黃秋桂 莊麗娜 成曉芬 劉玉瑤 代蕊

近年來，隨著老齡化進(jìn)程的加快和生活習(xí)慣的改變，我國惡性腫瘤發(fā)病率持續(xù)升高，已成為老年患者主要的致命性疾病。據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)統(tǒng)計(jì)，我國每年新增癌癥人數(shù)約160萬，死于癌癥人數(shù)為130萬，死亡率>81%[1]。目前，臨床對(duì)于老年腫瘤晚期患者以綜合治療為主，主要圍繞延長患者生存期和提高患者生活質(zhì)量，使患者在對(duì)抗惡性腫瘤過程中平穩(wěn)、舒適地度過人生的最后旅程。因老年患者本身存在較多的基礎(chǔ)疾病，在瀕臨死亡時(shí)，易因自身疾病或不良心態(tài)而加重痛苦[2]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，老年晚期腫瘤患者中存在明顯應(yīng)激反應(yīng)或心理障礙者約占35%，其中符合嚴(yán)重抑郁癥發(fā)作的患者18%，出現(xiàn)恐懼死亡、逃避死亡等現(xiàn)象[3]。因此，針對(duì)老年晚期腫瘤患者這一現(xiàn)象，越來越多的臨床工作者開始根據(jù)老年患者病情及心理特點(diǎn)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)研究，而建立人性化護(hù)理和臨終關(guān)懷護(hù)理方案，通過一系列干預(yù)措施幫助患者正確認(rèn)識(shí)晚期腫瘤的病情及疾病發(fā)展趨勢(shì)，能減輕患者身心痛苦和心理壓力，提高患者臨終生活質(zhì)量，使其安穩(wěn)的走完生命全程，這也是目前老年晚期癌癥患者護(hù)理工作與臨終關(guān)懷的主要內(nèi)容[4]。鑒于此，本研究通過對(duì)2018年1月至2019年4月收治的老年晚期腫瘤患者實(shí)施了人性化護(hù)理服務(wù)與臨終關(guān)懷護(hù)理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2018年1月至2019年4月收治的120例老年晚期腫瘤患者進(jìn)行臨床研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組與對(duì)照組，每組60例。干預(yù)組中，男34例，女26例；年齡62～80歲；對(duì)照組中，男32例，女28例；年齡60～80歲。2組性別比、平均年齡、腫瘤類型及文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，滿足臨床對(duì)照研究條件。見表1。

表1 2組基線資料比較 n=60

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)分析確診為晚期腫瘤者，并符合晚期癌癥Ⅲ、Ⅳ期的標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者年齡60～80歲；(3)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；(4)每例患者均有至少1名家屬陪伴，且為子女、配偶等直系親屬關(guān)系；(5)患者及其家屬表達(dá)能力正常、思維清晰；(6)患者及其家屬在研究入組前對(duì)本次研究知情同意；(7)本研究課題經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過后執(zhí)行。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月；(2)存在癡呆或智力障礙等癥狀；(3)患有抑郁等精神類疾病者；(4)既往有認(rèn)知功能障礙或精神病史；(5)有藥物依賴史；(6)不配合護(hù)理或中途退出本次研究者。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對(duì)照組:本組患者給予常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、遵醫(yī)囑對(duì)癥治療及鎮(zhèn)痛處理、疾病宣教、生活指導(dǎo)及解答患者疑問等。

1.4.2 干預(yù)組:本組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上根據(jù)患者情況給予人性化護(hù)理服務(wù)與臨終關(guān)懷護(hù)理，具體措施如下。

1.4.2.1 病房環(huán)境護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)為患者提供一個(gè)舒適、安靜、整潔的治療環(huán)境，保持室內(nèi)溫度、濕度適宜，不硬性規(guī)定和限制患者物品放置，創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，使患者在家庭式環(huán)境中度過有限的時(shí)光，提高其休息質(zhì)量[5]。同時(shí)，允許患者家屬陪伴，為患者及其家屬提供一個(gè)良好的交流場(chǎng)所，以減輕患者孤獨(dú)感、失落感。

1.4.2.2 加強(qiáng)人文關(guān)懷：護(hù)理人員應(yīng)了解并掌握患者情況，對(duì)患者加強(qiáng)人文關(guān)懷護(hù)理。針對(duì)長期臥床的患者，定期為患者翻身，并定期清潔皮膚，防止發(fā)生褥瘡和肺部感染；鼓勵(lì)患者進(jìn)食，針對(duì)不能進(jìn)食患者給予空腸營養(yǎng)管或鼻飼注食，以防止發(fā)生營養(yǎng)不良[6]；在患者進(jìn)食后，幫助患者漱口，定期進(jìn)行口腔護(hù)理，以避免發(fā)生口腔潰瘍；針對(duì)大小便失禁者，應(yīng)及時(shí)清理排泄物，保持肛周清潔，并及時(shí)更換污染的衣服床單，保持清潔舒適[7]；注意安全防護(hù)，防止患者發(fā)生墜床、跌倒等意外事件。

1.4.2.3 強(qiáng)化疼痛護(hù)理：晚期癌癥患者均伴有不同程度疼痛，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度采取止痛方法。針對(duì)重度疼痛患者，可依據(jù)WHO三個(gè)階梯止痛療法進(jìn)行按時(shí)給藥，應(yīng)遵醫(yī)囑通過口服、肌內(nèi)注射止痛藥物或硬脊膜外腔安置陣痛泵，將患者疼痛降低到最低程度[8]。但應(yīng)注意藥量從小劑量開始，根據(jù)患者疼痛嚴(yán)重程度逐漸增加一定藥量；針對(duì)疼痛中度或輕度者，可采取非藥物療法，同時(shí)可采取鼓勵(lì)、安慰、同情等方式與患者加強(qiáng)交流，轉(zhuǎn)移患者注意力，穩(wěn)定患者情緒，以減輕疼痛[9]。此外，在護(hù)理期間，還應(yīng)密切觀察患者疼痛性質(zhì)、疼痛部位及疼痛持續(xù)時(shí)間，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理計(jì)劃，采取具有針對(duì)性的控制疼痛措施，以減輕患者痛苦，提高其生活質(zhì)量。

1.4.2.4 樹立生死觀：樹立正確的生死觀是臨終關(guān)懷的一重要任務(wù)[10]。護(hù)理人員通過對(duì)患者進(jìn)行生死觀教育，耐心為患者及其家屬解釋病情發(fā)展及必然趨勢(shì)，幫助患者建立正確的死亡觀念，使患者以正確的態(tài)度與思想面對(duì)死亡[11]。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，可安排心理醫(yī)生與患者及其家屬進(jìn)行深入交談，并叮囑家屬給予患者關(guān)心、關(guān)愛，使患者感受到溫暖，幫助患者消除死亡的恐懼，使其平衡自身心態(tài)，勇敢面對(duì)死亡。

1.4.2.5 心理干預(yù)：因大部分患者仍難以接受自身癌癥晚期的事實(shí)，對(duì)有限的生存時(shí)間存在恐懼心理，而表現(xiàn)出悲觀、絕望、焦慮、抑郁、敏感脆弱等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)隨時(shí)觀察患者心理狀態(tài)，給予患者具有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，耐心傾聽患者主訴，忍耐患者負(fù)面情緒的發(fā)泄，充分理解和關(guān)心患者，體諒患者處境，并設(shè)身處地為患者考慮，積極鼓勵(lì)和安慰患者，以消除患者不良心態(tài)，使患者以積極的心態(tài)面對(duì)病情[12]。護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整家屬與患者相處模式，叮囑家屬多陪伴患者，多給予患者關(guān)愛，防止患者出現(xiàn)了輕生的行為[13]。此外，應(yīng)維護(hù)患者生存尊嚴(yán)，尊重患者隱私及生活習(xí)慣，為患者營造輕松適宜的治療環(huán)境，有利于提高患者生活質(zhì)量[14]。

1.4.2.6 做好家屬工作：家屬的有效配合是臨終關(guān)懷的關(guān)鍵部分。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)與患者家庭成員保持有效的溝通和配合，向家屬普及癌癥的相關(guān)知識(shí)及晚期病情發(fā)展情況，更家屬掌握癌癥晚期相關(guān)護(hù)理知識(shí)，在日常生活中能給予患者心靈撫慰和幫助，使患者能感受到家庭的溫暖[15]。同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)家屬的心理狀態(tài)給予有效的心理疏導(dǎo)；針對(duì)心態(tài)較好的家屬，護(hù)理人員可告知家屬患者病情的發(fā)展情況，也適當(dāng)對(duì)家屬進(jìn)行死亡教育，并鼓勵(lì)家屬主動(dòng)為患者做力所能及的事，滿足患者生前遺愿；針對(duì)存在恐懼或強(qiáng)制性心態(tài)的家屬，可安排心理輔導(dǎo)咨詢師進(jìn)行面對(duì)面交流，給予有效的心理疏導(dǎo)，使家屬心態(tài)得到有效調(diào)節(jié)，在情感和精神上給予患者最大的支持[16]；在患者離世后，應(yīng)給予家屬安慰和關(guān)心，鼓勵(lì)家屬走出失去親人的心理陰影，重新積極面對(duì)往后的生活，并有提高家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

1.5 觀察指標(biāo) (1)疼痛程度：采用數(shù)字分析法(NRS)評(píng)定患者干預(yù)后疼痛程度，包括輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛3個(gè)等級(jí)，其中輕度疼痛：痛感可以忍受，不影響正常生活和睡眠；中度疼痛：痛感明顯，不可忍受，對(duì)日常生活、睡眠存在較大的影響；中度疼痛：痛感劇烈，不可忍受，嚴(yán)重影響日常生活和睡眠質(zhì)量，必須應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，甚至部分患者存出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂現(xiàn)象；(2)心理狀態(tài)：采用zung氏焦慮自評(píng)量表(SAS)與抑郁自評(píng)量表(SDS)對(duì)患者干預(yù)前后焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估；(3)生活質(zhì)量：采用健康狀況調(diào)查表(SF-36)評(píng)估患者護(hù)理干預(yù)前后的生活質(zhì)量，該量表包括精神健康、情緒角色、軀體功能、軀體角色、社會(huì)功能、肢體疼痛、活力及總體健康8個(gè)維度，各維度總分100分，分值越高則生活質(zhì)量越好；(4)死亡認(rèn)知態(tài)度：采用死亡態(tài)度描繪修訂量表(DAP-R量表)測(cè)評(píng)患者干預(yù)后死亡認(rèn)知態(tài)度，該量表包括中性的死亡接受、死亡恐懼、死亡焦慮、逃離導(dǎo)向死亡接受、趨近導(dǎo)向的死亡接受及死亡逃避6個(gè)維度，共32題，根據(jù)患者各問題答案進(jìn)行積分測(cè)算，各維度計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)為1～4分，得分最高的維度可視為死亡認(rèn)知態(tài)度；(5)護(hù)理滿意度：干預(yù)2個(gè)月后，采用本院自擬護(hù)理滿意度量表評(píng)估對(duì)2組家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意情況，量表包括非常滿意、基本滿意和不滿意3個(gè)方面，總分100分，非常滿意：80～100分；基本滿意：60～79分；不滿意：<60分。滿意率=(非常滿意+基本滿意)/總數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組疼痛程度比較 2組分別經(jīng)不同護(hù)理干預(yù)后，干預(yù)組疼痛程度較對(duì)照組顯著減輕(P<0.05)。見表2。

表2 2組疼痛程度比較 n=60,例(%)

2.2 2組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 干預(yù)前，2組心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組SAS、SDS評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，干預(yù)組SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 n=60,分,

2.3 2組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 干預(yù)前，2組SF-36各維度評(píng)分比較無顯著性差異(P>0.05)；干預(yù)后，2組SF-36各維度評(píng)分明顯提高，干預(yù)組SF-36各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后SF-36評(píng)分比較 n=60,分,

2.4 2組死亡認(rèn)知態(tài)度比較 2組死亡認(rèn)知態(tài)度經(jīng)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組中性的死亡接受最高，占46.67%(28/60)，死亡逃避最低，占1.67%(1/60)；對(duì)照組中性的死亡接受占11.67%(7/60)，死亡逃避占15.00%(9/60)，2組中性的死亡接受、死亡逃避比較具有顯著性差異，而干預(yù)組趨向的死亡接受、逃離導(dǎo)向死亡接受、死亡焦慮及死亡恐懼略優(yōu)于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組死亡認(rèn)知態(tài)度比較 n=60,例(%)

2.5 2組護(hù)理滿意度比較 干預(yù)組與對(duì)照組家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度分別為91.67%、73.33%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組護(hù)理滿意度比較 n=60,例(%)

3 討論

晚期腫瘤是指難以治愈、預(yù)計(jì)生存期低于6個(gè)月的晚期癌癥[17]。通常老年人一旦被診斷為癌癥后，心理承受能力較低，尤其腫瘤發(fā)展至晚期時(shí)，患者面臨死亡的威脅，而產(chǎn)生絕望、恐懼、焦慮、抑郁等情緒，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[18]。因此，對(duì)于老年癌癥晚期患者應(yīng)及時(shí)采取有效護(hù)理干預(yù)措施具有重要意義。鑒于此，筆者所在醫(yī)院將人性化護(hù)理服務(wù)與臨床關(guān)懷應(yīng)用于老年晚期腫瘤患者臨床護(hù)理工作中，在緩解疼痛、改善患者心理狀態(tài)、提高患者生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度方面均取得了滿意效果。

人性化護(hù)理是遵循以人為本的理念，以滿足患者個(gè)性化需求，使每一位患者受到尊重和關(guān)愛，尊重、關(guān)心、幫助和理解患者，取得患者信任，達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量的目的[19]；臨終關(guān)懷(Hospicecare)是指為臨終患者提供一個(gè)符合人性的、科學(xué)的特殊性護(hù)理，該護(hù)理并非安樂死，也不會(huì)延遲或促進(jìn)患者死亡，主要是通過減輕患者心理負(fù)擔(dān)，使患者生理、心理兩個(gè)方面得到滿足并保持較好的狀態(tài)，使其能有尊嚴(yán)、舒適、安詳?shù)刈咄耆松詈箅A段，同時(shí)能為患者家屬提供心理、生理關(guān)懷的立體化護(hù)理服務(wù)[20]。作為醫(yī)護(hù)工作者，對(duì)待臨終患者應(yīng)樹立正確的死亡倫理觀和道德觀，應(yīng)尊重臨終患者的人格，了解其心理狀態(tài)，并通過一系列護(hù)理干預(yù)去改變和影響臨終患者對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，并根據(jù)患者具體情況和實(shí)際需要做好臨終關(guān)懷，使患者在醫(yī)護(hù)人員和家人溫情照顧下保持最佳的狀態(tài)[21]。

本研究通過對(duì)干預(yù)組老年晚期腫瘤患者采取人性化護(hù)理與臨終護(hù)理關(guān)懷，并對(duì)實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)照研究，通過為患者提供人性化的病房環(huán)境，幫助患者營造一個(gè)舒適、安靜、整潔的治療環(huán)境，使患者感受到家的溫暖，能提高患者休息質(zhì)量，減輕患者孤獨(dú)感、失落感；對(duì)加強(qiáng)患者人文關(guān)懷護(hù)理，做好患者日常生活護(hù)理，可減少患者并發(fā)癥和意外情況的發(fā)生；疼痛為晚期腫瘤患者常見的臨床癥狀，對(duì)患者的生理狀態(tài)、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，因此加強(qiáng)患者疼痛護(hù)理，依據(jù)WHO三個(gè)階梯止痛療法進(jìn)行按時(shí)給藥，并采取冷熱敷、按摩、針灸及音樂等非藥物方式，使患者疼痛得到明顯減輕；因老年晚期腫瘤患者隨時(shí)可能面臨死亡，樹立正確的生死觀是臨終關(guān)懷的一重要任務(wù)，護(hù)理人員通過對(duì)患者進(jìn)行生死觀教育，幫助患者建立正確的死亡觀念，使患者以正確的態(tài)度與思想接受死亡；因大部分患者面對(duì)死亡存在較大的心理壓力，因此通過加強(qiáng)對(duì)患者心理干預(yù)，根據(jù)患者心理狀態(tài)采取有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，并叮囑家屬多陪伴患者，多給予患者關(guān)愛，使患者不良情緒得緩解，并維護(hù)患者生存尊嚴(yán)，有利于提高患者生活質(zhì)量并使其坦然接受死亡；因家屬的有效配合是臨終關(guān)懷的關(guān)鍵部分。對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)做好家屬工作，與患者家庭成員保持有效的溝通和配合，做好家屬的心理疏導(dǎo)，使家屬心態(tài)得到有效調(diào)節(jié)，使其在情感和精神上給予患者最大的支持。同是，在患者離世后，給予家屬安慰和關(guān)心，鼓勵(lì)家屬走出失去親人的心理陰影，有助于家屬重新積極面對(duì)往后的生活，并提高家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

Coombes等[22]研究報(bào)道，對(duì)老年晚期腫瘤患者實(shí)施人性化護(hù)理與臨終關(guān)懷能有效改善患者心態(tài)穩(wěn)定性和提高患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組疼痛程度顯著輕于對(duì)照組；干預(yù)組心理狀態(tài)SAS、SDS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，干預(yù)組生活質(zhì)量各維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組；干預(yù)組對(duì)死亡認(rèn)知和接受態(tài)度顯著低于對(duì)照組；干預(yù)組家屬對(duì)護(hù)理工作滿意度顯著高于對(duì)照組。結(jié)果提示，對(duì)老年晚期腫瘤患者實(shí)施人性化護(hù)理服務(wù)與臨終關(guān)懷護(hù)理，有利于減輕患者痛疼程度，改善患者不良心態(tài)，提高患者生活質(zhì)量和對(duì)死亡的接受度，并對(duì)提高家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度。本研究結(jié)果與Coombes等[20]報(bào)道的結(jié)果相吻合，進(jìn)一步證實(shí)了這種方法的有效性。

綜上所述，針對(duì)老年晚期腫瘤患者采取人性化護(hù)理服務(wù)與臨終關(guān)懷護(hù)理，有利于減輕患者痛疼程度，改善患者負(fù)性情緒，提高患者生活質(zhì)量和對(duì)死亡的接受度，并能提高家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意度，在老年晚期腫瘤患者臨床護(hù)理工作中具有重要意義。