龍雅潔 周小玲 陳燕飛

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)二科，廣東陽江 529500

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是中醫(yī)護(hù)理的重要組成部分，常見技術(shù)包括灸法、拔罐、刮痧、藥物護(hù)理、穴位按摩等，這些中醫(yī)護(hù)理技術(shù)都具有“簡、效、廉”的特點(diǎn)，對硬件設(shè)備要求較低，效果顯著，副作用小，被廣大患者接受[1]。有研究[2]顯示，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在醫(yī)院應(yīng)用推廣后，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、患者滿意度等方面都得到了顯著提升。隨著中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床的不斷應(yīng)用與研究，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值已得到肯定[3-4]，但關(guān)于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中的適用性研究還報(bào)道較少，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中應(yīng)用缺乏規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，為方便今后脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案選擇相應(yīng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，本研究對脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中中醫(yī)護(hù)理技術(shù)部分適用性進(jìn)行篩選研究。

1 資料與方法

1.1 專家資料

本研究從2020年4月至8月對陽江市中醫(yī)醫(yī)院以及多家省市級三甲醫(yī)院護(hù)理專家進(jìn)行函詢，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①脾胃病科年資≥5年；②學(xué)歷大專及以上；③職稱副高及以上；④從事中醫(yī)護(hù)理管理、科研、教學(xué)、臨床護(hù)理工作，最終確定33 名專家，一般資料見表1。

表1 專家一般資料

1.2 方法

1.2.1 建立篩選指標(biāo)雛形 雛形包括確立指標(biāo)結(jié)構(gòu)與具體條目，指標(biāo)體系雛形建立參考《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》[5]、《護(hù)理人員中醫(yī)技術(shù)使用手冊》[6]、《中醫(yī)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》[7]、《脾胃病》[8]及采用文獻(xiàn)分析法、半結(jié)構(gòu)訪談法對國內(nèi)外大量文獻(xiàn)進(jìn)行分析而得出的。建立好指標(biāo)雛形后邀請陽江市中醫(yī)醫(yī)院5 名專家填寫問卷，并對指標(biāo)體系進(jìn)行評定，根據(jù)其意見再對問卷進(jìn)行討論與反復(fù)修改，最終形成第一輪函詢問卷。問卷內(nèi)容包括18 項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，并列出不同護(hù)理技術(shù)可用于的脾胃病病證，共115 小項(xiàng)。

1.2.2 函詢方法 采用德爾菲專家函詢法對專家進(jìn)行2輪問卷函詢，同時(shí)采用電話訪談與現(xiàn)場交流的方式對專家進(jìn)行訪談（訪談提綱：脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案開展情況如何？中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中開展情況如何？ 開展難度在哪里？ 在哪些疾病護(hù)理問題上開展？ 臨床應(yīng)用效果如何？ ）。第一輪函詢：要求33 名專家對這些適用于脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在“護(hù)理專業(yè)性”“護(hù)士勝任度”“適用程度”“安全性”4 個(gè)方面（低、較低、一般、較高、高分別對應(yīng)1、2、3、4、5 分）5 個(gè)級別中作出選擇，并在相應(yīng)級別上打勾“√”。同時(shí)問卷末題為專家對問卷內(nèi)容意見。第二輪函詢： 根據(jù)第一輪函詢結(jié)果對問卷進(jìn)行調(diào)整、刪減、增加，得出第二輪問卷，同時(shí)反饋第一輪信息，讓專家參考不同意見進(jìn)行評價(jià)第二輪問卷。本研究第一輪函詢以專家對條目重要性評分選擇率（選擇“高”“較高”）為主要篩選標(biāo)準(zhǔn)；第二輪函詢以評分選擇率為主要篩選標(biāo)準(zhǔn)，得出結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察專家積極系數(shù)、專家權(quán)威性、專家意見協(xié)調(diào)程度、專家函詢結(jié)果。①專家積極性系數(shù)采用問卷回收率表示，問卷回收率=（函詢問卷回收份數(shù)/函詢問卷發(fā)出份數(shù)）×100%；②專家權(quán)威性（q）根據(jù)專家本身學(xué)術(shù)造詣（q1）、專家判斷主要依據(jù)（q2）與熟悉程度（q3）進(jìn)行計(jì)算，計(jì)算公式[9]：q=（q1+q2+q3）/3；③專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)（W）表示，W 越高且P＜0.01 時(shí)，提示專家意見協(xié)調(diào)程度越高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；專家意見協(xié)調(diào)程度采用W表示，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù)

本研究第一輪函詢問卷發(fā)放33 份，回收31 份，回收率93.94%（31/33）；第二輪函詢中，剔除第一輪未回復(fù)專家，函詢問卷發(fā)放31 份，回收31 份，回收率100%（31/31）。

2.2 專家權(quán)威性的分析

31 名專家權(quán)威值為0.67～0.94，其中權(quán)威值≥0.7 比率為90.32%（28/31），權(quán)威 值≥0.8 比率為70.97%（22/31），一般認(rèn)為q≥0.70 時(shí)，專家權(quán)威度可接受[9]，本次研究q=0.84，函詢問卷結(jié)果可信度較高（圖1）。

圖1 專家權(quán)威性的分析

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度的分析

W 取值范圍0～1，W 越大，經(jīng)檢驗(yàn)后具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則表示協(xié)調(diào)程度好。按照護(hù)理專業(yè)性、護(hù)士勝任度、 適用程度、 安全性為依據(jù)，第一輪W 分別為0.258，0.167，0.426，0.331，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；第二輪W 分別為0.323、0.265、0.291、0.418，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。

表2 兩輪專家函詢協(xié)調(diào)程度的分析

2.4 專家函詢結(jié)果

第一輪函詢問卷設(shè)計(jì)了18 個(gè)大項(xiàng)，115 個(gè)小項(xiàng)?；厥諉柧砗筮M(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，因本研究篩選項(xiàng)目較多，且評價(jià)指標(biāo)為 “護(hù)理專業(yè)性”“護(hù)士勝任度”“適用程度”“安全性”4 個(gè)方面，故函詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析采用條目選擇率（選擇4、5 分的比率）作為篩選標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)當(dāng)前條目選擇率“≥51%”才可接受共識[10]，本次研究第一輪函詢問卷?xiàng)l目選擇率以51%為界限，合計(jì)60個(gè)條目（表3）。第二輪函詢問卷保留第一輪函詢問卷60個(gè)條目，發(fā)出問卷31 份，回收31 份，回收率100%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)專家意見較為集中，協(xié)調(diào)一致性較好，因此不再進(jìn)行第三輪函詢。設(shè)定第二輪函詢問卷篩選標(biāo)準(zhǔn)為選擇率75%，即要求在4 個(gè)維度上選擇率均大于75%的條目，按照此標(biāo)準(zhǔn)篩選出17個(gè)條目（表4）。

表3 第一輪專家函詢結(jié)果

表4 第二輪專家函詢結(jié)果

3 討論

3.1 開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)適用性篩選必要性

中醫(yī)護(hù)理學(xué)源于中醫(yī)學(xué)，自古醫(yī)護(hù)關(guān)系緊密，當(dāng)前中醫(yī)護(hù)理技術(shù)很多都是從中醫(yī)外治法中發(fā)展而來。中醫(yī)護(hù)理學(xué)作為當(dāng)前一門獨(dú)立的學(xué)科，發(fā)展時(shí)間還較短，學(xué)科體系建設(shè)正處于探索階段[11]?！秶抑嗅t(yī)藥管理局關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的意見》[12]中明確指出，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理工作的重要性與具體措施，如：“切實(shí)加強(qiáng)中醫(yī)臨床護(hù)理工作”“推動中醫(yī)護(hù)理教育科研”“落實(shí)中醫(yī)護(hù)理工作的保障措施”等?！蛾P(guān)于印發(fā)促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》[13]中指出，“要制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、方案與技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)”。在政策的引領(lǐng)與推動下，中醫(yī)護(hù)理學(xué)與學(xué)科都得到了發(fā)展，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在臨床護(hù)理中地位日益凸顯。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)作為中醫(yī)護(hù)理學(xué)的特色內(nèi)容，種類較多，實(shí)施范圍較廣，執(zhí)行模式尚未規(guī)范；另外，在中醫(yī)護(hù)理方案制定中傳統(tǒng)的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)與護(hù)理技術(shù)內(nèi)容又存在交叉，造成醫(yī)護(hù)人員在中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用方面認(rèn)識不統(tǒng)一。從當(dāng)前臨床應(yīng)用方面來看，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在部分醫(yī)院開設(shè)了相應(yīng)科室如中醫(yī)理療科、中醫(yī)康復(fù)科、針灸科等，但多局限于康復(fù)理療及治未病等方面，而在內(nèi)科中運(yùn)用基本處于邊緣狀態(tài)。從當(dāng)前中醫(yī)臨床應(yīng)用特別是從護(hù)理角度來看，多項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)未充分應(yīng)用，如在按摩科、針灸科等應(yīng)用較多，而其他中醫(yī)護(hù)理技術(shù)鮮有專門的科室。因此，規(guī)范中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中的應(yīng)用，對脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案的制定及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用意義重大。

3.2 專家意見咨詢結(jié)果分析

根據(jù)國內(nèi)幾項(xiàng)大型德爾菲在衛(wèi)生系統(tǒng)的應(yīng)用研究結(jié)果[14-16]顯示，肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)W 分布基本處于0～1 之間，最后一輪W 值處于0.5 左右，P＜0.01。雖本次研究兩輪函詢結(jié)果均為P＜0.01，但是W 值較低，反應(yīng)專家協(xié)調(diào)程度不是很高，考慮原因如下：①專家間對條目意見溝通交流不充分，僅依靠函詢反饋信息，難以全面反饋； ②本研究限定在脾胃病中進(jìn)行篩選，雖脾胃病同源相近，但由于部分中醫(yī)醫(yī)院分科較細(xì)，?？苹找嬖鰪?qiáng)，專家對本科室疾病很專精，而其他同源?？苾?nèi)容熟悉程度可能不太高；③本研究選擇專家有從事護(hù)理管理、科研、教學(xué)、臨床護(hù)理工作，專家看待函詢問卷專業(yè)角度存在一定差異，導(dǎo)致對問卷評價(jià)有不同判斷。

3.3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案中的應(yīng)用

拔罐療法與針灸療法同屬中醫(yī)體表刺激療法，即拔罐療法與針灸療法作用機(jī)制有共通之處，拔罐療法因罐口多且寬廣，施術(shù)作用部位以十二皮部為主，僅作用于皮膚，若吸力較大，也可作用于皮、脈、肉、筋。通過數(shù)千年的發(fā)展，現(xiàn)在拔罐療法應(yīng)用形式日益豐富，包括留罐、閃罐、走罐、刺絡(luò)拔罐、針罐、溫針罐、水罐、藥罐等；用于脾胃病多以刺絡(luò)拔罐為主，刺絡(luò)可取穴毒熱蘊(yùn)結(jié)之部位，點(diǎn)刺放血，可排除其毒熱，輔以拔罐，增強(qiáng)排毒熱之功效[17]。中藥灌腸的治療機(jī)制為快速提升病變部位藥物濃度與血藥濃度，促使局部黏膜吸收的血藥濃度高于口服途徑。中藥灌腸療法可減少肝臟受過效應(yīng)[18]，避免肝臟循環(huán)、消化酶、胃酸堿消化液對藥物的影響；此外，中藥灌腸可直接作用于直腸黏膜，起到止血、消炎、促潰瘍愈合等效果。

灸法載體為針，針破皮刺入，作用較深，可達(dá)皮、脈、肉、筋、骨，作用以經(jīng)脈腧穴為主，灸法在我國應(yīng)用歷史悠久，但灸法用于脾胃病尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)化體系；陳澤林等[19]認(rèn)為，當(dāng)前中醫(yī)針灸標(biāo)準(zhǔn)化理論方法不足，缺乏共性技術(shù)與評價(jià)體系，這也是限制中醫(yī)護(hù)理技術(shù)推廣應(yīng)用的主要障礙之一。本研究結(jié)果顯示胃脘痛、痞滿、泄瀉、便秘中應(yīng)用灸法適用性較好，操作可行度較高，灸法作用機(jī)制主要包括[20]：①破壞不正常的運(yùn)動神經(jīng)終板區(qū)；②施針過程中造成局部微損傷會產(chǎn)生微量電能，刺激肌肉組織，促進(jìn)血液循環(huán)，改善局部新陳代謝； ③針灸可對疼痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體傳導(dǎo)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)；④灸法根據(jù)病證取穴，灸之可刺激穴位從而起到溫經(jīng)通絡(luò)、行氣活血、調(diào)理臟腑功能等效果。但本研究未進(jìn)一步探究灸法中如毫針穴位灸、艾灸及現(xiàn)代刺法灸法在脾胃病中的適用性，有待進(jìn)一步深入細(xì)化。

耳區(qū)經(jīng)脈與手足三陽經(jīng)密切相連，6 條陰經(jīng)通過經(jīng)別與陽經(jīng)匯合，12 條經(jīng)脈直接或間接上達(dá)于耳，故耳區(qū)為宗脈之所聚[21]，耳穴埋豆通過病證取穴，可清熱潔腑化滯、和胃通絡(luò)、固本培元、宣肺健脾、下氣通腑。穴位按摩與經(jīng)穴推拿作用機(jī)制有共通之處，均為在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，采用推拿的相關(guān)手法對人體特定穴位產(chǎn)生作用，通過局部刺激達(dá)到舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、調(diào)理氣血等作用。穴位注射是依據(jù)病證選取相應(yīng)穴位，取相應(yīng)注射液后針刺注射，穴位注射療法發(fā)揮了藥物與穴位雙方面作用，一方面強(qiáng)化了穴位的刺激效果，達(dá)到了普通針刺無法達(dá)到的酸痛脹麻感；另一方面藥物直接作用于穴位可強(qiáng)化藥物作用，藥穴結(jié)合，療效高[22]。穴位敷貼療法途徑直接，開展方便，適應(yīng)證廣，安全性高，穴位敷貼結(jié)合了穴位效應(yīng)與貼劑作用，穴位效應(yīng)不再多述，貼劑組方多為古方或自配，劑型多為糊狀或膏狀，敷貼相應(yīng)穴位后借助藥物滲透作用與輔形劑黏附性作用經(jīng)皮吸收藥效[23]，從而調(diào)經(jīng)通絡(luò)、祛瘀生新、消腫止痛。

雖從操作角度來講，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)并不比西醫(yī)護(hù)理技術(shù)難，但不同的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對實(shí)施者要求不同，特別是對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)相關(guān)知識、手法、經(jīng)驗(yàn)等都有較高的要求。本研究結(jié)果顯示拔罐用于胃瘍，中藥灌腸用于潰瘍性結(jié)腸炎，灸法用于胃脘痛、 痞滿、泄瀉、便秘，耳穴埋豆用于便秘，穴位按摩法用于痞滿、積聚，經(jīng)穴推拿用于胃脘痛、痞滿，穴位注射用于腹痛、潰瘍性結(jié)腸炎，穴位敷貼用于積聚、腹痛、泄瀉、便秘的適用性較好，對中醫(yī)護(hù)理的教學(xué)、臨床、科研有較大推動作用；但本研究咨詢專家樣本量較小，今后應(yīng)增加咨詢專家人數(shù)與范圍，對中醫(yī)護(hù)理技術(shù)進(jìn)行細(xì)致化劃分，進(jìn)行深入探究。

綜上所述，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)適用性篩選為中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案制定與臨床實(shí)際應(yīng)用中提供了理論依據(jù)，對脾胃病中醫(yī)護(hù)理方案的制定及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的統(tǒng)一規(guī)范應(yīng)用意義重大。