盧海慶，李 偉，蔡達潮

（桂平市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 貴港 537200）

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石為泌尿外科的常見疾病，患者主要臨床表現(xiàn)為絞痛、血尿等，由于上段嵌頓性結(jié)石位置較特殊，臨床多使用體外碎石方式展開治療，仍有部分因體積大、質(zhì)地堅硬的結(jié)石不能夠自行下移排出，進而嵌頓在輸尿管黏膜內(nèi)[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是通過皮腎通道進行體內(nèi)碎石和取石的現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術(shù)，可在一定程度清除結(jié)石，且適于輸尿管上段結(jié)石息肉包裹、輸尿管迂曲及體外沖擊波碎石術(shù)無效的患者，但安全性不高[2]。輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)是利用一條直徑3 mm左右的軟鏡，經(jīng)過尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出，利用人體天然的泌尿系統(tǒng)腔道，不在身體上作任何切口，具有手術(shù)出血少，利于術(shù)后康復(fù)的優(yōu)點，目前針對兩種手術(shù)方式治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的療效尚存爭議[3]。本研究旨在探討輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者清石效果和腎功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年6月至2020年6月桂平市人民醫(yī)院收治的112例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方式分為腎鏡組、軟鏡組，各56例。腎鏡組患者中男性36例，女性20例；年齡21～49歲，平均（37.11±4.91）歲。軟鏡組患者中男性37例，女性19例；年齡20～48歲，平均（36.45±4.85）歲。兩組患者一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)醫(yī)院影像學(xué)檢查確診者；伴有不同程度積水者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)感染者；患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、溝通障礙者等；患有手術(shù)禁忌證者等。

1.2 方法 腎鏡組患者接受經(jīng)皮腎鏡碎石取石，指導(dǎo)患者取截石位，進行腰硬聯(lián)合麻醉或插管全麻，消毒鋪巾，在結(jié)石位置輸尿管處逆行插入F5-7輸尿管導(dǎo)管后，從截石位變?yōu)楦┡P位，通過B超檢查定位腎中盞，穿刺，遇尿表示穿刺成功，沿導(dǎo)絲將皮腎通道擴張至F16-18，將可剝離鞘送入，腎鏡經(jīng)皮腎通道輸送至腎盂，隨后沿腎盂入輸尿管，尋找結(jié)石，用EMS氣壓彈道碎石機（能量500～1 200 mJ，頻率12～18 Hz），將結(jié)石粉碎、沖出碎石，部分用輸尿管鉗取出。在手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)腎盂結(jié)石，亦可同時粉碎、取出結(jié)石。結(jié)石取出后退出腎鞘，放置雙J管在輸尿管內(nèi)，放置腎瘺管。軟鏡組患者運用輸尿管纖維軟鏡碎石取石患者，取截石位，使用雙通道輸尿管纖維軟鏡，進行插管全麻。先使用輸尿管硬鏡檢查輸尿管情況，定位到輸尿管上段結(jié)石后，用EMS氣壓彈道碎石機（能量500～1 200 mJ，頻率12～18 Hz），將結(jié)石粉碎、沖出碎石，部分用輸尿管鉗取出。部分結(jié)石因碎石的能量和灌注泵沖洗進入同側(cè)腎臟。繼續(xù)進鏡，可達腎盂。其后置入斑馬導(dǎo)絲將輸尿管硬鏡拔出，將輸尿管軟鏡鞘管順置入的斑馬導(dǎo)絲插入，將導(dǎo)管內(nèi)芯取出，沿軟鏡鞘將輸尿管軟鏡插入，伸入到腎盂，在輸尿管軟鏡下明確結(jié)石，使用鈥激光碎石，碎石能量300～1 200 mJ，頻率12～18 Hz，將結(jié)石粉末化，部分結(jié)石用套石籃取出，反復(fù)檢查沖洗直至無直徑＞0.2 mm的結(jié)石后，在輸尿管內(nèi)放置雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后10 d視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分，手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時間、出血量、住院時間；VAS評分為0～10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。②比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d腎功能指標(biāo)，包括血清尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白（NGAL），分別于術(shù)前與術(shù)后1 d抽取患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法進行檢測。③比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、腎周積液、高熱、肉眼血尿。于3個月內(nèi)復(fù)查合并不同程度積水清石率。復(fù)查顯示結(jié)石排凈或殘留結(jié)石直徑＜3 mm同時無腰痛等臨床癥狀者判斷為清石成功。清石率=清石成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用[例(%)]描述，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)、VAS評分 軟鏡組患者VAS評分、出血量顯著低于腎鏡組，住院時間顯著短于腎鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

2.2 腎功能 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者SCr、NGAL及腎鏡組患者BUN均顯著升高，軟鏡組SCr、BUN顯著低于腎鏡組，NGAL顯著高于腎鏡組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；NGAL：明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白。

組別 例數(shù) SCr(mmol/L) BUN(mmol/L) NGAL(μg/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d軟鏡組 56 76.20±2.20 80.30±1.12* 6.75±1.22 6.93±1.03 3.67±0.55 8.57±0.77*腎鏡組 56 77.10±4.34 81.50±1.51* 6.81±1.08 7.32±1.02* 3.74±0.41 6.74±0.11*t值 1.384 4.776 0.276 2.013 0.764 17.606 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥、清石率 軟鏡組患者清石率為44.64%，顯著高于腎鏡組的26.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

輸尿管結(jié)石一般為腎結(jié)石在排出過程中暫時受阻在輸尿管狹窄位置處導(dǎo)致，青壯年為高發(fā)人群，早期無癥狀或癥狀不明顯，腎絞痛是輸尿管結(jié)石后期典型癥狀，通常在運動后或夜間突然發(fā)生一側(cè)腰背部劇烈疼痛，同時會出現(xiàn)下腹部及大腿內(nèi)側(cè)疼痛、惡心嘔吐等癥狀，輸尿管結(jié)石也可以誘發(fā)細(xì)菌感染，導(dǎo)致腎積膿、高熱，極易因結(jié)石阻礙尿液的排出，造成細(xì)菌堵塞，導(dǎo)致敗血癥，危及患者生命。臨床多使用藥物排石、手術(shù)排石、自行排石等方式治療，但由于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石病情較復(fù)雜，故使用藥物、體外沖擊波碎石治療效果欠佳。

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)的一種，其通過在腰背部作較小的皮膚切口，使用穿刺針從切口進入腎臟，并通過擴張，將腎鏡置入，其視野清晰，手術(shù)通道與周圍組織清晰可見，更大程度上提高了穿刺成功率，避免了不必要的器官、血管的損傷，并且取石徹底，但安全性不高[6]。輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)無需作切口，通過一纖長的軟鏡，經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管口進入輸尿管，借助監(jiān)視系統(tǒng)在直視下使用先進的纖維輸尿管軟鏡經(jīng)人體自然尿道進入腎臟，定位結(jié)石，可較大程度上減輕患者疼痛感[7]。本研究結(jié)果顯示，軟鏡組患者VAS評分、出血量顯著低于腎鏡組，住院時間顯著短于腎鏡組，積水清石率顯著高于腎鏡組；軟鏡組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與腎鏡組比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者均具有一定的安全性，輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)可更好地降低患者疼痛反應(yīng)，縮短住院時間，提高積水清石率。

血清BUN、SCr、NGAL均為檢測腎功能的標(biāo)志物，腎損傷后其濃度會迅速升高，因此其也可作為早期且敏感的腎損傷生物標(biāo)志物。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通過將輸尿管經(jīng)皮腎通道輸送至腎盂，在一定程度上會造成腎損傷，影響腎功能；而輸尿管纖維軟鏡碎石通過將軟鏡送至腎盂，也會對腎造成損傷[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d軟鏡組患者血清NGAL顯著高于腎鏡組，血清SCr、BUN顯著低于腎鏡組，提示輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者均會造成腎功能損傷。

綜上，輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者均具有一定的安全性，但均會造成腎功能損傷，輸尿管纖維軟鏡碎石術(shù)可更好地緩解患者疼痛反應(yīng)，縮短住院時間，提高清石效果，因此，應(yīng)針對不同患者采用不同術(shù)式。