張依，黃燕，賀永梅，朱婭麗，馬水亭，陳濟超

(航天中心醫(yī)院老年醫(yī)學二科，北京 100049)

肺炎是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，而老年人慢性基礎疾病較多，免疫功能低下，呼吸道防疫能力降低，肺炎發(fā)病率較高，并常因癥狀不典型或就診不及時發(fā)展為重癥肺炎。據(jù)報道，重癥肺炎患病率在60歲以上人群中約10%，而我國60歲以上人群患病率和死亡率逐年增高[1]。重癥肺炎病死率高，早期識別重癥肺炎并加強治療，可以降低重癥肺炎患者死亡率。近年來，降鈣素原(procalcitonin, PCT)與D-二聚體(D-dimer, D-D)在感染性疾病的診治及預后評估中受到了廣泛關(guān)注[2,3]，但有關(guān)兩者在重癥肺炎患者中表達水平及動態(tài)變化對預后的評估作用的研究相對較少。本研究旨在探討老年重癥肺炎患者血漿PCT、D-D的表達水平及動態(tài)變化情況與預后的關(guān)系，分析其在重癥肺炎患者臨床轉(zhuǎn)歸中的評估價值，為臨床評估老年重癥肺炎患者的預后提供新的思路，從而及早調(diào)整診治方案，進一步降低老年重癥肺炎的死亡率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至2020年6月航天中心醫(yī)院重癥監(jiān)護室(intensive care unit, ICU)收治的老年重癥肺炎患者78例作為研究對象。其中男性44例，女性34例；年齡72～86歲。根據(jù)確診后第28天生存情況將患者分為生存組(31例)和死亡組(47例)。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學倫理學標準，所有檢測均獲得患者及家屬知情同意。

納入標準：年齡>60歲；符合中華醫(yī)學會呼吸病分會制訂的重癥肺炎診斷標準[4]；首次發(fā)病且入組前未給予任何治療。排除標準：合并肺癌、肺結(jié)核及肺栓塞等其他肺部疾??；需長期應用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑；病原學證實以非細菌感染為主；入院48 h內(nèi)死亡；依從性較差，不能配合治療。

1.2 方法

入組患者均進行病原菌檢查并實施對癥治療，以診斷重癥肺炎的時間為研究起點，在治療前、治療第3和7天及轉(zhuǎn)出ICU(或死亡)前分別進行PCT和D-D水平檢驗。

采用雙抗體夾心免疫發(fā)光法檢測患者血清PCT水平，酶聯(lián)免疫法測定D-D。并計算降鈣素原變化率(change rate of procalcitonin, PCTc)和D二聚體變化率( change rate of D-dimer, D-Dc)。PCTc=(初始血清PCT值-檢測當日PCT值)/初始血清PCT值×100%。D-Dc=(初始血清D-D值-檢測當日D-D值)/初始血清D-D值×100%。同時，入組患者在確診為重癥肺炎24 h內(nèi)由ICU醫(yī)師進行急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and ahronic health evaluation Ⅱ, APACHE Ⅱ)并記錄。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般臨床資料比較

2組患者性別、體溫、白細胞(white blood cell, WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate, ESR)及C-反應蛋白(C-reactive protein, CRP)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；生存組年齡及APACHE Ⅱ評分明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05；表1)。

表1 2組患者一般臨床資料比較

死亡組患者肺炎克雷伯菌感染19例，銅綠假單胞菌感染15例，鮑曼不動桿菌感染10例，金黃色葡萄球菌3例；生存組肺炎克雷伯菌感染15例，銅綠假單胞菌感染8例，鮑曼不動桿菌感染6例，金黃色葡萄球菌2例，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.910)。

2.2 2組患者不同時間段血清PCT和D-D水平比較

生存組及死亡組患者PCT水平在治療前和3 d時，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；存活組患者治療7 d、轉(zhuǎn)出或死亡前PCT水平低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。2組患者D-D水平在治療前和3 d時比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；存活組D-D呈逐漸下降趨勢，但在死亡組呈逐漸升高趨勢，治療7 d、轉(zhuǎn)出或死亡前存活組患者的D-D水平明顯低于死亡組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05；表2)。

表2 2組患者不同時段血清PCT和D-D水平比較

2.3 2組患者不同時段血清PCTc及D-Dc比較

2組PCTc在治療3、7 d及轉(zhuǎn)出或死亡前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。D-Dc在生存組始終維持在高水平，并隨病情好轉(zhuǎn)升高，D-Dc在死亡組中則相對較低，并隨病情惡化逐漸下降，2組在治療3、7 d，轉(zhuǎn)出或死亡前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05；表3)。

表3 2組患者不同時段血清PCTc及D-Dc比較

2.4 PCTc、D-Dc和APACHEⅡ評分對重癥肺炎患者死亡預測價值分析

采用ROC曲線分析老年重癥肺炎治療第3天PCTc、D-Dc、PCT、D-D和APACHE Ⅱ?qū)χ匕Y肺炎患者臨床轉(zhuǎn)歸的預測效果，結(jié)果顯示PCTc、D-Dc及APACHE Ⅱ?qū)夏曛匕Y肺炎預后具有評估意義(P<0.05)。其中PCTc對老年重癥肺炎患者住院期間死亡預測AUC為0.974，對老年重癥肺炎患者的死亡預測評估價值最高(表4，圖1)。

表4 預測重癥肺炎患者死亡的效能指標

圖1 重癥肺炎患者死亡預測效果ROC曲線

3 討 論

重癥肺炎是一種嚴重的呼吸系統(tǒng)感染性疾病，由多種病原菌直接損傷或機體免疫防御機制異常啟動引起的肺實質(zhì)炎癥反應，發(fā)病急驟且病情進展迅速，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，病死率高，尤以老年人多見[5]。老年重癥肺炎的發(fā)病率及死亡率非常高，故早期準確評估及預測老年重癥肺炎的預后，對疾病的診治及臨床轉(zhuǎn)歸具有重要意義[6]。

PCT在正常情況下由甲狀腺濾泡旁細胞分泌，在細胞內(nèi)全部酶解為降鈣素和其他片段，幾乎不被釋放入血，但在機體發(fā)生全身感染時，其他組織器官也可釋放PCT，所以在嚴重感染時PCT會明顯升高。多項研究表明[7,8]，PCT能反映重癥肺炎的嚴重程度，并隨病情好轉(zhuǎn)下降。重癥肺炎多由細菌感染引起，因此感染后PCT水平明顯升高，這是PCT作為重癥肺炎患者預后預測指標的理論依據(jù)[9]。PCT在感染疾病的早期篩選、治療效果監(jiān)測、預后評估及合理使用抗菌藥物等方面具有較高的應用價值[10]。但PCT易受感染時間和抗菌藥物等治療措施因素影響，因此用疾病某一時期的PCT來評價病情具有很大局限性。持續(xù)動態(tài)觀察PCT并進行PCTc分析比僅僅關(guān)注某一時期PCT更具優(yōu)勢，且越來越多的研究表明[11,12]，危重及急性呼吸道感染患者用降鈣素原的動態(tài)變化作為抗生素更換及停藥的指標具有較好的臨床意義。并有研究表明[13]，PCTc可作為重癥肺炎患者病情發(fā)展預后判斷的一項指標。在本研究中，我們動態(tài)監(jiān)測了老年重癥肺炎患者血清PCT水平，并觀察PCT和PCTc的變化情況與疾病預后的關(guān)系，進一步評估其對老年重癥肺炎患者臨床轉(zhuǎn)歸中的評估價值。研究結(jié)果表明，PCT及PCTc均隨著老年重癥肺炎患者疾病轉(zhuǎn)歸發(fā)生變化，這有助于臨床醫(yī)師對疾病發(fā)展進行評估，及時調(diào)整治療方案。進一步我們發(fā)現(xiàn)，在治療好轉(zhuǎn)組及死亡組患者治療3 d時PCT比較，差異無統(tǒng)計學意義，但PCTc已經(jīng)呈現(xiàn)出明顯的差異，這提示PCTc相對于PCT能更早地反映患者對治療的反應情況，對判斷重癥肺炎患者預后的價值更高，且更準確，可以為臨床治療方案的調(diào)整提供及時可靠依據(jù)。

D-二聚體是纖維蛋白經(jīng)纖溶酶交聯(lián)水解后形成的產(chǎn)物中最小片段，D-D可反映機體高凝狀態(tài)及纖溶亢進狀態(tài)，大量研究已證實凝血、纖溶系統(tǒng)功能障礙在炎癥發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮的重要作用[14]。在本研究中，我們同樣證實D-D在老年重癥肺炎中高表達，并隨著病情的好轉(zhuǎn)逐漸降低，而在死亡組患者中D-D持續(xù)在較高水平，這與既往的研究結(jié)果一致[7,15]，提示D-D可作為重癥肺炎預后判斷指標。本研究同樣發(fā)現(xiàn)D-Dc相對于D-D能更早地反映老年重癥肺炎的預后情況。D-Dc可以更及時地幫助臨床醫(yī)師掌握病情變化及判斷感染控制情況，進而更好地指導治療方案的調(diào)整及療效評價，對預后具有很高的預測價值。

APACHE Ⅱ評分是目前應用最廣泛且最權(quán)威的疾病評價系統(tǒng)，包括急性主動脈夾層、感染性休克及老年社區(qū)獲得性肺炎等急慢性疾病，但缺乏特異性，不能單獨作為某疾病診斷和預后的獨立指標[16]。在本研究中，我們進一步用ROC曲線分析了治療第3天PCT、D-D、PCTc及D-Dc對老年重癥肺炎患者死亡預測效果，結(jié)果顯示，治療第3天PCTc和D-Dc評估預后的AUC均遠遠超過了APACHE Ⅱ、PCT及D-D評分，其中第3天PCTc的AUC高達0.974、D-Dc的AUC為0.779，這說明PCT、D-D的變化率相對于APACHE Ⅱ評分能更準確地預測老年重癥肺炎的預后。其中，第3天PCTc對死亡預測靈敏度可達93.5%，特異度為97.9%。以上研究結(jié)果均表明連續(xù)動態(tài)觀察PCT和D-D水平變化，不僅與患者疾病嚴重程度有關(guān)，還可以幫助我們早期準確地判斷預后，從而針對老年重癥肺炎患者進行早期干預、治療，及時調(diào)整治療方案，降低死亡率。

綜上，PCT及D-D在老年重癥肺炎疾病轉(zhuǎn)歸中變化明顯，PCTc及D-Dc動態(tài)監(jiān)測可以幫助臨床醫(yī)師對老年重癥肺炎的預后作出更早期、更準確的預測，從而為及時調(diào)整治療方案贏得治療時間，提高老年重癥肺炎患者的生存率。