龍雅潔 周小玲 陳燕飛
廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科,廣東陽江 529500
中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是中醫(yī)護(hù)理的重要組成部分,常見技術(shù)包括灸法、拔罐、刮痧、藥物護(hù)理、穴位按摩等,這些中醫(yī)護(hù)理技術(shù)都具有“簡、效、廉”的特點(diǎn),對硬件設(shè)備要求較低,效果顯著,副作用小,被廣大患者接受[1]。有研究[2]顯示,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在醫(yī)院應(yīng)用推廣后,醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、患者滿意度等方面都得到了顯著提升。隨著中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床的不斷應(yīng)用與研究,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值已得到肯定[3-4],但關(guān)于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中的適用性研究還報(bào)道較少,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中應(yīng)用缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn),為方便今后脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案選擇相應(yīng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù),本研究對脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中中醫(yī)護(hù)理技術(shù)部分適用性進(jìn)行篩選研究。
本研究從2020年4月至8月對陽江市中醫(yī)醫(yī)院以及多家省市級三甲醫(yī)院護(hù)理專家進(jìn)行函詢,專家納入標(biāo)準(zhǔn):①脾胃病科年資≥5年;②學(xué)歷大專及以上;③職稱副高及以上;④從事中醫(yī)護(hù)理管理、科研、教學(xué)、臨床護(hù)理工作,最終確定33 名專家,一般資料見表1。
表1 專家一般資料
1.2.1 建立篩選指標(biāo)雛形 雛形包括確立指標(biāo)結(jié)構(gòu)與具體條目,指標(biāo)體系雛形建立參考《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》[5]、《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》[6]、《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[7]、《脾胃病》[8]及采用文獻(xiàn)分析法、半結(jié)構(gòu)訪談法對國內(nèi)外大量文獻(xiàn)進(jìn)行分析而得出的。建立好指標(biāo)雛形后邀請陽江市中醫(yī)醫(yī)院5 名專家填寫問卷,并對指標(biāo)體系進(jìn)行評定,根據(jù)其意見再對問卷進(jìn)行討論與反復(fù)修改,最終形成第一輪函詢問卷。問卷內(nèi)容包括18 項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù),并列出不同護(hù)理技術(shù)可用于的脾胃病病證,共115 小項(xiàng)。
1.2.2 函詢方法 采用德爾菲專家函詢法對專家進(jìn)行2輪問卷函詢,同時(shí)采用電話訪談與現(xiàn)場交流的方式對專家進(jìn)行訪談(訪談提綱:脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案開展情況如何?中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中開展情況如何? 開展難度在哪里? 在哪些疾病護(hù)理問題上開展? 臨床應(yīng)用效果如何? )。第一輪函詢:要求33 名專家對這些適用于脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在“護(hù)理專業(yè)性”“護(hù)士勝任度”“適用程度”“安全性”4 個(gè)方面(低、較低、一般、較高、高分別對應(yīng)1、2、3、4、5 分)5 個(gè)級別中作出選擇,并在相應(yīng)級別上打勾“√”。同時(shí)問卷末題為專家對問卷內(nèi)容意見。第二輪函詢: 根據(jù)第一輪函詢結(jié)果對問卷進(jìn)行調(diào)整、刪減、增加,得出第二輪問卷,同時(shí)反饋第一輪信息,讓專家參考不同意見進(jìn)行評價(jià)第二輪問卷。本研究第一輪函詢以專家對條目重要性評分選擇率(選擇“高”“較高”)為主要篩選標(biāo)準(zhǔn);第二輪函詢以評分選擇率為主要篩選標(biāo)準(zhǔn),得出結(jié)果。
觀察專家積極系數(shù)、專家權(quán)威性、專家意見協(xié)調(diào)程度、專家函詢結(jié)果。①專家積極性系數(shù)采用問卷回收率表示,問卷回收率=(函詢問卷回收份數(shù)/函詢問卷發(fā)出份數(shù))×100%;②專家權(quán)威性(q)根據(jù)專家本身學(xué)術(shù)造詣(q1)、專家判斷主要依據(jù)(q2)與熟悉程度(q3)進(jìn)行計(jì)算,計(jì)算公式[9]:q=(q1+q2+q3)/3;③專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)(W)表示,W 越高且P<0.01 時(shí),提示專家意見協(xié)調(diào)程度越高[9]。
采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;專家意見協(xié)調(diào)程度采用W表示,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
本研究第一輪函詢問卷發(fā)放33 份,回收31 份,回收率93.94%(31/33);第二輪函詢中,剔除第一輪未回復(fù)專家,函詢問卷發(fā)放31 份,回收31 份,回收率100%(31/31)。
31 名專家權(quán)威值為0.67~0.94,其中權(quán)威值≥0.7 比率為90.32%(28/31),權(quán)威 值≥0.8 比率為70.97%(22/31),一般認(rèn)為q≥0.70 時(shí),專家權(quán)威度可接受[9],本次研究q=0.84,函詢問卷結(jié)果可信度較高(圖1)。
圖1 專家權(quán)威性的分析
W 取值范圍0~1,W 越大,經(jīng)檢驗(yàn)后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則表示協(xié)調(diào)程度好。按照護(hù)理專業(yè)性、護(hù)士勝任度、 適用程度、 安全性為依據(jù),第一輪W 分別為0.258,0.167,0.426,0.331,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);第二輪W 分別為0.323、0.265、0.291、0.418,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。
表2 兩輪專家函詢協(xié)調(diào)程度的分析
第一輪函詢問卷設(shè)計(jì)了18 個(gè)大項(xiàng),115 個(gè)小項(xiàng)?;厥諉柧砗筮M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,因本研究篩選項(xiàng)目較多,且評價(jià)指標(biāo)為 “護(hù)理專業(yè)性”“護(hù)士勝任度”“適用程度”“安全性”4 個(gè)方面,故函詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析采用條目選擇率(選擇4、5 分的比率)作為篩選標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)當(dāng)前條目選擇率“≥51%”才可接受共識[10],本次研究第一輪函詢問卷?xiàng)l目選擇率以51%為界限,合計(jì)60個(gè)條目(表3)。第二輪函詢問卷保留第一輪函詢問卷60個(gè)條目,發(fā)出問卷31 份,回收31 份,回收率100%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)專家意見較為集中,協(xié)調(diào)一致性較好,因此不再進(jìn)行第三輪函詢。設(shè)定第二輪函詢問卷篩選標(biāo)準(zhǔn)為選擇率75%,即要求在4 個(gè)維度上選擇率均大于75%的條目,按照此標(biāo)準(zhǔn)篩選出17個(gè)條目(表4)。
表3 第一輪專家函詢結(jié)果
表4 第二輪專家函詢結(jié)果
中醫(yī)護(hù)理學(xué)源于中醫(yī)學(xué),自古醫(yī)護(hù)關(guān)系緊密,當(dāng)前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)很多都是從中醫(yī)外治法中發(fā)展而來。中醫(yī)護(hù)理學(xué)作為當(dāng)前一門獨(dú)立的學(xué)科,發(fā)展時(shí)間還較短,學(xué)科體系建設(shè)正處于探索階段[11]?!秶抑嗅t(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》[12]中明確指出,加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的重要性與具體措施,如:“切實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)臨床護(hù)理工作”“推動中醫(yī)護(hù)理教育科研”“落實(shí)中醫(yī)護(hù)理工作的保障措施”等?!蛾P(guān)于印發(fā)促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》[13]中指出,“要制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、方案與技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)”。在政策的引領(lǐng)與推動下,中醫(yī)護(hù)理學(xué)與學(xué)科都得到了發(fā)展,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床護(hù)理中地位日益凸顯。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)作為中醫(yī)護(hù)理學(xué)的特色內(nèi)容,種類較多,實(shí)施范圍較廣,執(zhí)行模式尚未規(guī)范;另外,在中醫(yī)護(hù)理方案制定中傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)與護(hù)理技術(shù)內(nèi)容又存在交叉,造成醫(yī)護(hù)人員在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用方面認(rèn)識不統(tǒng)一。從當(dāng)前臨床應(yīng)用方面來看,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在部分醫(yī)院開設(shè)了相應(yīng)科室如中醫(yī)理療科、中醫(yī)康復(fù)科、針灸科等,但多局限于康復(fù)理療及治未病等方面,而在內(nèi)科中運(yùn)用基本處于邊緣狀態(tài)。從當(dāng)前中醫(yī)臨床應(yīng)用特別是從護(hù)理角度來看,多項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)未充分應(yīng)用,如在按摩科、針灸科等應(yīng)用較多,而其他中醫(yī)護(hù)理技術(shù)鮮有專門的科室。因此,規(guī)范中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中的應(yīng)用,對脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案的制定及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用意義重大。
根據(jù)國內(nèi)幾項(xiàng)大型德爾菲在衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用研究結(jié)果[14-16]顯示,肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 分布基本處于0~1 之間,最后一輪W 值處于0.5 左右,P<0.01。雖本次研究兩輪函詢結(jié)果均為P<0.01,但是W 值較低,反應(yīng)專家協(xié)調(diào)程度不是很高,考慮原因如下:①專家間對條目意見溝通交流不充分,僅依靠函詢反饋信息,難以全面反饋; ②本研究限定在脾胃病中進(jìn)行篩選,雖脾胃病同源相近,但由于部分中醫(yī)醫(yī)院分科較細(xì),??苹找嬖鰪?qiáng),專家對本科室疾病很專精,而其他同源??苾?nèi)容熟悉程度可能不太高;③本研究選擇專家有從事護(hù)理管理、科研、教學(xué)、臨床護(hù)理工作,專家看待函詢問卷專業(yè)角度存在一定差異,導(dǎo)致對問卷評價(jià)有不同判斷。
拔罐療法與針灸療法同屬中醫(yī)體表刺激療法,即拔罐療法與針灸療法作用機(jī)制有共通之處,拔罐療法因罐口多且寬廣,施術(shù)作用部位以十二皮部為主,僅作用于皮膚,若吸力較大,也可作用于皮、脈、肉、筋。通過數(shù)千年的發(fā)展,現(xiàn)在拔罐療法應(yīng)用形式日益豐富,包括留罐、閃罐、走罐、刺絡(luò)拔罐、針罐、溫針罐、水罐、藥罐等;用于脾胃病多以刺絡(luò)拔罐為主,刺絡(luò)可取穴毒熱蘊(yùn)結(jié)之部位,點(diǎn)刺放血,可排除其毒熱,輔以拔罐,增強(qiáng)排毒熱之功效[17]。中藥灌腸的治療機(jī)制為快速提升病變部位藥物濃度與血藥濃度,促使局部黏膜吸收的血藥濃度高于口服途徑。中藥灌腸療法可減少肝臟受過效應(yīng)[18],避免肝臟循環(huán)、消化酶、胃酸堿消化液對藥物的影響;此外,中藥灌腸可直接作用于直腸黏膜,起到止血、消炎、促潰瘍愈合等效果。
灸法載體為針,針破皮刺入,作用較深,可達(dá)皮、脈、肉、筋、骨,作用以經(jīng)脈腧穴為主,灸法在我國應(yīng)用歷史悠久,但灸法用于脾胃病尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化體系;陳澤林等[19]認(rèn)為,當(dāng)前中醫(yī)針灸標(biāo)準(zhǔn)化理論方法不足,缺乏共性技術(shù)與評價(jià)體系,這也是限制中醫(yī)護(hù)理技術(shù)推廣應(yīng)用的主要障礙之一。本研究結(jié)果顯示胃脘痛、痞滿、泄瀉、便秘中應(yīng)用灸法適用性較好,操作可行度較高,灸法作用機(jī)制主要包括[20]:①破壞不正常的運(yùn)動神經(jīng)終板區(qū);②施針過程中造成局部微損傷會產(chǎn)生微量電能,刺激肌肉組織,促進(jìn)血液循環(huán),改善局部新陳代謝; ③針灸可對疼痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用,阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體傳導(dǎo),產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng);④灸法根據(jù)病證取穴,灸之可刺激穴位從而起到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、調(diào)理臟腑功能等效果。但本研究未進(jìn)一步探究灸法中如毫針穴位灸、艾灸及現(xiàn)代刺法灸法在脾胃病中的適用性,有待進(jìn)一步深入細(xì)化。
耳區(qū)經(jīng)脈與手足三陽經(jīng)密切相連,6 條陰經(jīng)通過經(jīng)別與陽經(jīng)匯合,12 條經(jīng)脈直接或間接上達(dá)于耳,故耳區(qū)為宗脈之所聚[21],耳穴埋豆通過病證取穴,可清熱潔腑化滯、和胃通絡(luò)、固本培元、宣肺健脾、下氣通腑。穴位按摩與經(jīng)穴推拿作用機(jī)制有共通之處,均為在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下,采用推拿的相關(guān)手法對人體特定穴位產(chǎn)生作用,通過局部刺激達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理氣血等作用。穴位注射是依據(jù)病證選取相應(yīng)穴位,取相應(yīng)注射液后針刺注射,穴位注射療法發(fā)揮了藥物與穴位雙方面作用,一方面強(qiáng)化了穴位的刺激效果,達(dá)到了普通針刺無法達(dá)到的酸痛脹麻感;另一方面藥物直接作用于穴位可強(qiáng)化藥物作用,藥穴結(jié)合,療效高[22]。穴位敷貼療法途徑直接,開展方便,適應(yīng)證廣,安全性高,穴位敷貼結(jié)合了穴位效應(yīng)與貼劑作用,穴位效應(yīng)不再多述,貼劑組方多為古方或自配,劑型多為糊狀或膏狀,敷貼相應(yīng)穴位后借助藥物滲透作用與輔形劑黏附性作用經(jīng)皮吸收藥效[23],從而調(diào)經(jīng)通絡(luò)、祛瘀生新、消腫止痛。
雖從操作角度來講,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)并不比西醫(yī)護(hù)理技術(shù)難,但不同的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對實(shí)施者要求不同,特別是對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相關(guān)知識、手法、經(jīng)驗(yàn)等都有較高的要求。本研究結(jié)果顯示拔罐用于胃瘍,中藥灌腸用于潰瘍性結(jié)腸炎,灸法用于胃脘痛、 痞滿、泄瀉、便秘,耳穴埋豆用于便秘,穴位按摩法用于痞滿、積聚,經(jīng)穴推拿用于胃脘痛、痞滿,穴位注射用于腹痛、潰瘍性結(jié)腸炎,穴位敷貼用于積聚、腹痛、泄瀉、便秘的適用性較好,對中醫(yī)護(hù)理的教學(xué)、臨床、科研有較大推動作用;但本研究咨詢專家樣本量較小,今后應(yīng)增加咨詢專家人數(shù)與范圍,對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行細(xì)致化劃分,進(jìn)行深入探究。
綜上所述,中醫(yī)護(hù)理技術(shù)適用性篩選為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案制定與臨床實(shí)際應(yīng)用中提供了理論依據(jù),對脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案的制定及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用意義重大。