鐘珍

（柳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州，545100）

終末期腎?。‥SRD）是各種慢性腎病的終末期，臨床通常采取腎臟替代療法以維持患者生命[1]。近年來，血液透析技術(shù)不斷精進(jìn)并完善，使ESRD 患者生存期延長，顯著改善其生活質(zhì)量。

由于ESRD 患者容易受年齡、疾病等相關(guān)因素影響而出現(xiàn)靜脈短缺、閉塞、纖細(xì)以及血管彈性小等方面問題，導(dǎo)致既往常規(guī)采用的頸靜脈半永久導(dǎo)管置入困難，且透析充分性較差[2]。故臨床提出采用人造血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺方式開展血液透析，其主要優(yōu)勢為血流量高、暢通性佳、生物相容性好等[3]。本文對近年來臨床開展于血液透析患者自體血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的護(hù)理相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為今后護(hù)理工作者合理采取預(yù)防性干預(yù)及應(yīng)對措施提供一定參考依據(jù)。

1.自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺概述

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是指采用手術(shù)的方式，將人體皮下距離較近的某一動(dòng)脈與淺表靜脈血管聯(lián)通，通過人工手段為患者搭建體內(nèi)動(dòng)靜脈間連接的管道[4]。這一管道主要優(yōu)勢為借助表淺靜脈穿刺便利的特點(diǎn)，將表淺靜脈處血液直接供給至動(dòng)脈，血流量迅速增大，以達(dá)到血液透析治療所需的量[5]。但內(nèi)瘺術(shù)后若存在護(hù)理不當(dāng)現(xiàn)象，患者可能發(fā)生諸多并發(fā)癥（如出血、血腫、感染、血栓、瘺管狹窄等），嚴(yán)重可導(dǎo)致造瘺失敗，不利于患者ESRD 后續(xù)治療的開展。故自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的維護(hù)工作是ESRD患者血液透析期間的重點(diǎn)護(hù)理內(nèi)容。

2.護(hù)理措施

2.1 全程對點(diǎn)護(hù)理傳統(tǒng)護(hù)理模式通常由護(hù)士主導(dǎo)、患者被動(dòng)接受，而護(hù)理人員在每次開展動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理時(shí)難以做到一致，導(dǎo)致護(hù)理水平及標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性。全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后對患者開展一對一護(hù)理，并在干預(yù)期間積極融入患者對自我護(hù)理的認(rèn)知，教會(huì)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺健康狀況的自我監(jiān)測方法及并發(fā)癥發(fā)生后的應(yīng)對技能，努力培養(yǎng)患者良好的護(hù)理，以增強(qiáng)其自我護(hù)理能力。范恩梅、吳燕、楊月[6]等學(xué)者指出，觀察組（全程點(diǎn)對點(diǎn)護(hù)理）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為量表（ASBHD-AVF）總分以及量表中預(yù)防并發(fā)癥的評分均顯著高于對照組（常規(guī)護(hù)理方案），其并發(fā)癥發(fā)生率（15.0%）及治療后血清磷的濃度均低于對照組（35.9%）。

2.2 預(yù)見性護(hù)理預(yù)見性護(hù)理模式旨在為患者提供良好且安全的快速恢復(fù)環(huán)境，通過將醫(yī)學(xué)理論及護(hù)理知識(shí)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，進(jìn)行科學(xué)合理的治療及護(hù)理方案制定，及時(shí)對潛在的安全隱患預(yù)見并予以妥善處理[7]。預(yù)見性護(hù)理用于人工血管內(nèi)瘺血液透析患者并發(fā)癥預(yù)防中，主要從多角度出發(fā)實(shí)施干預(yù)，其一為透析室護(hù)士，為患者提供系統(tǒng)且科學(xué)的超前護(hù)理措施，全面提升臨床護(hù)理質(zhì)量；其二為患者，努力提高患者對血液透析及內(nèi)瘺等方面知識(shí)的認(rèn)知程度及自護(hù)能力，以降低血管內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而提高臨床治療及護(hù)理效率[8]。石明珠、黃麗婷、周艷梅[9]等學(xué)者報(bào)道中，分別對人工血管內(nèi)瘺血液透析患者開展常規(guī)護(hù)理（對照組）與預(yù)見性護(hù)理（干預(yù)組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組患者一般自我效能量表（GSES）及生活質(zhì)量綜合量表（GQOLI-74）評分均高于對照組，其焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）及人工血管內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率（11.76%）均低于對照組（35.78%）。

2.3 細(xì)節(jié)護(hù)理細(xì)節(jié)是體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵所在，注重細(xì)節(jié)服務(wù)就是注重護(hù)理質(zhì)量。護(hù)士是臨床執(zhí)行護(hù)理操作的主體，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理注意事項(xiàng)較多，細(xì)節(jié)護(hù)理通過加強(qiáng)護(hù)士的安全防范意識(shí)以降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；細(xì)節(jié)護(hù)理對透析室護(hù)士開展臨床護(hù)理工作提出較高的要求，通過完善護(hù)理各環(huán)節(jié)工作的細(xì)節(jié)以促使護(hù)理質(zhì)量提高[10]。此外，護(hù)士對護(hù)理各環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)問題實(shí)施優(yōu)化，有助于血液透析患者住院舒適度提高，從而改善其生活質(zhì)量。楊麗、李艷鶴、董桂英[11]等人研究發(fā)現(xiàn)，觀察組（細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)）患者人造血管內(nèi)瘺阻塞發(fā)生率（2.44%），自我護(hù)理能力量表（ESCA）中自我概念、自我護(hù)理技能、自我責(zé)任感、健康知識(shí)水平及自護(hù)能力總分，健康調(diào)查簡表（SF-36）各項(xiàng)評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況（12.20%）均優(yōu)于開展常規(guī)護(hù)理的對照組（12.20%、29.27%）。細(xì)節(jié)護(hù)理干預(yù)中，全面健康宣教可充分激發(fā)血液透析患者主動(dòng)參與預(yù)防內(nèi)瘺并發(fā)癥的信心，并開啟社會(huì)家庭支持系統(tǒng)，由家屬負(fù)責(zé)協(xié)助、督促患者；引導(dǎo)患者積極評估自我效能，確保其了解疾病的可控感，并指導(dǎo)患者掌握人造血管內(nèi)瘺自我護(hù)理的方法；關(guān)注患者心理狀態(tài)這一細(xì)節(jié)因素，通過提供優(yōu)質(zhì)心理疏導(dǎo)以提升患者自我監(jiān)測意識(shí)，有助于其自我效能水平提高。

2.4 自體內(nèi)瘺血管圖譜有研究指出，血液透析患者內(nèi)瘺維護(hù)過程中，制訂相關(guān)術(shù)后管理要求，對護(hù)理期間可能出現(xiàn)的問題及危險(xiǎn)因素進(jìn)行設(shè)想并采取應(yīng)對措施，可有效避免問題的發(fā)生[12]。自體內(nèi)瘺血管圖譜可為臨床及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題提供便利，護(hù)士依據(jù)護(hù)理問題積極開展預(yù)防性措施：例如針對有血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的患者，局部血管內(nèi)注射尿激酶；瘺管皮膚感染風(fēng)險(xiǎn)者，禁止對感染部位穿刺、手臂制動(dòng)，并依據(jù)血液細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感結(jié)果合理應(yīng)用抗生素；針對形成動(dòng)脈瘤患者，嚴(yán)禁在瘤體部位穿刺，預(yù)防破潰及感染發(fā)生[13]。

2.5 個(gè)案管理模式護(hù)理自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是目前臨床血液透析常用的一種永久性血管通路，由于機(jī)體可供使用的血管資源十分有限，故維護(hù)此血管通路功能、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對血液透析治療的順利開展具有重要意義[14-15]。

基于應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)的個(gè)案管理模式是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的一種護(hù)理模式，其可有效解決患者各種護(hù)理問題，在社區(qū)護(hù)理、居家訪視等多個(gè)領(lǐng)域均發(fā)揮重要作用。責(zé)任護(hù)士根據(jù)個(gè)案管理分析結(jié)果明確每例患者所存在的問題，依據(jù)血管內(nèi)瘺條件合理選擇穿刺時(shí)機(jī)、穿刺方法及拔針止血方法；通過積極監(jiān)測潛在并發(fā)癥（如感染、血栓形成等），并及時(shí)處理出血/血腫等已發(fā)生的并發(fā)癥，從而對患者血管內(nèi)瘺功能起到良好保護(hù)作用；通過強(qiáng)化患者內(nèi)瘺自我保護(hù)及護(hù)理意識(shí)，一定程度上規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[16]。

陸哈琳、廖朝艷、韋榮高[17]等人對個(gè)案管理模式護(hù)理的維持性血液透析患者實(shí)施為期6 個(gè)月的觀察，結(jié)果顯示試驗(yàn)組自體血管內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率（9.38%）低于采取一般常規(guī)護(hù)理的對照組（37.50%），其自我效能感優(yōu)良率（87.50%）明顯高于對照組（50.00%）。

3.小結(jié)

綜上所述，自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后容易出現(xiàn)血腫、感染、瘺管狹窄等并發(fā)癥，針對性開展全程對點(diǎn)護(hù)理、預(yù)見性護(hù)理、細(xì)節(jié)護(hù)理及個(gè)案管理模式等干預(yù)措施可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，并提升患者自我護(hù)理水平。