袁曉軍，鄒鹿鳴，董利軍,3*

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院兒血液腫瘤科，上海 200092；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院臨床醫(yī)學院，上海 200092；3.上海交通大學中國醫(yī)院發(fā)展研究院醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略研究所，上海 200092)

2019年末爆發(fā)的新型冠狀病毒肺炎疫情已經(jīng)造成了十分嚴重的后果，截至2021年1月31日，全球累計確診病例超過1.03億，累計死亡病例超過222.7萬。中國醫(yī)務工作者在這場沒有硝煙的戰(zhàn)爭中所展示的臨危不懼、敬佑生命、大愛無疆的戰(zhàn)斗姿態(tài)為中國贏得這場戰(zhàn)役作出了不可磨滅的貢獻。其中，青年醫(yī)生作為抗疫隊伍的新生力量，是一個不可忽視的戰(zhàn)斗群體。疫情早期因防護知識匱乏和對病源了解不足造成的一些醫(yī)護人員感染，以及疫情對人類健康影響的嚴重性和對全球經(jīng)濟發(fā)展及社會穩(wěn)定產(chǎn)生傷害的持久性[1]，令身兼臨床和醫(yī)學教育工作的我們，不得不深思作為畢業(yè)后醫(yī)學教育重要組成部分的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系在這次疫情中的考試成績。對于下一次不期而遇的疫情，我們怎樣做才能防患于未然？

1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的意義及現(xiàn)狀

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是指醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生在完成醫(yī)學院校教育之后，以住院醫(yī)師的身份在認定的培訓基地接受以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，目標是培養(yǎng)出同質(zhì)化的高質(zhì)量臨床醫(yī)師。 英、美等發(fā)達國家的住規(guī)培早已形成完整的制度體系，我國住規(guī)培雛形起源于1921年北京協(xié)和醫(yī)學院參照美國住規(guī)培制度設(shè)立的24小時住院醫(yī)師負責制和總住院醫(yī)師負責制度[2]。2013年底，國家衛(wèi)計委等七部委聯(lián)合頒布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志著我國在國家層面確立了符合行業(yè)特點的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度。上海從2010年開始率先實施與國際接軌的住規(guī)培制度，按行業(yè)需求統(tǒng)一招錄與培訓，把醫(yī)師培訓作為公立醫(yī)院臨床崗位聘任和職稱晉升的必需條件。截至2019年底，上海共招錄住院醫(yī)師近3萬人，結(jié)業(yè)1.7萬余人，為全國各地輸送了高質(zhì)量的住院醫(yī)師。目前，全國各基地住規(guī)培學員來源多元化，主要包括本單位住院醫(yī)師、外單位委托培養(yǎng)的住院醫(yī)師、面向社會招收的住院醫(yī)師和全日制專業(yè)學位碩士研究生等四種身份人員。雖然這種培訓模式在一定程度上符合我國現(xiàn)實國情，但培訓起點參差不齊與現(xiàn)行培養(yǎng)模式之間存在的矛盾逐漸凸顯，阻礙住規(guī)培高質(zhì)量和同質(zhì)化培訓的目的實現(xiàn)。這次新冠疫情的爆發(fā)給住規(guī)培管理工作帶來了新的挑戰(zhàn)，也提出了更高的要求。

2 疫情防控折射出我國住規(guī)培工作中存在的不足

2.1 公共衛(wèi)生知識培訓是目前住規(guī)培教育的短板

19世紀，英國倫敦不斷出現(xiàn)群體性傳染病事件，催生了公共衛(wèi)生學科。我國公共衛(wèi)生教育起源于20世紀初，但隨著公共衛(wèi)生領(lǐng)域防治分離現(xiàn)象的日益突出，導致高層次的公共衛(wèi)生專業(yè)人才短缺，臨床醫(yī)師對公共衛(wèi)生知識的掌握和應對突發(fā)事件的能力也顯得極為薄弱。雖然疫情暴發(fā)后，新型冠狀病毒肺炎很快被納入國家乙類法定傳染病，并采取甲類傳染病預防控制措施[3]，但由于新中國成立以后傳染病已經(jīng)不再是我國人群疾病譜中的主要病種，故住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃中有關(guān)傳染病的防控知識培訓被大大弱化，現(xiàn)有教材內(nèi)容還是重點關(guān)注病毒性肝炎、結(jié)核、霍亂、鼠疫、敗血癥、艾滋病等傳統(tǒng)的感染性疾病，未及時更新補充埃博拉出血熱、中東呼吸綜合征、嚴重急性呼吸綜合征等近年新發(fā)傳染病知識。隨著疾病專科化治療的細化，部分傳染病由于專科特色分布而發(fā)生病種偏移，導致傳染病專科醫(yī)院的診治病種較單一，在規(guī)定的輪轉(zhuǎn)期間，規(guī)培學員很難接受全面的傳染病相關(guān)知識的臨床診治鍛煉機會和應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的常態(tài)化培訓，住院醫(yī)師普遍缺乏風險預警意識和在傳染性疾病診療過程中避免自身感染的防護能力。在抗擊COVID-19疫情已經(jīng)成為全球一項長期斗爭的今天，如何培養(yǎng)具有公共服務精神和掌握公共衛(wèi)生知識的醫(yī)學?？迫瞬?，是住規(guī)培工作面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)。

2.2 住院醫(yī)師應對突發(fā)事件心理素質(zhì)低，抗壓能力差

住院醫(yī)師是從醫(yī)學生到臨床醫(yī)生過渡的一個特殊群體，接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是其積累臨床經(jīng)驗的重要階段。但部分住院醫(yī)師心理調(diào)節(jié)能力欠佳，面對重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件容易產(chǎn)生應激反應，表現(xiàn)為過度緊張、焦慮、自責、失眠、煩躁或盲目自信等，如果缺乏及時有效的溝通，容易引發(fā)一系列的心理和情緒問題。

在本次疫情初期的快速傳播階段，由于對新冠病毒認識有限，在患者和普通公眾恐慌心理逐步蔓延的同時，因連續(xù)超長時間的工作壓力和防護物資的匱乏，一線醫(yī)護人員也出現(xiàn)了不同程度的焦慮及情緒崩潰。面對新冠肺炎的高度傳染性和醫(yī)療救護的強制性，職業(yè)訓練和使命感可能會幫助醫(yī)護人員在危機發(fā)生時暫時不顧自己的感受，冷靜應對當時的困難。但是當危機過去或是心理防御機制失效的時候，長期積壓在內(nèi)心的創(chuàng)傷就會暴發(fā)，從而陷入更加需要救助的狀態(tài)。面對新冠肺炎疫情，各省市均啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應[4]。1月24日至3月8日，全國共調(diào)集4.26萬名醫(yī)護人員馳援湖北，其中約三成是“90后”甚至不乏剛剛?cè)肼毜摹?0后”。他們中的多數(shù)人為獨生子女，成長過程中很少經(jīng)歷過大的挫折，作為醫(yī)護人員也從未經(jīng)歷過重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。作為值守在救治工作一線的住院醫(yī)師，每天接觸的對象是確診或者疑似患者，承受著巨大的心理壓力，有的會表現(xiàn)出心理素質(zhì)較低，抗壓能力不足。

2.3 醫(yī)學人文教育薄弱

醫(yī)學是一門自然科學與人文科學相互滲透、相互融合的特殊學科。“最美逆行者”是全社會在此次新冠疫情中對廣大醫(yī)護人員臨危不懼、大愛無疆的醫(yī)學職業(yè)精神的高度贊譽，也是對“健康所系，性命相托”的最好詮釋?，F(xiàn)代醫(yī)學模式已由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，要求醫(yī)護人員不僅要掌握豐富的臨床知識，還要具備深厚的人文精神與良好的職業(yè)素養(yǎng)。在危機來臨之時如何與公眾溝通，展開對話、傳遞真相，但又不造成過分恐慌，這種在風險溝通時的分寸掌握有賴于平日里醫(yī)學人文素質(zhì)的培養(yǎng)。然而，由于繁重的臨床工作壓力，在實際規(guī)培過程中，普遍存在著注重臨床技能培訓，忽略醫(yī)學人文教育的問題，很少設(shè)立專門課程對規(guī)培學員進行醫(yī)患溝通技巧及醫(yī)患關(guān)系處理的實際培訓，較少關(guān)注其身心健康和職業(yè)規(guī)劃等，導致學員們?nèi)狈w屬感，工作積極性不高?！白≡横t(yī)師”和“培訓學員”的雙重身份，要求規(guī)培學員堅守在臨床工作第一線，但他們處理臨床問題的能力和防范風險的意識均不足，如果職業(yè)素養(yǎng)和臨床能力不能同步提升，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛甚至影響學員未來的職業(yè)生涯。研究表明，醫(yī)患之間的信任危機是造成我國醫(yī)患關(guān)系緊張的重要原因之一[5]。在醫(yī)患關(guān)系還比較緊張的大背景下，如何加強規(guī)培學員的醫(yī)學人文精神培育，把人文精神的內(nèi)涵融入到規(guī)培的日常管理工作，值得深刻思考和深入實踐[6]。

2.4 傳統(tǒng)的教學模式無法適應現(xiàn)代生活工作節(jié)奏

招生來源的多樣化造成學員起點不一，住規(guī)培學員普遍感覺工作壓力大、時間不夠用，學員多種身份并存的弊端日益顯現(xiàn)。此外，教學培訓與臨床工作常常發(fā)生沖突，規(guī)培學員需要不定期參加包括小講課、教學查房、疑難/死亡病例討論、理論授課或技能培訓等多種教學活動，無法保持醫(yī)療活動的連續(xù)性，導致學員不能及時完成接診患者、處理醫(yī)囑、病歷書寫等日常臨床工作。如果帶教老師因繁重的臨床工作而忽略對規(guī)培醫(yī)師的指導講解和臨床思維訓練，極易造成學員學習的主動性受挫，教學質(zhì)量下降[7]。

3 對策建議

3.1 強化新發(fā)傳染病知識教學，提升學員的處置能力

應對新冠疫情的實踐警示我們，應加強對規(guī)培學員突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對及處置能力的培訓。受地域和傳染性疾病譜變化的影響，當輪轉(zhuǎn)細則中規(guī)定的某些病種在實際臨床培訓中接觸不到時，可以結(jié)合世界近代史上數(shù)次流行病大暴發(fā)的案例進行分析，如觀看《傳染病》和《血疫》等有關(guān)嚴重傳染病的嚴肅影片或其他紀實影像資料，進行感性教育和模擬演練，多種方式并舉，強化學員對傳染病流行預警的敏感度，熟悉基本的防控流程，并結(jié)合國際上新發(fā)傳染病的暴發(fā)情況及時更新教程。也可借鑒日本的臨床醫(yī)師培訓制度，將傳染病、社區(qū)公共衛(wèi)生和醫(yī)學人文教育等列入必修科目中，并明確必須輪轉(zhuǎn)的時間要求。自2010年實施住規(guī)培制度以來，上海就將感染性疾病的培訓作為公共科目列入上海市住規(guī)培項目，在經(jīng)典傳染病基礎(chǔ)上，逐步增加了傳染性非典型肺炎、甲型H1N1流感、流行性感冒、2019冠狀病毒肺炎等新發(fā)傳染性疾病和感染性疾病的生物防護等章節(jié)，旨在通過感染性疾病的培訓，進一步夯實學員的臨床基本功，加強防護意識。調(diào)查顯示[8]，作為未來應對突發(fā)傳染性疾病等公共衛(wèi)生事件的中堅力量，規(guī)培醫(yī)師對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的認知度較高，60.33%的規(guī)培醫(yī)師認為即使在非特殊時期，也需要將突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)知識和技能培訓作為常規(guī)教學內(nèi)容，做到平戰(zhàn)結(jié)合，提高疫情來臨時的實戰(zhàn)應對能力。

3.2 開展針對突發(fā)公共事件的心理素質(zhì)教育

新冠疫情已成為新中國成立以來發(fā)生的傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件常常具有可預見性低、傳染性強、危害性大、復雜性高、影響面廣的特點，大大增加了處理此類事件的難度。各級醫(yī)療機構(gòu)除了應迅速做好疫情防控的醫(yī)療物資應急準備外，還應對醫(yī)護人員及時開展心理疏導。針對住院醫(yī)師對新型傳染性疾病的認知和傳染病防控要點掌握程度不夠，缺乏參與處置重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的經(jīng)驗的問題，在規(guī)培階段除了及時更新和普及傳染病知識外，還應加強學員的職業(yè)定位和職業(yè)精神培養(yǎng)，注重榜樣引領(lǐng)作用，提升年輕醫(yī)師的使命感與責任感。要重視導師在規(guī)培學員心理健康引導上的重要作用[9]，不定期邀請臨床心理科專家開設(shè)心理健康教育講座或相關(guān)課程，進行心理輔導，舒緩住院醫(yī)師的心理壓力，使其樹立正確的挫折觀，傳播正能量，提高應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的心理抗壓能力。

3.3 加強醫(yī)學人文素養(yǎng)教育

《愛丁堡宣言》強調(diào)了醫(yī)學人文教育的重要性：醫(yī)學教育的目標是把醫(yī)生培養(yǎng)成一個專心的傾聽者、仔細的觀察者、敏銳的交談者和有效的臨床醫(yī)師，而不再滿足于僅僅治療某些疾病。接受醫(yī)學人文教育可使規(guī)培學員在個人素養(yǎng)、醫(yī)德醫(yī)風、人際關(guān)系、溝通能力等方面得到大的提升，有利于助推其職業(yè)發(fā)展。結(jié)合我國特殊的醫(yī)療環(huán)境，規(guī)培工作應強調(diào)要始終把人民的生命和健康放在第一位，培養(yǎng)具有家國情懷和勇于擔當?shù)呐R床醫(yī)生。 “一方有難，八方支援，眾志成城，共克時艱”的中國模式已經(jīng)成為全球抗擊新冠疫情的典范[10]。建議在規(guī)培課程設(shè)置中進一步增加醫(yī)學人文教育的內(nèi)容，設(shè)立針對規(guī)培學員的醫(yī)患溝通課程，增強學員對醫(yī)患溝通重要性的認識，采用角色互換、頭腦風暴等形式的沉浸式教學模式，通過共情與反思，提升醫(yī)患溝通培訓的效果，增強其專業(yè)認同感和職業(yè)自豪感。也可設(shè)立“醫(yī)學人文講堂”等公共課，請名家大師現(xiàn)身說法，提高學員的醫(yī)學人文素養(yǎng)，倡導奉獻、利他、合作、尊重等人格品質(zhì)的培養(yǎng)，為患者提供人性化的醫(yī)療服務[7]。調(diào)查顯示，93%的學員認為有必要在規(guī)培期間開展醫(yī)患溝通培訓課程，88.6%的學員愿意參加此類培訓課程[11]。良好的醫(yī)患溝通不僅可以提高診斷正確性、治療依從性，還能提升醫(yī)務人員職業(yè)滿意度和患者就醫(yī)滿意度，構(gòu)建更加和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3.4 推行多元化的教學模式

在全球化背景下，新冠疫情將進入常態(tài)化防控階段?，F(xiàn)行的教學模式已無法適應新形勢下的住規(guī)培教學和工作需求，尤其在后疫情時代，鼓勵創(chuàng)新教學思路，重視開展基于問題教學和基于案例教學等有利于提高學員主觀能動性的教學模式，開展小講課、病例討論等，激發(fā)學員的學習興趣，全方位提高其臨床思維能力、實踐能力和社交溝通能力。同時，充分利用慕課等形式的網(wǎng)絡資源，不僅可突破特殊時期空間上的限制，提高教學效率，還可以克服時間不夠用的弊端，提供柔性、個體化學習方式[12]。此外，規(guī)培基地應建立臨床技能培訓中心，當規(guī)培學員在臨床科室輪轉(zhuǎn)期間因臨床病例不足導致部分操作無法完成時，可以在技能中心完成技能訓練，從而達到全面掌握培訓標準中各種臨床操作技能的要求。建議在原有規(guī)培方案的基礎(chǔ)上，對住院醫(yī)師的學歷背景和崗位背景進行差異化分析，給予個體化指導，以適應不同層次的住院醫(yī)師培訓需求，提高規(guī)培效率，減少社會資源浪費[13]，培養(yǎng)出優(yōu)秀的醫(yī)務人員。