張佳媛，周梅芳

(廣州醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 511436)

1 引言

近年來，參加體育運(yùn)動(dòng)人數(shù)增加，運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)病率逐年提高。前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)損傷就是最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一。全球累積超過200萬例ACL運(yùn)動(dòng)損傷[1]。前交叉韌帶出現(xiàn)損傷或斷裂，還可能造成多種繼發(fā)性疾病，如半月板和軟骨退變、韌帶松弛、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。針對(duì)這類問題，目前治療方案以ACL重建術(shù)為主。前交叉重建的療效不僅在于手術(shù)的成功，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)還有賴于術(shù)后配合科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練治療。中外研究者從患者的認(rèn)知水平、醫(yī)患溝通、醫(yī)務(wù)人員的工作經(jīng)驗(yàn)、康復(fù)訓(xùn)練的落實(shí)執(zhí)行等方面做了相關(guān)的康復(fù)研究。本文則著眼于患者對(duì)康復(fù)信息獲取和利用、患者康復(fù)訓(xùn)練依從性兩個(gè)方面的自我管理行為與其康復(fù)效果的影響進(jìn)行分析。

患者獲取和利用康復(fù)信息方面。Bandura指出：即使當(dāng)個(gè)體認(rèn)為結(jié)果是由自己決定的，如果缺乏必需的知識(shí)和能力仍會(huì)放棄行動(dòng)，認(rèn)為行動(dòng)是徒勞的。所以，要想改變患者的健康行為，還必須提供給他們必要的提高心身健康的知識(shí)與應(yīng)對(duì)能力，即改變其認(rèn)知[2]。在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的快速發(fā)展過程中，部分研究者對(duì)患者使用互聯(lián)網(wǎng)來幫助自己康復(fù)做了相關(guān)的研究。江虹等人[3]通過調(diào)查得出：大多數(shù)居民愿意使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。戴菲菲等人[4]通過調(diào)查分析得出：一些患者會(huì)主動(dòng)尋求醫(yī)療健康信息；患者從網(wǎng)絡(luò)獲取信息所占比重最大，大多數(shù)受訪者認(rèn)為從網(wǎng)絡(luò)查詢獲取的醫(yī)療健康信息對(duì)自己疾病的認(rèn)識(shí)有著正面影響。李繼高[5]指出：在臨床治療中，認(rèn)知干預(yù)應(yīng)用在有效提升患者治療依從性的同時(shí)也改善了患者的康復(fù)效果。

自我康復(fù)訓(xùn)練依從性行為方面。潘文霞等人[6]指出：僅半數(shù)患者ACL重建術(shù)后能堅(jiān)持完全按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行相應(yīng)功能康復(fù)訓(xùn)練的患者，多數(shù)患者不能完全理解ACL重建術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練目的及掌握常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，說明ACL重建術(shù)后的患者家庭康復(fù)情況存在不足。杜興升等[7]指出，階段性系統(tǒng)康復(fù)鍛煉護(hù)理干預(yù)能明顯促進(jìn)關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，顯著提高患者生活質(zhì)量。劉迪娜[8]指出，提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性可以提升康復(fù)效果，縮短恢復(fù)時(shí)間。

這些研究都表明，患者的合作程度直接影響關(guān)節(jié)功能康復(fù)，患者進(jìn)行合理、科學(xué)、高效的自我管理能提高術(shù)后的康復(fù)水平。但由于進(jìn)行前交叉重建的患者術(shù)后住院時(shí)間較短，對(duì)術(shù)后康復(fù)的了解不足，加上院外康復(fù)體系不完善，導(dǎo)致患者在康復(fù)期間得不到應(yīng)有的正確康復(fù)指導(dǎo)。本文通過分析患者在出院后康復(fù)期間的自我管理行為，在醫(yī)院現(xiàn)行的康復(fù)方法及流程中了解患者康復(fù)過程中可能會(huì)產(chǎn)生的問題，揭示患者在醫(yī)院的指導(dǎo)下，其自我管理行為對(duì)康復(fù)效果的影響，為增強(qiáng)患者康復(fù)行為自我管理意識(shí)提供積極參考。

2 對(duì)象與方法

2.1 研究對(duì)象

以居住在廣東省內(nèi)并進(jìn)行過前交叉韌帶重建術(shù)的患者為調(diào)查對(duì)象，主要包括南方醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、廣州和平骨科醫(yī)院、廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、深圳市第二人民醫(yī)院5家醫(yī)院的患者，經(jīng)過說明后愿意參與本次調(diào)查者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①居住在廣東省內(nèi)；②年齡、性別不限；③前交叉損傷及合并半月板損傷；④曾進(jìn)行過前交叉韌帶重建手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①居住地為廣東省外；②其他韌帶損傷；③單純半月板損傷。

2.2 研究方法

2.2.1問卷調(diào)查法 本次研究使用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，內(nèi)容包括患者的一般情況和康復(fù)情況、康復(fù)依從性及影響因素等?；颊咭话闱闆r調(diào)查表包括患者的社會(huì)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(年齡、性別、居住地、受教育程度、家庭人均月收入及醫(yī)療費(fèi)用支付方式)；康復(fù)情況包括患者的病情、是否接受過出院宣教、獲取康復(fù)信息的途徑、了解和利用康復(fù)信息的情況等；康復(fù)依從性及影響因素包括訓(xùn)練情況、影響完成訓(xùn)練的因素及康復(fù)過程中遇到的問題和解決措施。

2.2.2資料收集 本次研究于2020年1月下旬至2月中旬開展，以前交叉患者微信群為媒介，對(duì)患者進(jìn)行本次研究的解釋說明，取得其同意后，在問卷星平臺(tái)面向符合條件者派發(fā)電子問卷；調(diào)查者與患者通過微信群進(jìn)行互動(dòng)，患者如有不清楚的問題可以立即提問，研究者對(duì)問題解釋保持一致；填答完畢后，問卷立即被回收上傳至后臺(tái)。問卷收回后，研究者對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計(jì)分析。

2.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS25.0對(duì)數(shù)據(jù)采用構(gòu)成比、描述性統(tǒng)計(jì)、卡方檢驗(yàn)、回歸分析等進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

本次研究共回收有效問卷400份，其中男211例(52.8%)，女189例(47.2%)；本科及以上學(xué)歷的患者居多(76.6%)；居住在廣州市以內(nèi)的占70.5%、廣州市以外占29.5%；家庭人均收入在5 000-10 000元的患者居多、占45.0%，高于10 001元的占30.3%，低于5 000元的占24.8%；醫(yī)療費(fèi)用支付方式主要是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保(包括大學(xué)生醫(yī)保)、占45.5%；調(diào)查對(duì)象以韌帶損傷的患者居多(60.2%)，韌帶損傷合并半月板損傷占39.8%；患者康復(fù)期主要集中在術(shù)后0-6個(gè)月(64.8%)，多數(shù)選擇在家康復(fù)(51.0%)。

3.2 患者獲取及利用康復(fù)信息情況

本次研究中，患者主動(dòng)獲取和掌握利用康復(fù)信息行為包括三個(gè)方面：獲取信息的主動(dòng)性、積極尋求主治醫(yī)生以外的信息、對(duì)康復(fù)信息的自我效用。調(diào)查結(jié)果顯示，94.8%的患者表示在出院前接受過醫(yī)院的健康宣教，94.2%的患者會(huì)主動(dòng)了解信息，72.5%的患者嘗試了解主治醫(yī)生以外的康復(fù)資訊，對(duì)康復(fù)知識(shí)了解“非?；虮容^充分”的患者合計(jì)占比71.8%，83.5%的患者表示收集到的康復(fù)信息對(duì)其有幫助。具體如表1所示。這一結(jié)果與戴菲菲等人的研究結(jié)果一致。

表1 健康信息獲取及掌握利用情況

3.3 患者康復(fù)訓(xùn)練情況

3.3.1患者康復(fù)訓(xùn)練依從情況 本次研究中，患者訓(xùn)練依從性衡量指標(biāo)包括四個(gè)方面：每日訓(xùn)練次數(shù)、患者康復(fù)訓(xùn)練是否按醫(yī)囑進(jìn)行、是否能按時(shí)按量完成康復(fù)訓(xùn)練、訓(xùn)練計(jì)劃動(dòng)作要求的執(zhí)行情況。400份有效樣本中，能完全遵照醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉的患者有122例，僅占30.5%；能完全按時(shí)按量完成康復(fù)鍛煉的患者占比24.5%；能完全根據(jù)訓(xùn)練計(jì)劃的指示完成訓(xùn)練的患者占比為32.5%。具體如表2所示。綜合來看，前交叉韌帶重建術(shù)后患者的主動(dòng)鍛煉依從性較差，依從性較強(qiáng)的比例低于潘文霞等人的研究結(jié)果。

表2 患者康復(fù)訓(xùn)練情況

3.3.2影響患者完成康復(fù)訓(xùn)練的多種因素 多項(xiàng)選擇結(jié)果顯示，影響患者完成康復(fù)功能訓(xùn)練的個(gè)人因素中，忙于工作或家庭事務(wù)是患者認(rèn)為影響其進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉的最主要原因(占63.5%)，術(shù)后疼痛是影響患者當(dāng)日進(jìn)行康復(fù)鍛煉的次要原因(占51%)。影響患者康復(fù)訓(xùn)練依從性的總體因素中，排在前四位的是：家人和朋友的鼓勵(lì)與支持(占61.5%)、對(duì)醫(yī)生的信任度(占53.3%)、前期康復(fù)鍛煉的效果(占50.0%)、其他病友痊愈的分享(占42.8%)。

3.4 患者康復(fù)過程中遇到的問題及解決措施

患者在康復(fù)過程中遇到的問題，排在前三位的分別是：對(duì)自己的康復(fù)進(jìn)度感到擔(dān)憂，不知道是否正常占比63.0%；訓(xùn)練時(shí)遇到問題不知道如何解決、如何根據(jù)自己的康復(fù)情況調(diào)整康復(fù)計(jì)劃均占比55.0%。對(duì)康復(fù)期間遇到的問題，患者最常采用的措施是直接前往醫(yī)院復(fù)查，占比70.5%；其次是選擇與主治醫(yī)生聯(lián)系咨詢，占比50.8%；在搜索引擎上尋找解決辦法、與病友交流、使用在線付費(fèi)醫(yī)療APP詢問醫(yī)生分別占比35.3%、29.8%、28.5%。

3.5 患者康復(fù)效果及影響因素分析

3.5.1患者康復(fù)效果及影響因素 康復(fù)效果的滿意度調(diào)查顯示，滿意的患者347例、占比86.8%，不滿意的患者53例、占比13.2%，說明患者對(duì)康復(fù)效果的總體滿意度較高。影響患者康復(fù)效果的因素中，排在前三位的分別是：“自身對(duì)康復(fù)鍛煉計(jì)劃的實(shí)施度”、占比65.8%，“治療時(shí)機(jī)及明確的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃”、占比65.3%，“康復(fù)期間親人和朋友的照顧”、占比46%。

3.5.2影響患者康復(fù)效果的差異性 對(duì)表2中康復(fù)訓(xùn)練依從性行為因素的變量進(jìn)行歸類合并，把“完全”和“大部分是”合并為“是或能”，“不確定、只有少部分、完全不是”合并為“不是或不能”；再把個(gè)體因素、獲取和掌握利用康復(fù)信息、訓(xùn)練依從性的行為因素與患者康復(fù)效果進(jìn)行交叉分析。結(jié)果顯示，不同性別患者在康復(fù)效果上有顯著差異(P=0.008)，其他類別患者在康復(fù)效果上沒有顯著差異(P>0.05)；能否主動(dòng)了解康復(fù)信息(P=0.03)、患者對(duì)康復(fù)信息的效用(P=0.004)在康復(fù)效果上具有顯著差異；患者每日訓(xùn)練次數(shù)(P<0.0001)、按時(shí)按量完成訓(xùn)練(P=0.001)、訓(xùn)練按醫(yī)囑進(jìn)行(P=0.002)、執(zhí)行動(dòng)作要求(P=0.011)在康復(fù)效果上均呈現(xiàn)顯著差異。具體如表3所示。

3.6 影響患者康復(fù)效果因素的二元logistic分析

以卡方檢驗(yàn)有顯著差異的性別因素、獲取信息和利用信息行為因素、訓(xùn)練依從性行為因素為自變量，康復(fù)效果為因變量，納入二元回歸分析模型。其中，效果滿意=1，不滿意=0；自變量中，男性=1，女性=0；主動(dòng)了解信息=1，不主動(dòng)=0；充分掌握信息=1，不充分=0；每天訓(xùn)練次數(shù)≥2次=1，≤1次=0；能按時(shí)按量完成=1，不能=0。

二元logistic分析結(jié)果顯示，康復(fù)效果受到不同因素的顯著影響。其中，女性康復(fù)效果是男性的2.299倍，信息掌握充分的患者康復(fù)效果是信息掌握不充分的4.787倍，主動(dòng)了解信息的患者康復(fù)效果是不主動(dòng)了解的2.956倍，每天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練2次及以上患者的康復(fù)效果是訓(xùn)練2次以下的2.214倍，按時(shí)按量完成訓(xùn)練的患者康復(fù)效果是不按時(shí)按量完成的5.635倍。具體如表4所示?？偟膩碚f，女性患者的康復(fù)效果好于男性；獲取和利用信息程度越高、訓(xùn)練依從性越高的患者，康復(fù)效果越好。

表3 影響患者康復(fù)效果的因素分析

表4 患者康復(fù)效果影響因素二元logistic分析

4 討論

4.1 患者了解康復(fù)信息的主動(dòng)性較高，但康復(fù)知識(shí)掌握不足

在接受調(diào)查的患者中，94.8%的患者接受過醫(yī)院的出院前健康宣教；同時(shí)，94.3%的患者會(huì)主動(dòng)了解康復(fù)信息，72.5%的患者會(huì)在主治醫(yī)生以外去了解信息，整體上說明患者了解康復(fù)信息的主動(dòng)性較高；72.5%的患者表示了解到的信息會(huì)嘗試應(yīng)用在自己的康復(fù)訓(xùn)練中，說明信息利用情況良好。但在患者康復(fù)知識(shí)掌握程度自評(píng)調(diào)查中，表示“非常充分”的患者僅占21.8%，表示“比較充分”的患者占50%?？梢姡颊呒词怪鲃?dòng)了解信息、并接受一定的專業(yè)指導(dǎo)，但能得到有效、全面的信息仍比較有限。

4.2 患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性直接影響到康復(fù)效果

在患者訓(xùn)練依從性的四個(gè)行為因素中，能否按時(shí)按量完成康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和訓(xùn)練次數(shù)是重要的因素。結(jié)果顯示，按時(shí)按量完成訓(xùn)練者的康復(fù)效果是不按時(shí)按量完成訓(xùn)練者的5.635倍，每天進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練≥2次的患者康復(fù)效果是訓(xùn)練≤1次的2.214倍。醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者進(jìn)行出院宣教時(shí)應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)患者依從性對(duì)其康復(fù)效果的重要影響，引導(dǎo)患者加強(qiáng)康復(fù)訓(xùn)練。

4.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者康復(fù)具有重要支持作用

對(duì)患者完成康復(fù)訓(xùn)練的原因調(diào)查結(jié)果顯示，53.3%的患者認(rèn)為對(duì)醫(yī)生的信任度是影響其完成當(dāng)日康復(fù)訓(xùn)練的重要原因；而在康復(fù)過程中遇到問題，70.5%的患者選擇直接去門診復(fù)查，50.8%的患者會(huì)聯(lián)系主治醫(yī)生進(jìn)行咨詢，說明醫(yī)務(wù)人員提供的康復(fù)治療、督促和檢查患者的鍛煉效果，是患者在康復(fù)鍛煉過程中的重要支持力量[8]?；颊邔?duì)醫(yī)生有較高的期望，醫(yī)生在患者康復(fù)過程中扮演著非常重要的角色。

4.4 患者自我管理意識(shí)對(duì)康復(fù)效果具有積極影響

影響康復(fù)效果因素的二元logistic分析結(jié)果顯示，能夠較好獲取利用信息并且依從性更好的患者，其康復(fù)效果好于其他患者，說明較好的自我康復(fù)管理行為有利于患者的康復(fù)，與張世紅[9]的研究較為一致。其中，女性的康復(fù)效果好于男性，這可能與女性在康復(fù)過程中遵醫(yī)囑程度相對(duì)更高、鍛煉更自律有關(guān)。說明通過對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者對(duì)疾病和康復(fù)過程的認(rèn)知，使患者主動(dòng)配合治療工作，增強(qiáng)其康復(fù)行為的自我管理意識(shí)，提高其康復(fù)行為的自我管理能力，對(duì)提升康復(fù)效果具有積極影響。

5 建議

5.1 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加大對(duì)患者的健康教育力度，提高患者的康復(fù)認(rèn)知水平

根據(jù)知-信-行模式，認(rèn)知程度直接影響行為。許多研究指出，健康教育可以提高患者的依從性。因此，加強(qiáng)患者的出院健康教育，幫助患者掌握功能鍛煉的原則和具體的鍛煉方法是十分必要的。如果康復(fù)計(jì)劃醫(yī)用術(shù)語多且難以理解，則不利于患者對(duì)康復(fù)動(dòng)作技巧的掌握；這要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)健康教育時(shí)，應(yīng)采取更加通俗易懂的語言和文字；醫(yī)院、康復(fù)機(jī)構(gòu)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以選擇在網(wǎng)絡(luò)上以科普文章、在線答疑等多種方式，對(duì)不同年齡和接受程度的患者進(jìn)行康復(fù)知識(shí)的科普，提高患者在康復(fù)期間對(duì)康復(fù)過程的科學(xué)認(rèn)知。

5.2 醫(yī)院應(yīng)提供網(wǎng)絡(luò)指導(dǎo)和定期回訪，滿足患者康復(fù)醫(yī)療服務(wù)需求

針對(duì)患者在康復(fù)過程中遇到的困難和問題，醫(yī)護(hù)人員可以利用微信等社交平臺(tái)或開發(fā)康復(fù)APP的方式，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療服務(wù)。通過建立病友群，促進(jìn)病友之間互動(dòng)和交流；醫(yī)護(hù)人員定期回訪和指導(dǎo)，進(jìn)行健康教育和交流答疑，檢查、督促患者進(jìn)行功能鍛煉；根據(jù)患者的不同特點(diǎn)，為其提供科學(xué)合理的康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)其訓(xùn)練的依從性。患者可以通過每日訓(xùn)練打卡、學(xué)習(xí)康復(fù)知識(shí)、查看訓(xùn)練動(dòng)作的正確示范等，實(shí)時(shí)分享數(shù)據(jù)；利用云平臺(tái)的文檔保存功能，隨時(shí)了解前交叉重建術(shù)后的康復(fù)流程和康復(fù)進(jìn)展，積極應(yīng)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的不適。

5.3 應(yīng)采取個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)患者康復(fù)行為的自我管理意識(shí)

患者應(yīng)在主動(dòng)了解康復(fù)相關(guān)信息的基礎(chǔ)上，明確康復(fù)訓(xùn)練的重要性，減少康復(fù)過程中的誤解，做到科學(xué)康復(fù)；要增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)行為的自我管理意識(shí)，主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員和病友了解自身康復(fù)進(jìn)展以及效果，以便及時(shí)根據(jù)自身情況調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃；應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體情況采取個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，將較長的訓(xùn)練計(jì)劃分為多個(gè)階段，使患者更容易達(dá)成目標(biāo)；通過患者現(xiàn)階段訓(xùn)練成效產(chǎn)生的成就感，讓其對(duì)接下來的康復(fù)訓(xùn)練更有動(dòng)力，達(dá)到按時(shí)按量完成訓(xùn)練的效果；在不影響康復(fù)原則的同時(shí)，適當(dāng)調(diào)整康復(fù)強(qiáng)度，不急于求成，要循序漸進(jìn)。醫(yī)務(wù)人員要為患者家屬提供指導(dǎo)，以便家屬在患者康復(fù)過程中提供必要的支持，幫助患者每日留出足夠的時(shí)間進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，保證康復(fù)進(jìn)程順利推進(jìn)。