極高(37.53%[3]，38.39%[4])。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的患病率逐年增加，其與骨密度的關(guān)系尚無一致的結(jié)論，但研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者髖部、脊柱、上肢末端的骨折發(fā)生率顯著高于無糖尿病者[5]。腰椎作為椎體中最靈活的部位，其骨折發(fā)生率也最高。故本文擬研究絕經(jīng)后女性T2DM患者腰椎OP的影響因素。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年3月至2019年10月在武漢科技大學(xué)附屬孝感醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的186例絕經(jīng)后女性T2DM患者為研究對象，以腰椎L1～4骨密度T值的最小值分為OP組97例，NOP組89例，分析兩組指標(biāo)的差異及腰椎OP的影響因素。

1.2 納入標(biāo)準

(1)患者一般信息、實驗室指標(biāo)、骨密度等相關(guān)檢查資料完整；(2)均為絕經(jīng)后女性；(3)T2DM患者均已明確診斷；(4)血常規(guī)、肝、腎功能正常；(5)甲狀腺及甲狀旁腺功能正常；(6)意識清楚、有正常的語言溝通能力。

1.3 排除標(biāo)準

(1)患者有糖尿病以外的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕性疾病、結(jié)締組織疾病等；(2)惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移者；(3)長期服用糖皮質(zhì)激素者，接受過抗骨吸收或促骨形成治療者；(4)營養(yǎng)不良者；(5)活動受限者；(6)酗酒、長期吸煙者；(7)長期飲咖啡、濃茶；(8)不能配合者。

1.4 診斷標(biāo)準

OP：按《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》[6]。糖尿病：采用1999年WHO診斷標(biāo)準。糖尿病家族史：患者直系血親及三代以內(nèi)旁系血親中有糖尿病患者。高血壓：采用2010年中國高血壓防治指南。脂肪肝：根據(jù)《超聲醫(yī)學(xué)》第6版診斷標(biāo)準。絕經(jīng)后：指自然停經(jīng)至少1年。

1.5 研究方法

1.5.1收集患者的一般資料：年齡，身高、體重[計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)]，絕經(jīng)年齡(計算絕經(jīng)年限)，妊娠次數(shù)，生育次數(shù)，DM病程，DM家族史，高血壓，脂肪肝。

1.5.2實驗室檢測指標(biāo)：研究對象均禁食8 h以上；采用美國伯樂D-10TM糖化血紅蛋白儀檢測糖化血紅蛋白HbA1c；采用美國貝克曼CX9.ALX生化分析儀檢測空腹血糖(FPG)、血尿酸(UA)、Ca2+、Mg2+、TC、TG、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)、α-羥丁酸脫氫酶(HBDH)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)；采用瑞士羅氏Elecsys2010電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測空腹胰島素(Fins)。

1.5.3骨密度及脂肪測定：由具有資質(zhì)的專業(yè)人員采用美國GE公司生產(chǎn)的Lunar-Prodigy雙能X線骨密度儀(DXA)測量腰椎L1～4的骨密度T值和腰椎、股骨骨髓脂肪含量(LFC、FFC)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))M(P25～P75)表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗。骨密度T值與研究指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)性分析(正態(tài)分布資料)或Spearman相關(guān)性分析(非正態(tài)分布資料)。腰椎OP的影響因素采用二元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腰椎OP組和NOP組一般資料比較

腰椎OP組和NOP組在年齡、BMI、FFC、ALP、GGT、HBDH、LDH上差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其中OP組年齡、FFC、ALP、HBDH、LDH高于NOP組(P<0.05)；而OP組BMI、GGT低于NOP組(P<0.05)。兩組在LFC、UA、Ca2+、Mg2+、TC、TG、CK上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 腰椎OP組和NOP組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between OP group and NOP group

2.2 腰椎OP組和NOP組T2DM相關(guān)指標(biāo)比較

腰椎OP組和NOP組在FPG、Fins、HbA1c、DM病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 腰椎OP組和NOP組T2DM相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of T2DM-related indexes between OP group and NOP group

2.3 腰椎OP組和NOP組女性生理指標(biāo)比較

腰椎OP組絕經(jīng)年限、妊娠次數(shù)、生育次數(shù)均高于NOP組(P<0.05)，見表3。

表3 腰椎OP組和NOP組女性生理指標(biāo)比較

2.4 腰椎OP組與NOP組病史比較

腰椎OP組和NOP組在DM家族史、高血壓、脂肪肝上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 腰椎OP組和NOP組病史比較(n/%)

2.5 腰椎骨密度T值與各指標(biāo)的相關(guān)性分析

與腰椎骨密度T值具有相關(guān)性的指標(biāo)有年齡、BMI、FFC、ALP、Mg2+、GGT、HBDH、LDH、絕經(jīng)年限、妊娠次數(shù)、生育次數(shù)、DM病程，見表5。

表5 與腰椎骨密度T值具有相關(guān)性的指標(biāo)

2.6 腰椎骨密度的二元Logistic回歸分析

腰椎骨密度的二元Logistic回歸分析顯示，年齡、FFC、ALP、絕經(jīng)年限、生育次數(shù)是腰椎OP的危險因素(OR值分別為1.131、1.072、1.029、1.127、1.857)，BMI是腰椎OP的保護因素(OR=0.913)，而Mg2+、GGT、HBDH、LDH、妊娠次數(shù)不是腰椎OP的影響因素。見表6。

表6 腰椎骨密度的二元Logistic回歸分析

3 討論

本研究以絕經(jīng)后女性T2DM患者為研究對象，分析腰椎OP的影響因素，以便盡早預(yù)防腰椎OP的發(fā)生，減少OP對人類造成的危害。研究顯示，年齡、FFC、ALP、絕經(jīng)年限、生育次數(shù)是腰椎OP的危險因素，BMI是腰椎OP的保護因素。

本研究中，腰椎OP組年齡高于NOP組；Logistic回歸顯示，年齡是腰椎OP的危險因素。隨著年齡的增長，骨髓間充質(zhì)干細胞數(shù)量逐漸減少，其分化為成骨細胞的功能障礙，以及成骨細胞凋亡增加，導(dǎo)致成骨細胞減少[7]；同時衰老骨細胞增加，促進骨丟失[8]；此外，自噬過程下降也參與骨丟失[9]；衰老導(dǎo)致機體內(nèi)活性氧的產(chǎn)生增加，減少骨形成，促進骨吸收[10]。

BMI是衡量人體肥胖的理想指標(biāo)，本研究中腰椎OP組BMI低于NOP組；Logistic回歸顯示，BMI為腰椎OP的保護因素，與既往研究結(jié)論一致[11]。其機制考慮為：(1)肥胖時性激素結(jié)合球蛋白水平減低，游離的性激素增加，對骨密度起積極作用[12]。(2)BMI還可以通過增加肌肉組織、脂肪組織對骨密度起作用。BMI在一定范圍增加有利于骨密度提升，但是其增加還可促進心腦血管疾病發(fā)生，所以不要盲目靠增加BMI來增加骨密度。

眾多研究表明LFC、FFC與骨密度呈負相關(guān)[13-15]。在本研究中，腰椎OP組FFC高于NOP組，Logistic回歸顯示，F(xiàn)FC為腰椎OP的危險因素。其具體機制為：骨髓間充質(zhì)干細胞可分化為成骨細胞或脂肪細胞，對骨髓間充質(zhì)干細胞的任一轉(zhuǎn)化途徑的促進和抑制，都會導(dǎo)致對另一途徑相反的作用，即骨髓脂肪含量與骨密度呈負相關(guān)。但是本研究顯示LFC不是腰椎OP的影響因素，考慮原因可能為LFC較少，且周圍肌肉、脂肪等組織含量極其豐富，故其對DXA的測量不夠敏感。

本研究中，腰椎OP組ALP高于NOP組；Logistic回歸顯示，高ALP為腰椎OP的危險因素，與孟彩云等[16]研究結(jié)論一致。還有學(xué)者認為低的ALP與OP相關(guān)[17]；上述結(jié)論的不同可能與選擇的人群及所處骨代謝狀態(tài)有關(guān)，兩者之間的因果關(guān)系及作用機制需要更深入的研究。

本研究顯示，腰椎OP組絕經(jīng)年限比NOP組長，且絕經(jīng)年限增加為腰椎OP的危險因素。絕經(jīng)年限對骨密度的影響可能主要是通過雌激素水平下降引起的。雌激素對骨代謝的作用包括：(1)激活破骨細胞上的雌激素受體α誘導(dǎo)其凋亡[18]；(2)提高骨保護素的轉(zhuǎn)錄活性，減少破骨細胞生成[19]；(3)抑制JNK活性，既減少破骨細胞形成，又促進其凋亡[20]；(4)增強Wnt/β-catenin通路，抑制氧化應(yīng)激，促進成骨細胞增殖[21]。

本研究中，腰椎OP組妊娠和生育次數(shù)多于NOP組；Logistic回歸顯示，生育次數(shù)為腰椎OP的危險因素。其機制可能為女性在妊娠和哺乳期將鈣、維生素D轉(zhuǎn)移給胎兒或嬰幼兒，導(dǎo)致自身鈣和維生素D不足，引起骨質(zhì)流失[22]。

本研究顯示FPG、Fins、HbA1c、DM病程、UA、TG和TC均不是腰椎OP的影響因素。原因可能為FPG、Fins、HbA1c、UA、TG和TC僅代表或反映瞬時或近期情況，不能準確反映機體長期的代謝狀況；T2DM病程又未考慮到與病程同時存在的糖代謝及降糖藥不同對骨密度的影響。本研究顯示血Ca2+不是腰椎骨密度的影響因素?？紤]血Ca2+雖然是骨形成的原料，但在骨吸收過程中，釋放入血的Ca2+也增加。

非酒精性脂肪肝又稱代謝相關(guān)性肝病，目前已取代病毒性肝炎成為全球患病率最高的慢性肝病。本研究顯示非酒精性脂肪肝與絕經(jīng)后T2DM患者腰椎OP無明顯相關(guān)性。Alessandro等[23]的研究也顯示，是否合并非酒精性脂肪肝的個體不同部位(全身、腰椎或股骨)的骨密度沒有顯著差異。

T2DM患者常合并高血壓。高血壓是否對T2DM患者骨密度產(chǎn)生影響是一個值得探究的問題。本研究顯示，高血壓不是絕經(jīng)后T2DM患者腰椎骨密度的影響因素。而張松菁等[24]研究表明，有高血壓者骨質(zhì)異常的患病率高于無高血壓者。關(guān)于合并高血壓是否對骨密度產(chǎn)生影響以及降壓藥在其中的作用及機制有待進一步研究明確。

綜上所述，本研究對于絕經(jīng)后女性T2DM患者腰椎OP的影響因素分析不僅涉及常見的T2DM相關(guān)指標(biāo)，還包括女性特有的生理指標(biāo)，即絕經(jīng)、妊娠和生育。年齡、FFC、ALP、絕經(jīng)年限、生育次數(shù)增加，BMI降低是絕經(jīng)后女性T2DM患者腰椎OP的危險因素；在絕經(jīng)后女性T2DM患者中，合并腰椎OP危險因素越多，越要早期進行骨密度檢測，及時針對性進行干預(yù)，避免腰椎OP造成的嚴重并發(fā)癥。然而本研究中尚有很多不足，如對于TC的測量未區(qū)分LDL-C、HDL-C，未考慮季節(jié)造成光照不同對骨密度的影響等。