劉戰(zhàn)飛 曾述洪 王武平

1.楊凌示范區(qū)醫(yī)院胸外科，陜西 咸陽702100；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安710038)

肺癌是全球死亡率最高的癌癥之一，在所有肺癌類型中，非小細(xì)胞癌占總體的80%。在非小細(xì)胞肺癌患者中，隨著縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2分期)與治療和預(yù)后的相關(guān)性逐漸被重視，關(guān)于非小細(xì)胞肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，報(bào)道了誘導(dǎo)化療后手術(shù)與放療的可變結(jié)果。盡管如此，手術(shù)切除仍然是根治性的，并可能導(dǎo)致生存受益的方法，但是，手術(shù)是否是最優(yōu)方案，仍然存在爭議。本文旨在探討非小細(xì)胞肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N2)手術(shù)治療與非手術(shù)治療的預(yù)后問題，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2020年2月我院收治的非小細(xì)胞肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者98例，其中男61例，女37例；年齡33～78歲，平均(55.47±10.29)歲；原發(fā)腫瘤為T1者5例，T2者79例，T3者10例，T4者4例；中心型腫瘤者47例，周圍型腫瘤者51例；病理類型：鱗癌45例，腺癌44例，腺鱗癌8例，肺泡細(xì)胞癌1例。按照治療方案的差異，分為手術(shù)組與非手術(shù)組。手術(shù)組納入51例，非手術(shù)組納入47例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法 手術(shù)組患者接受肺葉切除手術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，其中20例接受一側(cè)肺切除治療，31例接受袖式肺葉治療或袖式肺動(dòng)脈切除治療，在切除后，對(duì)同側(cè)肺門、葉間、縱膈淋巴結(jié)進(jìn)行清掃；分別標(biāo)記所清除的淋巴結(jié)，在經(jīng)病理證實(shí)后，明確患者的TNM分期，根據(jù)TNM分期進(jìn)行治療；患者在手術(shù)前后接受化療治療；對(duì)于支氣管殘存腫瘤患者，先進(jìn)行三維適形放療，隨后進(jìn)行化療，化療方案為紫杉醇45 mg/m2(ivgtt，d1)+奈達(dá)鉑25 mg/m2(ivgtt，d1)或順鉑25 mg/m2(ivgtt，d1)化療，放療方案為：GTV：6 600 Cgy/30f/6+w、CTV：6 000 Cgy/30f/6+w、PTV：5 400 Cgy/30f/6+w。非手術(shù)組實(shí)施同期放化療的方案，具體方案同手術(shù)組。治療期間，密切觀察患者的臨床癥狀變化，加強(qiáng)對(duì)患者體溫、脈搏、血壓等生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，觀察胸腔閉式引流管的引流情況，及時(shí)復(fù)查床旁胸片，一旦發(fā)現(xiàn)不良情況，要及時(shí)采取針對(duì)性處理。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的近期療效和遠(yuǎn)期預(yù)后。近期療效于治療完成1個(gè)月后評(píng)價(jià)，參照2003年WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。化療毒副反應(yīng)按照WHO分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，急性放射性反應(yīng)評(píng)價(jià)按照RTOG/EROTC標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。遠(yuǎn)期療效則對(duì)比兩組患者1年生存率和2年生存率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者近期療效比較 手術(shù)組CR7例、PR28例、SD10例、PD6例，總有效率為68.63%；非手術(shù)組CR1例、PR29例、SD9例、PD8例，總有效率為63.83%。兩組有效率差異不明顯(χ2=0.2872，P>0.05)

2.2兩組患者不良反應(yīng)比較 在不良反應(yīng)方面，兩組患者均出現(xiàn)了不同程度的白細(xì)胞下降、貧血、血小板下降、發(fā)射性食管炎、放射性肺炎、肝功能損害等，兩組差異不明顯(χ2=0.7714、0.1855、0.5876、0.5766、0.8991、0.2874，P>0.05)。而在腎功能損害、惡心嘔吐、體質(zhì)量下降方面，手術(shù)組顯著低于非手術(shù)組(χ2=4.9184、7.0825、5.0821，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不良反應(yīng)比較(n)

2.3兩組患者遠(yuǎn)期療效比較 手術(shù)組1年生存率94.12%(48/51)、2年生存率80.39%(41/51)，非手術(shù)組1年生存率89.36%(42/47)、2年生存率61.70%(29/47)。兩組1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而手術(shù)組2年生存率顯著高于非手術(shù)組(χ2=4.9815，P<0.05)。

3 討 論

在以往的臨床實(shí)踐中，對(duì)于無明顯癥狀、胸部X線平片顯示縱膈淋巴結(jié)腫大的肺癌患者，大多數(shù)給予手術(shù)切除的治療方案。標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)方案為肺癌根治術(shù)+縱膈淋巴結(jié)清掃。然而，對(duì)于局部晚期的患者，往往很少接受治療性切除。外科手術(shù)切除在患者整體治療中的作用存在爭議。因此，對(duì)于此類患者，需要更加精準(zhǔn)的計(jì)劃，一般采用全身化療、放療、手術(shù)等多種治療的綜合治療方案[1]。通過外科手術(shù)治療和放射治療，可以對(duì)病灶進(jìn)行局部控制，而通過全身化療，則可以輔助延長患者的生存周期。隨著臨床診斷、治療水平的發(fā)展，更多整體治療策略被采納，用于臨床實(shí)踐，控制局部腫瘤發(fā)展。有研究[2]指出，術(shù)前給予適當(dāng)誘導(dǎo)治療可以讓患者獲得一定的生存效益。研究[3]顯示，術(shù)前放射治療患者的總生存率顯著優(yōu)于其他治療方案，而且，接受任何外科手術(shù)、放射治療或者綜合治療的患者，其生存獲益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未接受局部治療的患者。在肺癌特異性生存率數(shù)據(jù)分析中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前放射療法的患者擁有最佳的肺癌特異性生存率，且與未接受任何手術(shù)治療或放射治療的患者相比，均改善了患者的肺癌特異性生存率。進(jìn)一步的研究[4-6]發(fā)現(xiàn)，與僅接受單純外科治療的患者相比，術(shù)前放射治療僅在男性、右肺腫瘤、腫瘤大小在5～7 cm或分化差的患者群體中出現(xiàn)了肺癌特異性生存率的顯著性獲益，在其他的亞組中，術(shù)前放射治療的預(yù)后并不明顯；在較高分化的患者中，單純放射治療與未接受外科手術(shù)或放射治療的患者在預(yù)后方面并無明顯差異。

本文結(jié)果顯示，在近期療效方面，手術(shù)組有效率為68.63%，非手術(shù)組的有效率為63.83%，兩組差異不明顯(P>0.05)。在遠(yuǎn)期療效方面，手術(shù)組2年生存率顯著高于非手術(shù)組(P<0.05)?？傮w來看，對(duì)于非小細(xì)胞肺癌縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，與單純接受保守治療相比，采用外科手術(shù)+放化療的方式，能夠讓患者擁有最佳的總生存率，應(yīng)該在臨床上給予更多的重視。此外，一些新的治療方法，比如靶向治療、免疫治療等，應(yīng)該被納入研究范圍，進(jìn)一步開展深入研究，為該期患者提供更多的治療選擇。