龍雅潔 周小玲 陳燕飛

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，廣東陽江 529500

中醫(yī)護理技術是中醫(yī)護理的重要組成部分，常見技術包括灸法、拔罐、刮痧、藥物護理、穴位按摩等，這些中醫(yī)護理技術都具有“簡、效、廉”的特點，對硬件設備要求較低，效果顯著，副作用小，被廣大患者接受[1]。有研究[2]顯示，中醫(yī)護理技術在醫(yī)院應用推廣后，醫(yī)院經(jīng)濟效益、社會效益、患者滿意度等方面都得到了顯著提升。隨著中醫(yī)護理技術在臨床的不斷應用與研究，中醫(yī)護理技術在臨床護理中的應用價值已得到肯定[3-4]，但關于中醫(yī)護理技術在脾胃病中醫(yī)護理方案中的適用性研究還報道較少，中醫(yī)護理技術在脾胃病中醫(yī)護理方案中應用缺乏規(guī)范化標準，為方便今后脾胃病中醫(yī)護理方案選擇相應中醫(yī)護理技術，本研究對脾胃病中醫(yī)護理方案中中醫(yī)護理技術部分適用性進行篩選研究。

1 資料與方法

1.1 專家資料

本研究從2020年4月至8月對陽江市中醫(yī)醫(yī)院以及多家省市級三甲醫(yī)院護理專家進行函詢，專家納入標準：①脾胃病科年資≥5年；②學歷大專及以上；③職稱副高及以上；④從事中醫(yī)護理管理、科研、教學、臨床護理工作，最終確定33 名專家，一般資料見表1。

表1 專家一般資料

1.2 方法

1.2.1 建立篩選指標雛形 雛形包括確立指標結構與具體條目，指標體系雛形建立參考《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》[5]、《護理人員中醫(yī)技術使用手冊》[6]、《中醫(yī)護理學基礎》[7]、《脾胃病》[8]及采用文獻分析法、半結構訪談法對國內(nèi)外大量文獻進行分析而得出的。建立好指標雛形后邀請陽江市中醫(yī)醫(yī)院5 名專家填寫問卷，并對指標體系進行評定，根據(jù)其意見再對問卷進行討論與反復修改，最終形成第一輪函詢問卷。問卷內(nèi)容包括18 項中醫(yī)護理技術，并列出不同護理技術可用于的脾胃病病證，共115 小項。

1.2.2 函詢方法 采用德爾菲專家函詢法對專家進行2輪問卷函詢，同時采用電話訪談與現(xiàn)場交流的方式對專家進行訪談（訪談提綱：脾胃病中醫(yī)護理方案開展情況如何？中醫(yī)護理技術在脾胃病中醫(yī)護理方案中開展情況如何？ 開展難度在哪里？ 在哪些疾病護理問題上開展？ 臨床應用效果如何？ ）。第一輪函詢：要求33 名專家對這些適用于脾胃病中醫(yī)護理方案的中醫(yī)護理技術在“護理專業(yè)性”“護士勝任度”“適用程度”“安全性”4 個方面（低、較低、一般、較高、高分別對應1、2、3、4、5 分）5 個級別中作出選擇，并在相應級別上打勾“√”。同時問卷末題為專家對問卷內(nèi)容意見。第二輪函詢： 根據(jù)第一輪函詢結果對問卷進行調(diào)整、刪減、增加，得出第二輪問卷，同時反饋第一輪信息，讓專家參考不同意見進行評價第二輪問卷。本研究第一輪函詢以專家對條目重要性評分選擇率（選擇“高”“較高”）為主要篩選標準；第二輪函詢以評分選擇率為主要篩選標準，得出結果。

1.3 觀察指標與評價標準

觀察專家積極系數(shù)、專家權威性、專家意見協(xié)調(diào)程度、專家函詢結果。①專家積極性系數(shù)采用問卷回收率表示，問卷回收率=（函詢問卷回收份數(shù)/函詢問卷發(fā)出份數(shù)）×100%；②專家權威性（q）根據(jù)專家本身學術造詣（q1）、專家判斷主要依據(jù)（q2）與熟悉程度（q3）進行計算，計算公式[9]：q=（q1+q2+q3）/3；③專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（W）表示，W 越高且P＜0.01 時，提示專家意見協(xié)調(diào)程度越高[9]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構成比進行統(tǒng)計描述；專家意見協(xié)調(diào)程度采用W表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家積極系數(shù)

本研究第一輪函詢問卷發(fā)放33 份，回收31 份，回收率93.94%（31/33）；第二輪函詢中，剔除第一輪未回復專家，函詢問卷發(fā)放31 份，回收31 份，回收率100%（31/31）。

2.2 專家權威性的分析

31 名專家權威值為0.67～0.94，其中權威值≥0.7 比率為90.32%（28/31），權威 值≥0.8 比率為70.97%（22/31），一般認為q≥0.70 時，專家權威度可接受[9]，本次研究q=0.84，函詢問卷結果可信度較高（圖1）。

圖1 專家權威性的分析

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度的分析

W 取值范圍0～1，W 越大，經(jīng)檢驗后具有統(tǒng)計學意義則表示協(xié)調(diào)程度好。按照護理專業(yè)性、護士勝任度、 適用程度、 安全性為依據(jù)，第一輪W 分別為0.258，0.167，0.426，0.331，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；第二輪W 分別為0.323、0.265、0.291、0.418，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩輪專家函詢協(xié)調(diào)程度的分析

2.4 專家函詢結果

第一輪函詢問卷設計了18 個大項，115 個小項?；厥諉柧砗筮M行統(tǒng)計分析，因本研究篩選項目較多，且評價指標為 “護理專業(yè)性”“護士勝任度”“適用程度”“安全性”4 個方面，故函詢結果統(tǒng)計分析采用條目選擇率（選擇4、5 分的比率）作為篩選標準，根據(jù)當前條目選擇率“≥51%”才可接受共識[10]，本次研究第一輪函詢問卷條目選擇率以51%為界限，合計60個條目（表3）。第二輪函詢問卷保留第一輪函詢問卷60個條目，發(fā)出問卷31 份，回收31 份，回收率100%。統(tǒng)計結果發(fā)現(xiàn)專家意見較為集中，協(xié)調(diào)一致性較好，因此不再進行第三輪函詢。設定第二輪函詢問卷篩選標準為選擇率75%，即要求在4 個維度上選擇率均大于75%的條目，按照此標準篩選出17個條目（表4）。

表3 第一輪專家函詢結果

表4 第二輪專家函詢結果

3 討論

3.1 開展中醫(yī)護理技術適用性篩選必要性

中醫(yī)護理學源于中醫(yī)學，自古醫(yī)護關系緊密，當前中醫(yī)護理技術很多都是從中醫(yī)外治法中發(fā)展而來。中醫(yī)護理學作為當前一門獨立的學科，發(fā)展時間還較短，學科體系建設正處于探索階段[11]?！秶抑嗅t(yī)藥管理局關于加強中醫(yī)護理工作的意見》[12]中明確指出，加強中醫(yī)護理工作的重要性與具體措施，如：“切實加強中醫(yī)臨床護理工作”“推動中醫(yī)護理教育科研”“落實中醫(yī)護理工作的保障措施”等。《關于印發(fā)促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見的通知》[13]中指出，“要制定中醫(yī)護理常規(guī)、方案與技術操作標準”。在政策的引領與推動下，中醫(yī)護理學與學科都得到了發(fā)展，中醫(yī)護理技術在臨床護理中地位日益凸顯。中醫(yī)護理技術作為中醫(yī)護理學的特色內(nèi)容，種類較多，實施范圍較廣，執(zhí)行模式尚未規(guī)范；另外，在中醫(yī)護理方案制定中傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)療技術與護理技術內(nèi)容又存在交叉，造成醫(yī)護人員在中醫(yī)護理技術應用方面認識不統(tǒng)一。從當前臨床應用方面來看，中醫(yī)護理技術在部分醫(yī)院開設了相應科室如中醫(yī)理療科、中醫(yī)康復科、針灸科等，但多局限于康復理療及治未病等方面，而在內(nèi)科中運用基本處于邊緣狀態(tài)。從當前中醫(yī)臨床應用特別是從護理角度來看，多項中醫(yī)護理技術未充分應用，如在按摩科、針灸科等應用較多，而其他中醫(yī)護理技術鮮有專門的科室。因此，規(guī)范中醫(yī)護理技術在脾胃病中醫(yī)護理方案中的應用，對脾胃病中醫(yī)護理方案的制定及中醫(yī)護理技術的統(tǒng)一規(guī)范應用意義重大。

3.2 專家意見咨詢結果分析

根據(jù)國內(nèi)幾項大型德爾菲在衛(wèi)生系統(tǒng)的應用研究結果[14-16]顯示，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 分布基本處于0～1 之間，最后一輪W 值處于0.5 左右，P＜0.01。雖本次研究兩輪函詢結果均為P＜0.01，但是W 值較低，反應專家協(xié)調(diào)程度不是很高，考慮原因如下：①專家間對條目意見溝通交流不充分，僅依靠函詢反饋信息，難以全面反饋； ②本研究限定在脾胃病中進行篩選，雖脾胃病同源相近，但由于部分中醫(yī)醫(yī)院分科較細，?？苹找嬖鰪姡瑢＜覍Ρ究剖壹膊『軐＞?，而其他同源專科內(nèi)容熟悉程度可能不太高；③本研究選擇專家有從事護理管理、科研、教學、臨床護理工作，專家看待函詢問卷專業(yè)角度存在一定差異，導致對問卷評價有不同判斷。

3.3 中醫(yī)護理技術在脾胃病中醫(yī)護理方案中的應用

拔罐療法與針灸療法同屬中醫(yī)體表刺激療法，即拔罐療法與針灸療法作用機制有共通之處，拔罐療法因罐口多且寬廣，施術作用部位以十二皮部為主，僅作用于皮膚，若吸力較大，也可作用于皮、脈、肉、筋。通過數(shù)千年的發(fā)展，現(xiàn)在拔罐療法應用形式日益豐富，包括留罐、閃罐、走罐、刺絡拔罐、針罐、溫針罐、水罐、藥罐等；用于脾胃病多以刺絡拔罐為主，刺絡可取穴毒熱蘊結之部位，點刺放血，可排除其毒熱，輔以拔罐，增強排毒熱之功效[17]。中藥灌腸的治療機制為快速提升病變部位藥物濃度與血藥濃度，促使局部黏膜吸收的血藥濃度高于口服途徑。中藥灌腸療法可減少肝臟受過效應[18]，避免肝臟循環(huán)、消化酶、胃酸堿消化液對藥物的影響；此外，中藥灌腸可直接作用于直腸黏膜，起到止血、消炎、促潰瘍愈合等效果。

灸法載體為針，針破皮刺入，作用較深，可達皮、脈、肉、筋、骨，作用以經(jīng)脈腧穴為主，灸法在我國應用歷史悠久，但灸法用于脾胃病尚缺乏標準化體系；陳澤林等[19]認為，當前中醫(yī)針灸標準化理論方法不足，缺乏共性技術與評價體系，這也是限制中醫(yī)護理技術推廣應用的主要障礙之一。本研究結果顯示胃脘痛、痞滿、泄瀉、便秘中應用灸法適用性較好，操作可行度較高，灸法作用機制主要包括[20]：①破壞不正常的運動神經(jīng)終板區(qū)；②施針過程中造成局部微損傷會產(chǎn)生微量電能，刺激肌肉組織，促進血液循環(huán)，改善局部新陳代謝； ③針灸可對疼痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體傳導，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應；④灸法根據(jù)病證取穴，灸之可刺激穴位從而起到溫經(jīng)通絡、行氣活血、調(diào)理臟腑功能等效果。但本研究未進一步探究灸法中如毫針穴位灸、艾灸及現(xiàn)代刺法灸法在脾胃病中的適用性，有待進一步深入細化。

耳區(qū)經(jīng)脈與手足三陽經(jīng)密切相連，6 條陰經(jīng)通過經(jīng)別與陽經(jīng)匯合，12 條經(jīng)脈直接或間接上達于耳，故耳區(qū)為宗脈之所聚[21]，耳穴埋豆通過病證取穴，可清熱潔腑化滯、和胃通絡、固本培元、宣肺健脾、下氣通腑。穴位按摩與經(jīng)穴推拿作用機制有共通之處，均為在中醫(yī)學理論指導下，采用推拿的相關手法對人體特定穴位產(chǎn)生作用，通過局部刺激達到舒經(jīng)通絡、活血化瘀、調(diào)理氣血等作用。穴位注射是依據(jù)病證選取相應穴位，取相應注射液后針刺注射，穴位注射療法發(fā)揮了藥物與穴位雙方面作用，一方面強化了穴位的刺激效果，達到了普通針刺無法達到的酸痛脹麻感；另一方面藥物直接作用于穴位可強化藥物作用，藥穴結合，療效高[22]。穴位敷貼療法途徑直接，開展方便，適應證廣，安全性高，穴位敷貼結合了穴位效應與貼劑作用，穴位效應不再多述，貼劑組方多為古方或自配，劑型多為糊狀或膏狀，敷貼相應穴位后借助藥物滲透作用與輔形劑黏附性作用經(jīng)皮吸收藥效[23]，從而調(diào)經(jīng)通絡、祛瘀生新、消腫止痛。

雖從操作角度來講，中醫(yī)護理技術并不比西醫(yī)護理技術難，但不同的中醫(yī)護理技術對實施者要求不同，特別是對中醫(yī)護理技術相關知識、手法、經(jīng)驗等都有較高的要求。本研究結果顯示拔罐用于胃瘍，中藥灌腸用于潰瘍性結腸炎，灸法用于胃脘痛、 痞滿、泄瀉、便秘，耳穴埋豆用于便秘，穴位按摩法用于痞滿、積聚，經(jīng)穴推拿用于胃脘痛、痞滿，穴位注射用于腹痛、潰瘍性結腸炎，穴位敷貼用于積聚、腹痛、泄瀉、便秘的適用性較好，對中醫(yī)護理的教學、臨床、科研有較大推動作用；但本研究咨詢專家樣本量較小，今后應增加咨詢專家人數(shù)與范圍，對中醫(yī)護理技術進行細致化劃分，進行深入探究。

綜上所述，中醫(yī)護理技術適用性篩選為中醫(yī)護理技術在脾胃病中醫(yī)護理方案制定與臨床實際應用中提供了理論依據(jù)，對脾胃病中醫(yī)護理方案的制定及中醫(yī)護理技術的統(tǒng)一規(guī)范應用意義重大。