歐陽偉君，肖春玲，邱穎，陳東霞

(1.深圳市中醫(yī)院肝病科，2.一門診部，廣東 深圳 518033)

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)指在穩(wěn)定型慢性肝病患者，由于多種急性損傷誘因?qū)е赂喂δ苎杆賽夯?，出現(xiàn)嚴重消化系統(tǒng)癥狀和凝血功能障礙等并發(fā)癥的肝衰竭綜合征，臨床最常見乙型肝炎相關(guān)慢加急性肝衰竭(Hepatitis B virus related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)[1]。其發(fā)病機理復(fù)雜、早期死亡率高、短期預(yù)后極差，若能提高HBV-ACLF患者的短期預(yù)后精準度，及時給予治療和護理干預(yù)，可延長患者存活時間，恢復(fù)可能性較大[2、3]。本研究將重點探討中國重型乙型肝炎研究組(Chinese group on the study of severe hepatitis B，COSSH)預(yù)后評分系統(tǒng)對HBV-ACLF患者短期預(yù)后評估的價值，并分析其對預(yù)見性護理模式下早期護理干預(yù)的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取本院2015年1月～2019年12月收治確診為HBV-ACLF患者，入選標(biāo)準：①符合我國2018年版《肝衰竭診治指南》中ACLF的診斷標(biāo)準[4]；②符合我國2019年版《慢性乙型肝炎防治指南》中乙型肝炎的診斷標(biāo)準[5]；③神志及意識清晰者；④知情且自愿參與研究。排除標(biāo)準：①非穩(wěn)定型慢性肝病基礎(chǔ)上引起的ACLF；②合并心血管、消化系統(tǒng)嚴重器官功能衰竭；③伴自身性免疫系統(tǒng)疾病；④營養(yǎng)不良；⑤嚴重肝臟惡性腫瘤。剔除出院后失訪患者，符合上述入選患者有53例，根據(jù)隨訪3個月的預(yù)后情況分為存活組(n=42)和死亡組(n=11)。

1.2 治療方案

所有患者治療均根據(jù)《肝衰竭診治指南》中肝衰竭的治療原則，結(jié)合患者實際病情，予針對性病因治療，內(nèi)科一般治療、抗炎護肝、營養(yǎng)治療、預(yù)防并發(fā)癥、人工肝及肝移植等，同時，護理方面加強監(jiān)測和風(fēng)險防護，動態(tài)監(jiān)護并及時評估病情變化等。其中存活組中肝細胞癌(HCC)患者4例，肝移植患者2例。

1.3 觀察指標(biāo)

收集所有患者入院后一般資料，如性別、年齡和各項生命體征等；確診HBV-ACLF后24h內(nèi)的各項實驗室指標(biāo)，包括血清總膽紅素(TBiL)、凝血酶原活動度(PTA)及血清鈉(Na)等；三種預(yù)后評分系統(tǒng)分別為：MELD評分、CTP評分和COSSH評分，計算公式及分級詳情可參考文獻[6-7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用X2檢驗，計量資料比較采用t檢驗；多因素logistic回歸分析影響HBV-ACLF預(yù)后的因素；根據(jù)MELD、CTP及COSSH得分，繪制受試者工作特征曲線(ROC)及曲線下面積(AUC)分析各評分系統(tǒng)的預(yù)后評估價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡及MELD評分比較差異無明顯差異(P>0.05)，存活組TBiL、PTA、Na、CTP評分及COSSH評分與死亡組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 影響HBV-ACLF預(yù)后的多因素logistic分析

以隨訪結(jié)局作為因變量，TBiL、NaCTP評分及COSSH評分作為自變量，結(jié)果顯示，TBiL、Na、CTP評分及COSSH評分是影響HBV-ACLF預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

2.3 CTP評分和COSSH評分的ROC曲線分析

兩種評分模型ROC曲線分析顯示，CTP評分和COSSH評分的最佳截斷值分別為9.50和6.37，COSSH評分的AUC、敏感度和特異性均明顯高于CTP評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖1和表3。

表1 兩組患者基本資料的單因素分析

表2

圖1 CTP評分和COSSH評分的ROC曲線

表3 CTP評分和COSSH評分的診斷價值

3 討論

3.1 影響HBV-ACLF預(yù)后因素

在本次研究中，單因素分析兩組間MELD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與相關(guān)研究結(jié)果不一致，分析其可能原因是本研究樣本量偏少，數(shù)據(jù)依據(jù)不足造成[8]。多因素分析中TBiL、Na、CTP評分及COSSH評分是影響HBV-ACLF預(yù)后的獨立危險因素，進一步對CTP評分及COSSH評分的ROC曲線分析，發(fā)現(xiàn)兩組評分系統(tǒng)都能較好反映HBV-ACLF 短期預(yù)后，其中COSSH 評分的AUC、敏感度和特異性高于CTP評分，說明COSSH評分的預(yù)后評估有較高價值。

3.2 COSSH評分的預(yù)后評估價值

COSSH評分是我國在提出HBV-ACLF的中國診斷標(biāo)準基礎(chǔ)上建立新的預(yù)后評分系統(tǒng)，其診斷標(biāo)準的敏感性和疾病嚴重程度分級的合理性均優(yōu)于國際評分標(biāo)準[9]。COSSH評分主要以乙型肝炎為基礎(chǔ)，符合我國肝炎疾病現(xiàn)狀，該評分來源于中國重型乙型肝炎研究組建立，其研究人群與本研究相似，這可能是本研究COSSH評分預(yù)測準確性較高原因之一，但其計算公式包含乙型肝炎病毒、HBV-SOFA評分、國際標(biāo)準化比值及年齡等多種指標(biāo)，計算程序復(fù)雜，廣泛臨床應(yīng)用可有時間成本上的不便，但瑕不掩瑜，目前已有大量數(shù)據(jù)和研究證實，COSSH評分系統(tǒng)具有較高的預(yù)后評估價值和預(yù)測作用，可為HBV-ACLF患者的早期診斷和預(yù)后提供新的指標(biāo)[10-12]。

3.3 COSSH評分對預(yù)見性護理的意義

預(yù)見性護理是在整體護理的基礎(chǔ)上，對患者進行預(yù)見性的精準評估，制定針對性的護理計劃措施，展示護理主動性，予早期進行干預(yù)[13]。HBV-ACLF的發(fā)病過程由多種急性誘發(fā)因素參與，病程迅速，嚴重伴有器官功能衰竭癥狀，因此護理工作至關(guān)重要，但同時伴有風(fēng)險。在本次研究中，COSSH評分的最佳截斷值為6.37，說明在臨床護理工作中可根據(jù)COSSH評分作為風(fēng)險的評估值，可及早進行預(yù)見性的護理工作，具體表現(xiàn)在以下兩方面：

(1)COSSH評分對早期護理風(fēng)險的評估作用，表現(xiàn)如下：①識別：根據(jù)患者臨床癥狀，和輔助檢查，包括COSSH評分，結(jié)合既往護理經(jīng)驗，全面分析可預(yù)見性的風(fēng)險事件；②評估：評估風(fēng)險發(fā)生率和嚴重程度，確定風(fēng)險等級；③處理：樹立護理風(fēng)險意識，落實風(fēng)險管理制度，對護理工作者嚴格的、針對性、系統(tǒng)化的理論和操作技能培訓(xùn)，提升各方面綜合能力，達到深入了解病情并予高效護理；④效果：專人監(jiān)督以上各階段的執(zhí)行效率，并執(zhí)行效果分析，進一步補充、調(diào)整和完善[14]。

(2)完善預(yù)見性護理模式，早期采取干預(yù)措施。具體措施如下：①成立專項護理小組：可納入主任醫(yī)師、護士長、主管護師及護士，具體名額可根據(jù)科室實際情況而定；②對癥護理：根據(jù)患者出現(xiàn)各系統(tǒng)疾病臨床癥狀，按照醫(yī)囑嚴格執(zhí)行針對性對癥護理，嚴密監(jiān)測各項生命體征和實驗室指標(biāo)，指導(dǎo)用藥，并觀察期療效和副作用；③并發(fā)癥干預(yù)：HBV-ACLF患者最常伴有肝性腦病，對于夜間護理，護理人員應(yīng)密切注意患者行為、性格、定向語言及睡眠能力的變化，另一方面，嚴格記錄出入量，重視患者主訴，積極防治消化道出血、難治性腹水及感染等其他并發(fā)癥發(fā)生；④營養(yǎng)干預(yù)：對所有HBV-ACLF患者除常規(guī)一般飲食護理，可同時進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，對篩查后的評分有需要干預(yù)的患者及時予以營養(yǎng)干預(yù)，正確調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。⑤健康宣教：包含疾病知識講解，提高患者和家屬認知；出院用藥指導(dǎo)和居家觀察護理；根據(jù)實際情況指導(dǎo)適量運動，如太極拳、八段錦等；勞逸結(jié)合，保持良好心情的充足睡眠；樹立正確對待和勇于戰(zhàn)勝疾病的心理[15、16]。

綜上，COSSH評分系統(tǒng)在臨床診斷中對于HBV-ACLF短期預(yù)后具有較高的評估價值，另一方面，可為施行預(yù)見性護理干預(yù)提供指導(dǎo)性意義，降低護理風(fēng)險事件發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。