黃婷婷，王菊香，周海霞，李原，陳敏，胡玲瓏，王瑤，黃珍

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 兒童血液腫瘤科，浙江 溫州 325027

急性淋巴細(xì)胞白血病（acute lymphoblastic leukemia, ALL）是兒童最常見(jiàn)的惡性疾病[1-2]。近幾年，兒童ALL治療在基于危險(xiǎn)度分層及危險(xiǎn)度調(diào)整下的治療方案下取得了顯著進(jìn)展，許多發(fā)達(dá)國(guó)家的5年總生存（overall survival, OS）率接近甚至超過(guò)90%[3-4]。國(guó)內(nèi)多個(gè)多中心臨床研究的長(zhǎng)期無(wú)事件生存（event free survival, EFS）率達(dá)到70%～80%，接近國(guó)際先進(jìn)水平[5]?，F(xiàn)回顧性分析溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童血液腫瘤科2015年1月至2019年12月按照中國(guó)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議2014（Chinese Children’s Leukemia Group in China-Acute Lymphoblastic Leukemia 2014, CCLG-ALL2014）進(jìn)行規(guī)范化療的108例ALL患兒的臨床資料，分析其治療效果和長(zhǎng)期生存情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2015年1月至2019年12月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院兒童血液腫瘤科確診的112例ALL患兒，其中4例患兒因經(jīng)濟(jì)或其他非醫(yī)學(xué)原因治療2周內(nèi)放棄治療，最終共納入108例接受CCLG-ALL2014方案規(guī)范化化療的ALL患兒，女53例，男55例，年齡5.3（1.0～15.2）歲，隨訪時(shí)間3.3（1.0～5.9）年，1例失訪，另2例復(fù)發(fā)后接受造血干細(xì)胞移植（hematpietic stem cell transplantatin, HSCT），1例復(fù)發(fā)后接受嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor T-cell, CAR-T）治療，均存活。低危組44例，中危組36例，高危組27例。高危組中1例在第1次完全緩解后接受HSCT。初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100×109/L有11例 （10%），＞10歲者10例（9%）。檢測(cè)到白血病融合基因者35例，包括15例TEL-AML1、9例E2A-PBX1、3例BCR-ABL、2例ETV6/RUNX1、2例TCF3/PBX1、2例JAK1 Exon15同義變異、1例SIL-TAL1、1例MLL-AF4。本研究資料信息由專(zhuān)人采集，中國(guó)兒童白血病診療登記管理線上系統(tǒng)登記，每6個(gè)月更新一次隨訪結(jié)果。最后一次隨訪時(shí)間為2020年12月31日。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡滿(mǎn)1個(gè)月到不滿(mǎn)18歲，符合2008年世界衛(wèi)生組織白血病診斷標(biāo)準(zhǔn)，睪丸白血病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的診斷參考國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性髓細(xì)胞白血病急淋變、其他繼發(fā)白血病。分層標(biāo)準(zhǔn)：參照CCLG-ALL2014方案[6]。

1.2 治療方案 由潑尼松敏感試驗(yàn)、誘導(dǎo)緩解、早期強(qiáng)化、鞏固治療、延遲強(qiáng)化、維持治療組成（方案中的左旋門(mén)冬酰胺酶，本研究中心用培門(mén)冬酶取代）[6]。高危組在第一次完全緩解即建議HSCT?？偗煶虨榈臀＝M2年，高危組2.5年，中危組2年（女）或2.5年（男）。

1.3 微小殘留?。╩inimal residual disease, MRD）監(jiān)測(cè) 采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)，評(píng)估點(diǎn)（time point, TP）包括TP1，即誘導(dǎo)緩解第15天；TP2，即誘導(dǎo)緩解第33天；TP3，即鞏固治療前。評(píng)估方法包括FCM法和白血病融合基因定量反轉(zhuǎn)錄法（初診時(shí)存在白血病融合基因者）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。OS率和EFS率分析運(yùn)用Kaplan-Meier生存分析法，組間生存情況比較采用對(duì)數(shù)秩檢驗(yàn)。MRD值分別以0.01%、0.1%、1%、5%、10%為截點(diǎn)進(jìn)行OS和EFS分析，篩選出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的截點(diǎn)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期治療反應(yīng) 潑尼松治療第8天外周血幼稚細(xì)胞＜1×109/L即潑尼松反應(yīng)良好（prednisone good response, PGR）共96例（89%），≥1×109/L即潑尼松反應(yīng)不良（prednisone poor response, PPR）者共11例（10%）。1例患兒在潑尼松治療期間死亡。

107例（99%）患兒完全緩解，其中103例在誘導(dǎo)緩解第15天完全緩解，還有4例患兒在誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束后完全緩解。

TP1時(shí)67例（62%）患兒MRD轉(zhuǎn)陰（MRD＜0.01%），40例（37%）患兒MRD＞1%，其中MRD＞10%者有19例（17%）。TP2時(shí)98例（91%）患兒MRD＜1%，僅有4例（3%）患兒MRD＞10%。TP3時(shí)僅7例（6%）患兒MRD＞1%，其中2例復(fù)發(fā)并死亡。

2.2 不良事件分析 108例患兒發(fā)生骨髓復(fù)發(fā)共10例，早期（＜6個(gè)月）復(fù)發(fā)1例，中期（6個(gè)月～3年）復(fù)發(fā)8例，晚期（＞3年）復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)時(shí)間為診斷后17（4～42）個(gè)月。誘導(dǎo)期死亡1例，誘導(dǎo)期后死亡6例，共計(jì)死亡7例。未發(fā)生第二腫瘤。治療相關(guān)不良反應(yīng)包括曲霉菌肺炎6例，培門(mén)冬過(guò)敏性休克4例，急性胰腺炎12例，深靜脈血栓形成2例，消化道出血2例，腫瘤溶解綜合征1例，腦白質(zhì)脫髓鞘病變1例。

2.3 長(zhǎng)期生存分析 3年EFS率和OS率分別為（73.4±4.3）%和（92.9±2.6）%。年齡、性別對(duì)患兒的長(zhǎng)期生存無(wú)明顯影響，而初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、潑尼松敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果、危險(xiǎn)度分級(jí)等均影響患兒的長(zhǎng)期生存。與初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜100×109/L、PGR相比，初診時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥100×109/L、PPR的3年OS率明顯低下（P＜0.05），見(jiàn)表1。TP1時(shí)MRD＞5%者生存率明顯低于MRD≤5%者，3年OS率分別為（79.9±8.3）%和（98.7±1.3）%（χ2=10.547，P=0.001），見(jiàn)圖1A，3年EFS率分別為（58.6±9.1）%和（79.4±4.6）%（χ2=5.049，P=0.025），見(jiàn)圖1B。TP2時(shí)MRD＜0.01%、0.01%～10%和＞10%的患兒3年OS率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=32.338，P＜ 0.001），3年EFS率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=25.589，P＜0.001），但是由于MRD＞10%的病例僅4例，需進(jìn)一步積累病例后再分析，見(jiàn)圖1C、圖1D。有復(fù)發(fā)患兒生存率明顯小于無(wú)復(fù)發(fā)患兒（χ2=44.884，P＜0.001）。高危組患兒生存率明顯小于低危組患兒（χ2=4.262，P=0.039）。見(jiàn)表1。

圖1 不同MRD兒童ALL長(zhǎng)期生存分析

表1 108例兒童ALL的生存分析（%）

3 討論

兒童ALL發(fā)生發(fā)展的遺傳異質(zhì)性決定其危險(xiǎn)度分層以及分級(jí)治療[7-9]。根據(jù)基因組學(xué)特點(diǎn)區(qū)分的兒童ALL不同亞型的預(yù)后差異巨大，如BCR-ABL陽(yáng)性、MLL基因重排及Ph+ALL等的長(zhǎng)期生存率低，復(fù)發(fā)率高。高通量測(cè)序等技術(shù)發(fā)現(xiàn)部分難治復(fù)發(fā)的兒童ALL存在異常激活的酪氨酸激酶信號(hào)通路，這為臨床治療提供新的思路—靶向分子治療。在繁多的臨床危險(xiǎn)度因素中，早期治療反應(yīng)仍是最強(qiáng)、最可靠的提示兒童ALL預(yù)后不良的獨(dú)立因素，它能夠更加客觀準(zhǔn)確地反映宿主、疾病和療效之間的關(guān) 系[10-11]。目前國(guó)際上評(píng)估ALL患兒對(duì)早期治療的反應(yīng)主要根據(jù)潑尼松敏感試驗(yàn)、誘導(dǎo)治療早期骨髓反應(yīng)以及誘導(dǎo)治療結(jié)束時(shí)骨髓的緩解情況[12-13]。作為ALL長(zhǎng)期生存預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)指標(biāo)，現(xiàn)MRD已被廣泛用于ALL危險(xiǎn)度分層調(diào)整、化療方案療效的評(píng)估、早期預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)以及移植前的腫瘤負(fù)荷評(píng)估[14-15]。 相同危險(xiǎn)分層的ALL患兒預(yù)后不同，目前公認(rèn)的參考因素是MRD。本研究結(jié)果顯示，MRD-TP1＞5%者生存率明顯降低，MRD-TP2和MRD-TP3＜0.01%者3年OS率和EFS率明顯提高，這與李紅等[16]研究?jī)和籽《嗯R床治療中心數(shù)據(jù)相一致，但該數(shù)據(jù)僅分析MRD持續(xù)陽(yáng)性與MRD轉(zhuǎn)陰組間的生存情況，而本中心將臨床不同評(píng)估點(diǎn)的MRD進(jìn)行分層分析，更有利于臨床分層治療。影響ALL患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素是復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)患兒的預(yù)后極差，本研究中有復(fù)發(fā)的患兒3年OS率僅50%，明顯低于無(wú)復(fù)發(fā)患兒（98.4%）。

本研究108例ALL患兒3年OS率和EFS率分別為（92.9±2.6）%和（73.4±4.3）%。與其他多臨床中心治療數(shù)據(jù)相比，本次研究OS率偏高，考慮與下列因素有關(guān)：①溫州地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，同時(shí)由于溫州的地域性，較多中、高危組患者選擇赴外院如上海、杭州等醫(yī)院治療，低危組患者比例較高；②本治療中心僅進(jìn)行化療，高危及復(fù)發(fā)患兒，均赴外院行骨髓移植、CART等治療后當(dāng)前仍存活；③本次研究總病例數(shù)較少且隨訪時(shí)間尚短。

與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)兒童ALL的生存率仍有差距，故需進(jìn)一步完善且細(xì)化危險(xiǎn)度分層，盡早識(shí)別篩選早期治療反應(yīng)不良病例。通過(guò)大隊(duì)列及多中心的臨床研究，根據(jù)危險(xiǎn)度分層調(diào)整其化療強(qiáng)度，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療，從而提高兒童ALL療效，改善患兒預(yù)后[17]。本中心將加入上海兒童醫(yī)學(xué)中心CCCG-ALL-2020方案，以危險(xiǎn)度適應(yīng)性為基礎(chǔ)為ALL患兒提供治療方案，進(jìn)一步提高ALL患兒的療效。同時(shí)將開(kāi)展骨髓移植，期望能夠提高本中心兒童ALL的長(zhǎng)期生存率，改善其預(yù)后。