嚴(yán)俊

（博白海上王醫(yī)院，廣西 玉林，537600）

心力衰竭是人體心臟功能發(fā)展的最終階段，在世界各地中具有高度流行的趨勢，是各大醫(yī)療行業(yè)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容之一[1]。據(jù)調(diào)查顯示[2]，西方發(fā)達(dá)國家中，約有1-2%的人口病發(fā)心力衰竭，其五年存活率一般不超過30%。據(jù)臨床醫(yī)療費(fèi)用消耗數(shù)據(jù)顯示[3]，每年治療心力衰竭患者所使用的費(fèi)用可占總醫(yī)療支出的1-2%，與此同時，該比例正隨著全球老年化趨勢的改變而不斷增長。心力衰竭的絕大多數(shù)患者均是由于不可逆轉(zhuǎn)的泵衰竭致死，另有極少數(shù)患者是因猝死以及心律失常等因素死亡，其中最為常見的致死性心律失常變?yōu)槭倚孕穆墒С4]。臨床在治療心力衰竭患者時，在延緩其心室重構(gòu)以及改善心功能的同時，還需要防止患者病發(fā)室性心律失常。對此，本文就心力衰竭患者在臨床中的藥物研究進(jìn)展進(jìn)行以下綜述，內(nèi)容如下。

1 疾病發(fā)生機(jī)制

心力衰竭患者并發(fā)室性心律失常的機(jī)制較為復(fù)雜主要與藥物作用、心肌缺血、神經(jīng)激素作用、電解質(zhì)紊亂、細(xì)胞電生理異常以及機(jī)械性因素有關(guān)[5]。其中心肌“電重構(gòu)”和“機(jī)械-點(diǎn)反饋效應(yīng)”是臨床目前研究較為廣泛的領(lǐng)域。研究表明[6]，人類心臟具有“機(jī)械-點(diǎn)反饋效應(yīng)”，一般表現(xiàn)為心力衰竭時，可因心臟前后負(fù)荷的增加導(dǎo)致左心室擴(kuò)張和室壁張力增高，進(jìn)一步影響心肌細(xì)胞所含有的電生理特征。持續(xù)性或短暫性心肌擴(kuò)張可在各種機(jī)制作用下觸發(fā)室性心律失常。與此同時，近年來有相關(guān)學(xué)者通過對新房顫動電生理機(jī)制展開研究，發(fā)現(xiàn)電重構(gòu)現(xiàn)象，主要指快速心房起搏或短陣心房顫動所引起的心房肌有效不應(yīng)期縮短，并反向加重或誘發(fā)心房顫動[7]。而心房肌與心室肌一致，同樣具有電重構(gòu)現(xiàn)象，一般可由短暫而快速的心室起搏所引起，若ERP 以及APD 出現(xiàn)延長情況，可進(jìn)一步引起心電不穩(wěn)定，極易引起室性心動過速。通過研究證實(shí)，發(fā)現(xiàn)心室肌電重構(gòu)效應(yīng)，對臨床學(xué)者開展疾病發(fā)生機(jī)制的研究提供新的思考。

2 疾病的治療

2.1 針對疾病誘因與病因展開治療絕大多數(shù)心衰患者經(jīng)過臨床診斷后均能夠找到相應(yīng)的基礎(chǔ)性疾病，故治療基礎(chǔ)疾病是開展后續(xù)治療工作的前提條件，也是必不可少的一部分[8]。對于存在冠心病以及高血壓等疾病的患者，應(yīng)該積極采取相應(yīng)的血壓控制措施，并通過手術(shù)、介入或藥物等方式改善其心臟血供情況。對于慢性心瓣膜病或心臟病患者，應(yīng)當(dāng)予以介入療法或手術(shù)方式加以治療，同時避免靜脈補(bǔ)液體過量、勞累、情緒波動以及感染等誘發(fā)因素。此外，在治療工程中所使用的部分抗心衰藥物也同樣存在加重或誘發(fā)室性心律失常的危險(xiǎn)，故應(yīng)該停用或減少此類藥物的使用；部分磷酸二酯酶抑制劑的正性肌力藥可對心肌細(xì)胞自律性起到良好的提升效果，進(jìn)而起到折返效應(yīng)引起室性心律失常，進(jìn)一步增加猝死率[9]。

2.2 抗心律失常藥物的應(yīng)用β-受體阻滯劑在治療室性心律失常的同時，對患者猝死的發(fā)生率具有一定的降低作用，是臨床治療心律失常的首用藥物之一。臨床研究表明[10]，β-受體阻滯劑能夠降低心衰患者總死亡率以及室性心律失常發(fā)生率，是目前臨床唯一能夠改善患者預(yù)后的藥物。胺碘酮作為臨床常見型得多通道阻滯劑，主要以Ⅲ類藥物為主，同時具有Ⅰ-Ⅳ類藥物的電生理效應(yīng)，可對心室心律失常起到良好的抑制效果。而近年來的研究結(jié)果表明[11-12]，胺碘酮應(yīng)用于心衰患者中，無法降低其死亡率。但適用于應(yīng)用過其他優(yōu)化治療以及不適合置入ICD 患。對于應(yīng)用過電除顫治療的患者。

2.3 導(dǎo)管消融對于發(fā)生間隔部室速、室早以及典型流出道的心力衰竭患者實(shí)施導(dǎo)管消融治療，具有較高的成功率[13]。臨床中病情反復(fù)發(fā)作且心功能惡化程度較為嚴(yán)重者，且優(yōu)化藥物治療效果欠佳，此時對患者實(shí)施導(dǎo)管射頻消融，可有效改善患者心功能，促進(jìn)心肌重構(gòu)。同時對于在使用導(dǎo)管消融治療后，仍存在反復(fù)放電的情況下，推薦使用導(dǎo)管I 類，C 級消融治療。

2.4 曲他美嗪（心肌代謝藥）相關(guān)研究表明[14]，心臟對于人體而言不僅僅具有泵的功能，同時是一個需要通過代謝去獲得能量的一個特殊器官。心肌缺血在臨床中屬于一種代謝性疾病，其較為理想的治療狀態(tài)應(yīng)當(dāng)是以代謝治療為主[15]。臨床在應(yīng)用心肌代謝藥物的同時不能降低或減少心肌耗氧量，不能增加冠周動脈的血流自己心肌收縮，但能夠通過對心肌的改善去提升心臟功能與心肌缺血狀態(tài)。曲美他嗪作為臨床常用且典型的心肌代謝藥物的代表，能夠通過促進(jìn)葡萄糖氧化及減低脂肪酸氧化，為心肌代謝的供需能力提供保護(hù)，能夠促使其通過能量代謝的底物水平對心肌代謝進(jìn)行改善，以此減少心肌再灌注或缺血的損傷程度[16]。

2.5 抗利尿激素受體拮抗劑臨床絕大多數(shù)晚期心力衰竭患者多半存在頑固性水鈉潴留和腎功能損害。由于病情晚期患者的潴留一般多屬于高容量性低鈉血癥，即使對其加以強(qiáng)化后應(yīng)用利尿劑治療，其效果往往并未提升，抗利尿激素的釋放能夠有效促進(jìn)機(jī)體腎小管對水分的重吸收，是導(dǎo)致患者發(fā)生高容量性低鈉血癥的重要因素之一，故應(yīng)用抗利尿激素受體拮抗劑藥物治療對于存在稀釋性低鈉血癥患兒而言，具有顯著的治療效果[17]。臨床中常用的受體拮抗劑主要包括利伐普坦與托伐普坦，兩種藥物均是臨床高選擇性地抗利尿激素V2受體拮抗藥物，在應(yīng)用后能夠顯著增加患者尿量，提高患者血漿滲透壓與血鈉膿毒?？寄岱ヌ棺鳛榕R床肺肽類抗利尿激素V1a受體拮抗藥，不僅能夠增加患者腎臟排水，同時具有增加心輸出量與擴(kuò)張血管平滑肌的作用。

2.6 促紅細(xì)胞生成素心力衰竭患者普遍合并不同程度的貧血癥狀，而貧血的發(fā)生概率及貧血嚴(yán)重程度直接關(guān)系著心力衰竭患者的不良預(yù)后及病情嚴(yán)重性[18]。國內(nèi)外通過對促紅細(xì)胞生成熟加以治療，發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者在服用促紅細(xì)胞生成樹治療后，其治療效果要明顯優(yōu)于安慰劑。美國心臟學(xué)會/心臟病血源所報(bào)道的心力衰竭指南表明，促紅細(xì)胞生成素與鐵劑結(jié)合能夠有效減輕輕度心衰患者的好處，但同時亦存在一定血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]。

2.7 左西孟坦（鈣增敏劑）臨床以往所采用的洋地黃類藥物通過對細(xì)胞膜上的Na+-K+-APP 酶進(jìn)行抑制，能夠交換Ca2+Na+，增強(qiáng)心肌收縮力。但對于正性肌力作用，可增高心肌氧耗量，可能會存在心律失常和心肌負(fù)擔(dān)增加的現(xiàn)象[20]。左西孟旦作為臨床鈣增敏劑的一種正性肌力藥物，能夠與心肌肌鈣蛋白C 末端區(qū)域直接結(jié)合，以此確保肌鈣蛋白C 在Ca2+穩(wěn)定心肌收縮構(gòu)象，對心肌收縮力起到一定的增強(qiáng)效果。

4 小結(jié)

目前臨床對于心力衰竭并發(fā)心律失常患者，主要治療策略是治療心衰基礎(chǔ)疾病以及消除引起室性心律失常危險(xiǎn)因素，避免疾病復(fù)發(fā)，杜絕患者病情預(yù)后階段出現(xiàn)疾病發(fā)作的現(xiàn)象，進(jìn)一步降低心室率，改善其機(jī)體血液動力學(xué)情況。臨床在開展治療工作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循疾病適應(yīng)癥，消除心衰惡化自己心室心律失常的誘因。