吳慧蕾，李章平，周少余，楊晨斌

1.溫州醫(yī)科大學(xué) 圖書館（期刊社），浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 急診醫(yī)學(xué)科，浙江 溫州 325015；3.溫州醫(yī)科大學(xué) 創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育學(xué)院，浙江 溫州 325035

定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策是增強(qiáng)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生可及性、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生水平的重要舉措。2010年，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)等五部委聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》，啟動(dòng)實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作，重點(diǎn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)從事全科醫(yī)療的衛(wèi)生人才，定向醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間，享受免除學(xué)費(fèi)、免繳住宿費(fèi)、享受補(bǔ)助生活費(fèi)，畢業(yè)后服從安排到指定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)至少6年[1]。其中，定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的學(xué)業(yè)成績(jī)和履約情況是其培養(yǎng)質(zhì)量和數(shù)量的重要指標(biāo)，也是破解定向醫(yī)學(xué)生能否“下得去、用得上、留得住”的關(guān)鍵。

溫州醫(yī)科大學(xué)自2010年開始招收定向全科醫(yī)學(xué)生，已經(jīng)培養(yǎng)了10屆1 800余名定向醫(yī)學(xué)生，成為浙江省最大的基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)基地，招收的定向醫(yī)學(xué)生來自浙江省11個(gè)地市和69個(gè)縣（市、區(qū)）。本研究以浙江省定向醫(yī)學(xué)生為研究對(duì)象，調(diào)查分析地方就業(yè)安置政策對(duì)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)、履約情況的影響及發(fā)生機(jī)制，為進(jìn)一步完善定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)使用政策提供可借鑒的信息。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及樣本情況 本研究追蹤調(diào)查了溫州醫(yī)科大學(xué)2018—2020屆1 090名農(nóng)村訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)畢業(yè)生（以下簡(jiǎn)稱定向醫(yī)學(xué)生）的學(xué)業(yè)成績(jī)和履約情況，使用的數(shù)據(jù)主要來自學(xué)校學(xué)工部門、教務(wù)部門及各地衛(wèi)生健康局。樣本基本特征如下：1 090名畢業(yè)生均來自浙江省農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)項(xiàng)目，為5年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（定向全科方向），其中2018屆畢業(yè)生369人，2019屆畢業(yè)生377人，2020屆畢業(yè)生344人。

本研究同時(shí)運(yùn)用內(nèi)容分析法，對(duì)來自浙江省56個(gè)縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局的定向委培合同（協(xié)議）進(jìn)行文本分析，提取出經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助金額、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助領(lǐng)取方式、工作分配方式、編制情況、違約金、誠(chéng)信檔案6個(gè)共同條款，依據(jù)教育政策激勵(lì)理論中教育與激勵(lì)密不可分，教育政策激勵(lì)中主要有正激勵(lì)和負(fù)激勵(lì)兩種類型[2]，將地方就業(yè)安置政策分為正激勵(lì)條款和負(fù)激勵(lì)條款。見表1。

表1 浙江省定向醫(yī)學(xué)生地方就業(yè)安置政策正負(fù)激勵(lì)條款

1.2 變量選取與處理

1.2.1 因變量：定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)業(yè)成績(jī)、履約情況作為本研究的因變量。學(xué)業(yè)成績(jī)是衡量定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的重要指標(biāo)，采用大一到大四期間的學(xué)分加權(quán)平均分，即課程實(shí)際考分×課程學(xué)分/課程總學(xué)分。履約情況是指定向醫(yī)學(xué)生在本科畢業(yè)后，是否按照入學(xué)前與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康局簽訂的就業(yè)協(xié)議履約，是一個(gè)虛擬變量。

1.2.2 自變量：地方就業(yè)安置政策作為本研究的自變量，分為正激勵(lì)條款和負(fù)激勵(lì)條款。正激勵(lì)條款包括經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助金額、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助領(lǐng)取方式、工作分配方式、編制情況，賦值為1的有正激勵(lì)效果，賦值為0的無正激勵(lì)效果。負(fù)激勵(lì)條款包括違約金、誠(chéng)信檔案，賦值為1的有負(fù)激勵(lì)效果，賦值為0的無負(fù)激勵(lì)效果。

1.2.3 控制變量：為了更好地解釋地方就業(yè)安置政策正負(fù)激勵(lì)條款及各條款中包含的因素對(duì)定向醫(yī)學(xué)生在校表現(xiàn)的影響和預(yù)測(cè)效應(yīng)，本研究將性別、生源及家庭經(jīng)濟(jì)情況等不可控因素作為控制變量處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS24.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，學(xué)業(yè)成績(jī)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；履約情況組間比較采用χ2檢驗(yàn)；地方就業(yè)安置政策中正負(fù)激勵(lì)各條款對(duì)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)、履約情況的影響和預(yù)測(cè)效應(yīng)采用分層回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定向醫(yī)學(xué)生總體情況 2018—2020屆定向醫(yī)學(xué)生男538人（占49.4%），女552人（占50.6%）；城市生源396人（占36.3%），農(nóng)村生源694人（占63.7%）；貧困生246人（占22.6%），非貧困生844人（占77.4%）。學(xué)業(yè)成績(jī)均值為75.61分，993人按照定向培養(yǎng)合同如期履約（占91.0%）。見表2。

2.2 不同因素定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)和履約情況的比較 女生、農(nóng)村生源學(xué)生、貧困生學(xué)業(yè)成績(jī)均高于男生、城市生源學(xué)生和非貧困生，有參考在校表現(xiàn)分配工作單位的學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)顯著高于不參考在校表現(xiàn)的學(xué)生，不提供事業(yè)單位編制的學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)高于提供事業(yè)單位編制的學(xué)生，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在補(bǔ)助金、補(bǔ)助領(lǐng)取方式、違約金、誠(chéng)信檔案因素上定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在性別、生源地、是否貧困生、補(bǔ)助金和違約金金額、是否參考在校表現(xiàn)分配工作、編制情況和是否有誠(chéng)信檔案因素上，定向醫(yī)學(xué)生的履約情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)和履約情況的比較（n=1 090）

2.3 地方就業(yè)安置政策對(duì)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)的分層回歸分析 為進(jìn)一步分析地方就業(yè)安置政策對(duì)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)的影響，以學(xué)業(yè)成績(jī)?yōu)橐蜃兞?，以地方就業(yè)安置政策正負(fù)激勵(lì)各條款為自變量做分層回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，性別、城鄉(xiāng)生源、家庭經(jīng)濟(jì)情況對(duì)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)均有顯著影響，女生的成績(jī)比男生好，農(nóng)村生源和家庭經(jīng)濟(jì)困難的學(xué)生能取得更好的學(xué)業(yè)成績(jī)。在控制了性別、生源、家庭經(jīng)濟(jì)情況變量后，地方就業(yè)政策中的正激勵(lì)條款對(duì)學(xué)業(yè)成績(jī)解釋量上升（ΔR2= 0.136），其中定向分配方式參考在校表現(xiàn)對(duì)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)產(chǎn)生顯著正向影響（P＜0.05），提供編制對(duì)學(xué)業(yè)成績(jī)產(chǎn)生顯著負(fù)向影響（P＜0.05）。見表4。

表2 定向醫(yī)學(xué)生總體情況和變量賦值（n=1 090）

表4 地方就業(yè)政策對(duì)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)的分層回歸結(jié)果

2.4 地方就業(yè)安置政策對(duì)定向醫(yī)學(xué)生履約情況的回歸分析 以履約情況為因變量，以地方就業(yè)安置政策正負(fù)激勵(lì)各條款為自變量做分層回歸分析。結(jié)果顯示，生源和性別對(duì)履約情況有顯著影響，農(nóng)村生源能正向預(yù)測(cè)履約成績(jī)（P＜0.05）。在控制了性別、生源、家庭經(jīng)濟(jì)情況變量后，地方就業(yè)政策的負(fù)激勵(lì)中，誠(chéng)信檔案因素對(duì)履約情況有顯著正向影響（P＜0.05），其余地方就業(yè)政策中的各因素對(duì)履約情況無顯著影響。見表5。

表5 地方就業(yè)政策對(duì)定向醫(yī)學(xué)生履約情況的分層回歸結(jié)果

3 討論

3.1 定向醫(yī)學(xué)生履約情況在生源上呈現(xiàn)出明顯的群體差異 研究發(fā)現(xiàn)，來自農(nóng)村的定向醫(yī)學(xué)生不僅在數(shù)量上比來自城市的學(xué)生多，且農(nóng)村生源的學(xué)生履約率更高，回歸分析進(jìn)一步表明，農(nóng)村生源對(duì)定向醫(yī)學(xué)生履約有顯著正向影響。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，四川、山東、陜西等省農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生的履約意愿和履約情況均高于城市學(xué)生[3-5]。有研究綜合國(guó)內(nèi)外基層醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，提出定向培養(yǎng)政策必須強(qiáng)化對(duì)生源地的限制，只有那些來自家鄉(xiāng)又回到家鄉(xiāng)，起點(diǎn)相對(duì)低、實(shí)用性強(qiáng)和受政府資助的醫(yī)學(xué)生，才能達(dá)到“下得去、用得上、留得住”的培養(yǎng)目標(biāo)[6]。可以說，定向培養(yǎng)政策同時(shí)也是一項(xiàng)就業(yè)政策，之所以能吸引更多農(nóng)村學(xué)生報(bào)考、留住更多農(nóng)村學(xué)生履約，背后蘊(yùn)含的是農(nóng)村家庭對(duì)子女向上社會(huì)流動(dòng)的認(rèn)知邏輯和期待[7]。

續(xù)表3

為進(jìn)一步提高定向醫(yī)學(xué)生的履約率，確保定向培養(yǎng)政策取得實(shí)效，在制定定向醫(yī)學(xué)生招生政策時(shí)，政府和地方衛(wèi)健部門要加強(qiáng)同高校的協(xié)同培養(yǎng)，最大程度實(shí)現(xiàn)生源本地化、農(nóng)村化。具體來說，一是在招生時(shí)要精準(zhǔn)鎖定以農(nóng)村生源為主的目標(biāo)群體，通過前期定點(diǎn)調(diào)研，為農(nóng)村地區(qū)設(shè)置科學(xué)合理的空編空崗，做到精準(zhǔn)招生[8]。二是加大定向培養(yǎng)政策在農(nóng)村地區(qū)的宣傳力度，以校友招生宣傳、政府政策宣講等形式，吸引更多優(yōu)質(zhì)農(nóng)村生源。

3.2 發(fā)揮好誠(chéng)信檔案在定向生履約中的約束作用 研究表明，違約金的多少對(duì)定向醫(yī)學(xué)生履約情況無顯著影響，違約后計(jì)入誠(chéng)信檔案不準(zhǔn)報(bào)考公務(wù)員及事業(yè)單位的規(guī)定，對(duì)學(xué)生履約情況有正向影響但效應(yīng)量值較?。é2=0.03）。一方面，意味著嚴(yán)格執(zhí)行這一規(guī)定的地區(qū)，定向生的畢業(yè)履約率更高，“違約后，計(jì)入誠(chéng)信檔案不能考公務(wù)員進(jìn)入政府和事業(yè)單位，對(duì)定向生來說是最具有約束力的條款”[6]。在政策制定時(shí)，要充分發(fā)揮誠(chéng)信檔案在定向醫(yī)學(xué)生畢業(yè)履約中的剛性作用。2019年10月，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于做好農(nóng)村訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生就業(yè)安置和履約管理工作的通知》，明確指出要加強(qiáng)違約定向醫(yī)學(xué)生誠(chéng)信管理，“將違約記錄作為全國(guó)各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等行政事業(yè)單位工作人員公開招錄（招聘）的個(gè)人誠(chéng)信評(píng)價(jià)的重要依據(jù)”。政府部門同時(shí)加大誠(chéng)信檔案平臺(tái)的建設(shè)，充分利用大數(shù)據(jù)平臺(tái)，打通學(xué)校和社會(huì)的人事信息溝通渠道，共享定向醫(yī)學(xué)生誠(chéng)信信息[9]。另一方面，要看到誠(chéng)信檔案對(duì)學(xué)生個(gè)體發(fā)展的約束作用，做好誠(chéng)信履約的柔性教育。高校要加強(qiáng)定向醫(yī)學(xué)生誠(chéng)信教育，通過思政課程、第二課堂、基層實(shí)踐等，積極引導(dǎo)學(xué)生樹立正確職業(yè)觀，培養(yǎng)基層服務(wù)情懷。

3.3 定向分配引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制提高學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī) 研究發(fā)現(xiàn)，定向分配參考學(xué)生在校表現(xiàn)對(duì)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)有顯著正向影響，受到分配激勵(lì)的學(xué)生學(xué)分加權(quán)平均分比不參考學(xué)生在校表現(xiàn)的分?jǐn)?shù)要高。學(xué)業(yè)困難是定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)過程中碰到的一大現(xiàn)實(shí)問題，定向醫(yī)學(xué)生一方面享受就業(yè)保障政策，另一方面由于就業(yè)的“無選擇性”，導(dǎo)致學(xué)習(xí)動(dòng)力不足，學(xué)業(yè)成績(jī)落后。有數(shù)據(jù)顯示，定向醫(yī)學(xué)班級(jí)學(xué)生的平均成績(jī)與普通臨床班級(jí)相比較差，且定向醫(yī)學(xué)班級(jí)掛科率高于普通臨床班級(jí)[10]。在定向分配時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，能充分激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的動(dòng)力，取得更好學(xué)業(yè)成績(jī)。

保證定向醫(yī)學(xué)生人才培養(yǎng)質(zhì)量是高校的第一使命[11]，基于上述發(fā)現(xiàn)，用人單位和高校應(yīng)注重加強(qiáng)對(duì)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)的管理和幫扶，充分利用定向分配這一激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)學(xué)生專業(yè)發(fā)展。在實(shí)踐操作中，可以采取“先培養(yǎng)，后分配”的方式，即定向生入學(xué)前與培養(yǎng)學(xué)校和用人單位簽訂“定向協(xié)議”，但暫不確定具體基層服務(wù)單位，畢業(yè)后到戶籍所在縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局報(bào)道，根據(jù)學(xué)業(yè)成績(jī)或綜合成績(jī)排名，自主選擇到戶籍所在地基層醫(yī)療單位工作[12]。如浙江省部分定向生的定向協(xié)議中就已經(jīng)明確注明“乙方按期畢業(yè)后的分配，甲方將根據(jù)培養(yǎng)生在校期間的學(xué)習(xí)成績(jī)，按分?jǐn)?shù)高低由定向培養(yǎng)生選擇具體工作單位”“學(xué)校成績(jī)按比例納入招工考試成績(jī)”。那么學(xué)生在校期間就會(huì)努力提高自己的學(xué)業(yè)成績(jī)，同時(shí)，學(xué)業(yè)成績(jī)良好的學(xué)生擁有一定范圍內(nèi)優(yōu)先選擇的權(quán)利，則會(huì)高質(zhì)量履約，形成定向醫(yī)學(xué)基層就業(yè)的良性循環(huán)。

綜上所述，地方就業(yè)安置政策對(duì)定向醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)成績(jī)、履約情況有影響，要強(qiáng)化地方就業(yè)安置政策中的正激勵(lì)作用，通過引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，將在校表現(xiàn)與定向分配相掛鉤，主動(dòng)激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動(dòng)力，取得更好的成績(jī)。同時(shí)要發(fā)揮地方就業(yè)安置政策中誠(chéng)信檔案對(duì)定向醫(yī)學(xué)生履約的作用，最終實(shí)現(xiàn)定向醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量和數(shù)量提高的目標(biāo)。