何 萍 龍星如 蔡天海 劉孟楠

（1、西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2、西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

冠狀動(dòng)脈性心臟病的簡稱為冠心病（coronary heart disease，CHD），是一種由于病理原因使冠狀動(dòng)脈血流減少的心臟病，具體表現(xiàn)為心肌缺血、缺氧、甚至壞死，故亦被稱為缺血性心臟病[1]。CHD發(fā)病具有常見性和普遍性，其較高的致死、致殘率帶給患者極差的患病體驗(yàn)和沉重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！吨袊难懿?bào)告2018》顯示，中國CHD患者已達(dá)1100萬，但患病率及病死率仍呈上升趨勢[2]。西方國家人群主要死于CHD；在我國，多數(shù)人群死于心血管病，其中大部分為CHD[3]。

對CHD患者進(jìn)行大數(shù)據(jù)調(diào)查后發(fā)現(xiàn)其病程發(fā)展與營養(yǎng)不均衡有關(guān)，因而合理膳食是防治CHD的關(guān)鍵之一[4]。例如，脂質(zhì)在冠狀動(dòng)脈內(nèi)的堆積可直接引起CHD的發(fā)病，而控制飲食可達(dá)到降脂的目的，防止脂質(zhì)長期存儲(chǔ)于冠狀動(dòng)脈，最終目的是預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，減少CHD的發(fā)生[5]。本文就飲食作為影響CHD發(fā)展的因素為主題進(jìn)行闡述，以期為健康飲食模式的構(gòu)建及CHD護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 CHD的發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素

1.1 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理機(jī)制假說

脂質(zhì)主要以極低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）以及相應(yīng)殘粒的形式存在血液中并刺激動(dòng)脈血管壁，引發(fā)平滑肌細(xì)胞增生，LDL還能與動(dòng)脈壁的多糖結(jié)合產(chǎn)生沉淀，沉淀刺激血管的纖維組織并使其增生，粥樣斑塊在血管內(nèi)加速形成，即脂肪浸潤學(xué)說；血管內(nèi)皮反應(yīng)學(xué)說的觀點(diǎn)是：人體動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損傷是其內(nèi)部發(fā)生粥樣硬化的起始步驟和重要階段；局部凝血機(jī)制亢進(jìn)，可在血管內(nèi)形成血栓，血栓上還可覆蓋血管細(xì)胞，血栓崩解釋放的脂質(zhì)和其他物質(zhì)，可循環(huán)上述過程，長期積累形成粥樣斑塊，即血栓形成學(xué)說；除此上述機(jī)制學(xué)說以外有平滑肌克隆學(xué)說[6]，炎癥機(jī)制[7]等。

1.2 CHD的危險(xiǎn)因素

人口老齡化和不良生活方式普遍流行，高血壓、血脂異常和糖尿病患者人數(shù)日漸增多，上述病癥可作為CHD的危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化受異常的血脂代謝影響程度較深。試驗(yàn)證明，患者因CHD發(fā)病引發(fā)危險(xiǎn)的程度可隨高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）的含量升高而降低；Framingham研究發(fā)現(xiàn)，心血管患者中患糖尿病是未患糖尿病數(shù)量的2-3倍；研究表明，高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）與心血管疾病的發(fā)生及進(jìn)展之間聯(lián)系密切；頸動(dòng)脈狹窄促進(jìn)CHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素有頸動(dòng)脈重度狹窄、腦鈉肽水平升高。因此，重視篩查腦鈉肽水平升高的頸動(dòng)脈重度狹窄患者，有利于對高危人群病情進(jìn)行提早的干預(yù)治療[8]；腸道菌群紊亂以及相關(guān)代謝失調(diào)也影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展；有研究顯示，吸煙男性由于CHD而猝死的概率是不吸煙男性的1.1倍。

2 飲食習(xí)慣影響CHD發(fā)病

人們對食物的喜好傾向，是對食材、烹煮方式和調(diào)料選擇的偏向，即飲食習(xí)慣。飲食失衡使CHD的發(fā)病概率提升約2.5倍，證實(shí)飲食失衡亦是CHD發(fā)病原因之一，所以應(yīng)注意飲食護(hù)理，以預(yù)防CHD的發(fā)生、減少CHD引發(fā)的死亡[9]。現(xiàn)就飲食因素與CHD發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素的聯(lián)系，簡述如下：

2.1 高鹽飲食

每日食用鹽超過6g便構(gòu)成高鹽飲食，長時(shí)間的高鹽攝入可引發(fā)高血壓等病癥[10]。血液滲透壓升高、血容量增多促使血壓升高是高鹽飲食的嚴(yán)重后果。作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，血壓升高使血管及心臟負(fù)荷增大，增加冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷概率，血管壁結(jié)構(gòu)改變，血管自我修復(fù)能力顯著下降，有利于固醇類物質(zhì)等在血管局部的沉淀和發(fā)展粥樣硬化[10]。

2.2 高糖飲食

高糖飲食是指較多地?cái)z入含糖量較高的食物。長期保持高糖飲食將導(dǎo)致人體血糖和甘油三酯水平升高，HDL水平降低，營養(yǎng)物質(zhì)代謝不充分。脂質(zhì)在體內(nèi)過度堆積，提高肥胖、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化病變及相關(guān)疾病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)[11]。研究顯示，美國南方飲食模式（包括較多的油炸食物、動(dòng)物內(nèi)臟、加工肉類及甜味飲品）顯著增加疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)，其中患CHD風(fēng)險(xiǎn)增加56%，患卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加30%[12]；飲用果汁和含糖飲料、食用精制谷物和甜食會(huì)增高冠狀動(dòng)脈不良事件發(fā)生率，甚至作用強(qiáng)于食用動(dòng)物制品。

2.3 高脂飲食

長期高脂飲食可致血脂升高，還可能造成機(jī)體內(nèi)氧自由基增高，進(jìn)而誘導(dǎo)大量不飽和脂肪酸發(fā)生氧化反應(yīng)，加速LDL氧化進(jìn)程。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈管壁上的巨噬細(xì)胞識(shí)別結(jié)合氧化低密度脂蛋白形成泡沫細(xì)胞，累積形成脂質(zhì)斑塊即引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化病變[13]。血脂異常表現(xiàn)為高濃度的總膽固醇、LDL和甘油三酯以及低濃度的HDL。膽固醇代謝失調(diào)，可聚集于動(dòng)脈，極易引起CHD；也可溶于飽和脂肪酸，隨后逐步沉降積累在動(dòng)脈壁，先形成動(dòng)脈粥樣斑塊，進(jìn)而引發(fā)CHD。心血管疾病及其多種獨(dú)立因素都與高脂飲食緊密相聯(lián)[14]。

2.4 高嘌呤飲食

食物中嘌呤質(zhì)量分?jǐn)?shù)不低于0.075%的即為高嘌呤食物。含嘌呤的化合物在體內(nèi)的最終產(chǎn)物是尿酸，可通過腎臟排出。高尿酸血癥對心血管健康影響復(fù)雜。一方面，高尿酸血癥的氧化作用產(chǎn)生氧自由基，血管中因此出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生的粥狀斑塊參與CHD發(fā)展過程；另一方面，沉降的尿酸直接破壞血管內(nèi)膜，構(gòu)成動(dòng)脈粥狀硬化的起始環(huán)節(jié)，誘發(fā)斑塊的不穩(wěn)定，繼續(xù)參與動(dòng)脈粥狀硬化的發(fā)生發(fā)展[15]。由此可見，高尿酸參與形成CHD危險(xiǎn)因素并與其他危險(xiǎn)因素相互作用，也可能通過特定機(jī)制直接作用于心血管疾病的形成[16]。

2.5 飲酒

過量飲酒會(huì)引起心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)甚至心律失常，其中交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活會(huì)加快心率，進(jìn)而引發(fā)心肌耗氧量增高，心肌熱量變化和心肌脂肪毒性增高，這種熱量變化和心肌氧化應(yīng)激導(dǎo)致心肌能量代謝紊亂，常使CHD患者出現(xiàn)心絞痛癥狀[17]；還有實(shí)驗(yàn)表明，酒精能誘導(dǎo)氧自由基生成，進(jìn)一步誘發(fā)炎癥反應(yīng)，造成動(dòng)脈粥樣硬化。

2.6 其他

有證據(jù)證明發(fā)酵食物可以改善心血管健康：發(fā)酵食物含有天然有益細(xì)菌，可以促進(jìn)消化，發(fā)酵泡菜可能因?yàn)楹幸嫔蜕攀忱w維有降低血脂、血糖的作用，還可以控制患有高脂血癥的大鼠肥胖發(fā)生過程[18]。但是腌制類泡菜的鈉鹽含量高，可能引起高血壓；部分酸奶含大量糖分，易形成高糖飲食。還有研究表明，血液中有較高含量的氧化三甲胺（trimethylamine oxide，TMAO），患CHD風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，因而TMAO可獨(dú)立預(yù)測CHD的不良預(yù)后[19]。動(dòng)物性食物的攝入能使腸道菌群TMAO大量生成；常攝入植物性食物，腸道內(nèi)TMAO生成則明顯減少。

3 CHD預(yù)防和護(hù)理的飲食建議

3.1 控制脂肪的攝入量

脂肪在組織中的堆積是胰島素抵抗等最重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)當(dāng)減少脂肪攝入至每日總熱量的25%-35%以下、飽和脂肪酸的攝入量在7%以下。大量飽和脂肪酸可引起低密度脂蛋白膽固醇水平增高，用不飽和脂肪酸等效替代5%的飽和脂肪酸可減緩其升高，并將總死亡率降低27%[20]。因此，應(yīng)優(yōu)先食用不飽和脂肪酸含量較高的植物油。另外，反式脂肪的過量攝入也與總死亡風(fēng)險(xiǎn)增高及特定原因的死亡相關(guān)。

3.2 降低膽固醇的攝入量

血液中膽固醇過多是造成堵塞動(dòng)脈的粥樣斑塊的決定因素，斑塊積聚并引發(fā)心臟病發(fā)作。因此膽固醇攝入量控制在每日300mg以下，忌食用高膽固醇食物。大量食用富含維生素、纖維素的食物，具有促進(jìn)膽固醇的代謝進(jìn)而降低血脂的作用。

3.3 減少鹽的攝入量

食鹽中的主要成分是鈉，可以提高血漿的滲透力，使患者的血壓升高，高血壓可誘發(fā)CHD。每日控制食用鹽量低于6g，使用高鉀低鈉的鹽烹飪是良好的飲食習(xí)慣。過咸、過辣食物攝入增加可導(dǎo)致人群中平均血尿酸水平增高。

3.4 控制含嘌呤食物的攝入量

長期攝入富含嘌呤的食物可提升血尿酸水平，誘發(fā)CHD合并HUA。減少紅肉、動(dòng)物內(nèi)臟的食用，形成良好的飲食習(xí)慣可降低糖脂代謝紊亂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，亦可以減少HUA的發(fā)生，從而更有效地預(yù)防CHD[21]。

3.5 控制高糖食物的攝入量

食用含糖量高、升糖指數(shù)高的食物，均可升高血糖、導(dǎo)致代謝功能紊亂，還能進(jìn)一步破壞患者的血管壁、徹底破壞凝血機(jī)制。愈精細(xì)、顆粒愈小、成熟程度愈高的食物升糖指數(shù)愈高，應(yīng)當(dāng)減少攝入[20]。

3.6 攝入維生素和膳食纖維

谷物食物、豆類和新鮮果蔬均含有可溶性纖維，可促進(jìn)膽固醇的排出。植物甾醇存在于以植物為基礎(chǔ)的食物中，如小麥胚芽、麥麩、花生、杏仁等，可以抵抗膽固醇，研究發(fā)現(xiàn)，每天攝入2-3g可以降低14%LDL[22]。新鮮蔬菜水果中富含的纖維素和維生素等能補(bǔ)充多種微量元素，保持人體腸道的良好功能狀態(tài)，有效阻礙膽固醇的吸收和合成，減少慢性病的發(fā)病。蔬菜水果的日均食用量達(dá)200g可使CHD、腦卒中和心血管疾病的發(fā)病率和死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著下降。

4 總 結(jié)

機(jī)體正常生理功能的維持必然依賴于機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)的攝取、消化、吸收和利用。CHD是慢性疾病，血糖、血脂、血尿酸等成分及其含量會(huì)影響該疾病的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)制，進(jìn)而調(diào)控CHD的發(fā)病，各成分參與的相關(guān)機(jī)制和危險(xiǎn)因素又相互影響。所以，良好的飲食習(xí)慣對維持人體健康發(fā)揮重要作用，不僅有益于疾病的預(yù)防和治療[23]，還能改善機(jī)體的亞健康和疾病狀態(tài)。