齊 放

沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院普外科，遼寧沈陽 110024

結(jié)石性膽囊炎是膽囊頸部或膽囊內(nèi)發(fā)生的結(jié)石疾病，根據(jù)結(jié)石部位、大小、有無感染及梗阻等有不同的表現(xiàn)[1]。本病是膽道系統(tǒng)最為常見的病變，根據(jù)其部位不同可分為膽囊結(jié)石、肝外膽管結(jié)石、原發(fā)性膽總管結(jié)石、繼發(fā)性膽總管結(jié)石等[2]。目前，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎成為主要治療手段，證實有不錯的價值[3]。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎在過去多采取三孔腹腔鏡手術(shù)治療，但其切口較多，影響患者傷口美觀，而且術(shù)后疼痛較重，不利于患者恢復(fù)[4]。隨著經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床成熟開展起來，發(fā)現(xiàn)在治療結(jié)石性膽囊炎中也有不錯的價值，但這種治療方案在基層醫(yī)院相對少見，需進(jìn)一步探究。故此，本研究旨在探討結(jié)石性膽囊炎應(yīng)用經(jīng)臍單孔與三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院接收的86 例結(jié)石性膽囊炎患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各43 例。對照組中，男20 例、女23 例；年齡22～67歲，平均（40.39±1.25）歲；病程3～120 個月，平均（28.58±1.63）個月。觀察組中，男22 例、女21 例；年齡20～69歲，平均（40.65±1.14）歲；病程5～116 個月，平均（28.22±1.74）個月。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有完整臨床資料；②確診滿足結(jié)石性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；③年齡20～70 歲；④存在手術(shù)相關(guān)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在重度的心肝腎病變表現(xiàn)；②其他膽囊結(jié)石疾??；③上腹部手術(shù)史；④合并肥胖；⑤惡性腫瘤；⑥精神疾病或意識障礙；⑦妊娠期或哺乳期患者。

1.2 方法

觀察組予以經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)。全麻，選擇仰臥且分腿的體位，然后把顯示器正確的擺放在患者頭側(cè)端，維持手術(shù)者在患者的雙腿之間，同時手術(shù)第一助手應(yīng)該在其左側(cè)。按照患者肚臍以及皺襞做一個縱切口或者是弧形切口，保證長度為3 cm，逐層切開腹壁后進(jìn)腹，將軟質(zhì)三通道轉(zhuǎn)換器成功的安裝好以后再進(jìn)行人工氣腹的構(gòu)建，需要確保這三通道呈現(xiàn)出“品”狀，且觀察孔要作一個10 mm 左右的通道，方便插入約30°左右的腹腔鏡予以操作，主操作孔為觀察孔左側(cè)5 mm，副操作孔為觀察孔右側(cè)5 mm。探查腹腔，確定可用單孔法則改為頭高腳底位，頭高30°、左側(cè)傾斜15°，牽引鉗于右側(cè)通道，電鉤則放于左側(cè)通道，將膽囊壺腹?fàn)恳接疑戏?，然后確認(rèn)患者的肝總管以及膽總管情況，首先是需要完成對于膽總管外側(cè)及其后三角部位的解剖，隨后再針對前外側(cè)壁以及前三角部位進(jìn)行解剖，從后三角位置予以入路性的解剖，將膽囊管以及膽囊動脈都充分的分離開，再用Hem-o-lok 將膽管遠(yuǎn)端有效的夾閉，然而，卻需要選擇鈦夾對近端進(jìn)行夾閉，再切斷其膽囊管，以電凝的方式切斷患者的膽囊動脈，另外順沿膽囊床剝離他們的膽囊，創(chuàng)面需規(guī)范止血。在臍孔成功取出了膽囊之后，將氣腹解除掉，認(rèn)真細(xì)致縫合好腹膜以及皮下組織等，也要選擇創(chuàng)可貼進(jìn)行對攏處理。

對照組予以三孔法腹腔鏡切除術(shù)。術(shù)者、助手需站在患者腿的左側(cè)，由其臍下—劍突下—右肋緣下約2 cm 的位置進(jìn)行3 個切口的穿刺處理，依次放置腹腔鏡和電鉤以及膽囊抓鉗等，剩余手術(shù)操作保持和觀察組方案相同。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間和術(shù)后住院時間、術(shù)后切口疼痛評分、術(shù)后切口美容滿意度評分）、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

術(shù)后切口疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)[6]參考視覺模擬評分法，評分范圍0～10 分，0 分為完全無痛，10 分為疼痛劇烈難以忍受，評分越高則表明疼痛越嚴(yán)重。

術(shù)后切口美容滿意度評分標(biāo)準(zhǔn)[7]按照滿分10 分展開評估統(tǒng)計，得分與患者對于手術(shù)切口滿意度成正比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后切口疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后切口美容滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)后住院時間（d）術(shù)后切口疼痛評分（分）術(shù)后切口美容滿意度評分（分）觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值45.95±18.48 31.93±15.29 3.833＜0.001 2.71±0.59 3.89±0.85 7.478＜0.001 3.33±0.78 4.63±0.58 8.770＜0.001 6.49±1.82 4.09±1.77 6.199＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率、術(shù)后并發(fā)癥率的比較[n（%）]

3 討論

隨著近幾年人們生活改善，飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等改變，膽囊疾病發(fā)生率逐年升高，成為影響人們生活質(zhì)量比較常見的疾病之一[8-10]。膽囊疾病選擇手術(shù)治療是比較有效的方案，比如腹腔鏡膽囊切除術(shù)，自從1987年法國首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)報道以來，甚至成為良性膽囊疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，受到了醫(yī)患的認(rèn)可，同時這種手術(shù)戳孔從最初的四個不斷減少，其中三孔法在近幾年成為了主流[11]。但是，手術(shù)穿刺孔越多，手術(shù)操作越復(fù)雜，且置入的器械越多，對患者的損傷也更大，使得術(shù)后恢復(fù)緩慢，術(shù)后切口瘢痕也會影響美觀[12]，為此盡量減少切口，但又要能保障效果，成為臨床醫(yī)生研究的重點。Podolsky 等[13]在2007年的時候完成了首例沒有任何輔助戳孔狀態(tài)下進(jìn)行的完全經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，之后經(jīng)過十多年的改進(jìn)與完善，經(jīng)臍單孔腹腔鏡切除術(shù)在膽囊疾病中也成熟開展起來，成為研究熱點。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后切口美容滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后切口疼痛評分、術(shù)后鎮(zhèn)痛用藥率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。以單孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行命名的治療方案在全球尚未統(tǒng)一，但是我國在2010年進(jìn)行了關(guān)于《單孔腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識》的規(guī)范制定，其中有建議將其稱之為“單孔腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）”[14]。隨著對其優(yōu)勢認(rèn)識的有效加深，我國有關(guān)LESS 膽囊切除術(shù)對膽囊疾病患者治療的報道性研究開始變多。本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療可以取得和三孔腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)男ЧM管手術(shù)時間會更長，但其優(yōu)勢也更明顯，比如經(jīng)臍腹腔鏡單孔手術(shù)治療，入路的切口更隱蔽，腹壁美容效果更好；同時經(jīng)一個穿刺孔置入器械，切口更少，疼痛更輕，因為術(shù)后疼痛除了會帶來很多的痛苦，且也會使得患者們變得焦慮起來、還會伴隨抑郁等表現(xiàn)，最終內(nèi)分泌狀態(tài)以及代謝情況變得很差，不利于更快地恢復(fù)身體，嚴(yán)重的還要增加一些醫(yī)療費用的支出；兩組患者切口長度相似，但單LESS 能夠讓患者機(jī)體的疼痛感變輕，有所緩解，這可能是與手術(shù)切口選定的部位、切口數(shù)量等存在一定聯(lián)系性；另外，選擇三孔腹腔鏡手術(shù)治療鎮(zhèn)痛用藥例數(shù)更多，多數(shù)主訴是劍突下切口疼痛明顯，可能和劍突下切口受呼吸運(yùn)動牽拉存在聯(lián)系。由于受到條件限制以及技術(shù)水平影響，當(dāng)前選擇LESS 膽囊切除術(shù)進(jìn)行膽囊炎相關(guān)治療暴露的缺陷性與局限性也十分明顯，比如LESS 治療時間更長，這可能和手術(shù)技術(shù)要求更高有關(guān)，手術(shù)精確度更高，要求醫(yī)師操作更謹(jǐn)慎。雖然目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)在國內(nèi)逐漸應(yīng)用起來，但其應(yīng)用成熟度較低，加上操作難度較大，一定程度上延長了手術(shù)時間。但是，因腹壁相對薄弱，且有較強(qiáng)延展性，若結(jié)石體積較大，膽囊取出時間會明顯縮短[15-16]。本研究關(guān)于患者的選擇還有不足之處，在實際治療中，應(yīng)盡量滿足經(jīng)臍單孔腹腔鏡指征才能手術(shù)，比如肥胖患者，不宜納入該治療指征，因為肥胖者腹壁脂肪組織厚，使得器械與操作孔操作空間受限，導(dǎo)致手術(shù)難度增加。此外，在研究中腹腔鏡鏡頭直徑與角度等可選擇性較強(qiáng)，但在實際操作中，容易受到器械與角度等影響，難以滿足手術(shù)照明需求。為此，在以后的臨床操作中，要合理選擇病例，才能更好地保障經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)治療的療效。

綜上所述，選擇經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)針對結(jié)石性膽囊炎患者展開治療，在手術(shù)花費的時間上會交三孔法治療更長，但是術(shù)后疼痛更輕，住院時間短，可減少鎮(zhèn)痛用藥，同時提高患者對切口美容滿意程度，值得應(yīng)用。