劉曉旭 蘇學艷 盧雪景 趙會娟 秦麗欣 王素娟 王亞凡 梁建梅

宮頸癌嚴重威脅廣大女性的生命和健康，其發(fā)病率居全球女性惡性腫瘤的第三位，中國惡性腫瘤的第二位[1]，且絕大多數發(fā)生在發(fā)展中國家。近些年，呈現(xiàn)出年輕化的趨勢。據國家癌癥中心數據估計，2015年我國宮頸癌新發(fā)病例約10萬，死亡約3萬[2]，防治形勢相當嚴峻。對廣大農村女性免費進行“兩癌”(宮頸癌和乳腺癌)篩查，是我國2009年出臺的一項重大公共衛(wèi)生項目[3]。石家莊市自2012年開始此項工作，本文將2015至2019年我市8個項目縣農村女性宮頸癌的篩查結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2015至2019年對河北省石家莊市正定縣、靈壽縣、贊皇縣、無極縣、平山縣、元氏縣、趙縣、鹿泉區(qū)35～65歲有性生活史的女性208 306例進行宮頸癌篩查，平均年齡(45.6±5.6)歲。

1.2 納入標準 (1)自愿參加；(2)有性生活史；(3)不在月經期；(4)未患婦科惡性腫瘤；(5)檢查前1 d不上藥、不沖洗、不同房。

1.3 篩查流程 嚴格按照中央重大公共衛(wèi)生項目農村女性宮頸癌篩查項目要求，抽調婦科、病理科、檢驗科醫(yī)生組成篩查小組，詳細詢問病史，逐項登記。采用宮頸液基薄層細胞學檢查(TCT)進行初篩，并進行TBS分級。對TCT陽性或肉眼可見的宮頸腫塊、潰瘍者行陰道鏡檢查及宮頸活檢，必要時行宮頸管搔刮，最后進行組織病理學診斷。結果包括：宮頸上皮內低級別病變(CINI)、高級別病變(CINⅡ+CINⅢ)、原位腺癌(AIS)、微小浸潤癌(MIC)、浸潤癌(IC)。

1.4 國際癌癥協(xié)會TBS診斷標準[4]宮頸細胞正?；蜓装Y；不典型鱗狀細胞(ASC)：無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞(ASCUS)、不能除外上皮內高度病變的不典型鱗狀細胞(ASCUS-H)；鱗狀上皮內病變(SIL)：HSIL、LSIL；鱗狀細胞癌(SCC)、腺癌(AC)。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2015至2019年河北省石家莊市8個區(qū)縣農村女性共篩查208 306人。其中，2015年共篩查41 596人，2016年41 811人，2017年41 647人，2018年41 697人，2019年41 555人。五年中，正定縣共篩查17 501人、靈壽縣25 000人、贊皇縣25 000人、無極縣25 000人、平山縣35 000人、元氏縣25 254人、趙縣30 013人、鹿泉區(qū)25 538人。

2.2 細胞學檢查結果 8個區(qū)縣TCT陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同年度TCT陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2，圖1。

表1 2015至2019年石家莊市8個區(qū)縣農村女性TCT檢查結果 人

表2 石家莊市農村女性不同年度TCT檢查結果 人

圖1 石家莊市農村女性不同年度TCT異?；颊弑壤?%)

2.3 組織學檢查結果 8 304例女性進行了陰道鏡檢查，其中宮頸細胞正常及炎癥共7 567例，CIN Ⅰ 380例，陽性檢出率0.18%；CINⅡ+CINⅢ309例，陽性檢出率0.15%；CIN患者共689例，陽性檢出率0.33%。宮頸癌患者共48例，陽性檢出率0.02%；其中早期宮頸癌8例，宮頸浸潤癌40例。2015年至2019年不同年度宮頸癌的檢出率分別為0.022%、0.012%、0.026%、0.026%、0.029%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。不同區(qū)縣宮頸癌的檢出率分別為：正定0.017%、靈壽0.024%、贊皇0.028%、無極0.008%、平山0.043%、元氏0.004%、趙縣0.023%、鹿泉0.027%。見圖2，表3、4。

圖2 2015至2019年石家莊市8個區(qū)縣農村女性宮頸高級別病變(≥CIN Ⅱ)比例(%)

表3 石家莊市農村女性不同年度宮頸組織學檢查結果 人

表4 2015至2019年石家莊市8個區(qū)縣農村女性宮頸組織學檢查結果 人

2.4 生殖道感染性疾病篩查結果 2015至2019年對石家莊市8個區(qū)縣農村女性同時進行生殖道感染性疾病的篩查，包括滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、細菌性陰道炎、外生殖器尖銳濕疣。這四種疾病的檢出率分別為2.78%(5 786/208 306)、2.37%(4 932/208 306)、6.84%(14 250/208 306)、0.02%(46/208 306)。總的檢出率為12.01%(25 014/208 306)。石家莊市8個區(qū)縣農村女性在不同年度生殖道感染性疾病的檢出率分別為1.83%(3 812/208 306)、3.76%(7 840/208 306)、2.43%(5 054/208 306)、2.12%(4 421/208 306)、1.87%(3 887/208 306)。見表5。

表5 2015至2019年石家莊市8個區(qū)縣農村女性生殖道感染性疾病篩查結果 人

3 討論

宮頸癌是迄今人類惟一病因明確的惡性腫瘤，又因宮頸可直接觀察與取材[5]，使其早發(fā)現(xiàn)、早診斷成為可能。宮頸癌前病變是指具有發(fā)展為惡性腫瘤潛能的宮頸異常增生性病變，長期存在可能轉化為宮頸癌[6]。研究認為，由癌前病變發(fā)展為宮頸浸潤癌約需8～15年[7]，這為我們的篩查工作贏得了時間。國際癌癥研究機構(IARC)研究結果發(fā)現(xiàn)，宮頸癌篩查可降低80%以上的宮頸癌導致的死亡率[8]，具有明顯的社會效益和經濟效益。尤其是我國免費的宮頸癌篩查，對于經濟水平低下、衛(wèi)生資源缺乏、自檢意識淡漠的廣大農村女性意義重大。

細胞學篩查仍然是宮頸癌篩查的經典方法。目前，宮頸液基薄層細胞學檢查(TCT)已經取代了傳統(tǒng)的巴氏圖片法，成為目前國際上最先進的細胞學篩查方法。它的檢出率更高，還能兼顧微生物感染和癌前病變的檢測。缺點是有一定的漏診率，主觀性強。檢測人員和醫(yī)療設備的水平，會對結果造成一定影響。此次篩查仍然采用細胞學進行初篩，對于陽性者，進一步行陰道鏡檢查及病理組織學診斷。我市8個區(qū)縣農村女性TCT初篩的陽性率為4.10%，低于山東省的5.1%[9,10]，高于陜西省安康市的2.7%[11]及北京勁松地區(qū)的2.2%[3]。其中，ASCUS例數最多，占87.31%。平山縣TCT的陽性檢出率最高，鹿泉區(qū)最低，差異無統(tǒng)計學意義。CIN的陽性檢出率為0.33%，與歐陽朝暉[3]的報道結果相近(0.32%)，但高于吳宗妍等[11]的報道結果(0.16%)。宮頸癌的檢出率為0.02%，高于廣東惠東地區(qū)的0.01%[12]及廣西德?？h的0.016%[13]，明顯高于2009年-2013年全國農村女性兩癌篩查中宮頸癌的檢出率0.008%[14]。且連續(xù)5年，無下降趨勢。發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內高級別病變和早期宮頸癌患者，并進行阻斷性治療，防止宮頸浸潤癌的發(fā)生，是篩查工作的目標。但在48例宮頸癌患者中，早期癌僅有8例，多數患者確診時即為晚期。這都說明我市農村女性宮頸癌的防治形勢非常嚴峻。

生殖道感染是我國女性較為常見的良性疾病，在各個年齡段均可發(fā)生[15]。在宮頸癌篩查的同時，我們對我市8個區(qū)縣的農村女性進行了生殖道感染性疾病的篩查。包括滴蟲性陰道炎、外陰陰道假絲酵母菌病、細菌性陰道炎、外生殖器尖銳濕疣。這四種疾病的檢出率分別為2.78%、2.37%、6.84%、0.02%。由此可見，細菌性陰道炎是我市農村女性陰道炎癥中的最常見類型，檢出人數約為其他兩種陰道炎癥的3倍。滴蟲性陰道炎和外陰陰道假絲酵母菌病的檢出率高于李巧蘭等[16]報道的1.13%和1.22%。我市農村女性生殖道感染性疾病總的檢出率(12.01%)也高于北京勁松地區(qū)的11.5%。由此可見，生殖道感染性疾病是我市農村女性的高發(fā)病，嚴重影響廣大女性的健康。生殖道感染，必然伴隨有害菌的增加和有益菌的減少或缺乏，從而導致陰道微生態(tài)失衡，增加了HPV感染的機會，最終促進了宮頸癌的發(fā)生。近兩年，農村女性生殖道感染性疾病的檢出率有所下降，與兩癌篩查中工作人員的健康宣教密切相關，也證明了農村女性健康意識的提高。

我市農村女性的宮頸癌篩查工作已進行了8年，但仍有很多不足。首先，我市8個區(qū)縣35～65歲農村女性共約66萬人，2015至2019年共篩查208 306人，其中有小部分重復篩查人群。因此，還有2/3以上的女性未接受篩查，我們的篩查工作任重而道遠。其次，很多農村女性，尤其是中老年女性，覺得做婦科檢查很難為情，躲避篩查。如何幫助她們克服內心的障礙，積極配合篩查也是我們工作的重點。再次，研究表明宮頸癌有年輕化趨勢，這和年輕女性性生活活躍，HPV感染率高密切相關。國際宮頸癌篩查指南推薦的起始篩查年齡為21歲[17,18]。因此，應在經濟條件允許的情況下，擴大篩查的年齡范圍，尤其應把25～35歲的女性納入其中。最后，高危型HPV的持續(xù)感染是宮頸癌的明確病因。目前，HPV的篩查已經逐漸應用到宮頸癌篩查中[19-21]。TCT聯(lián)合HPV篩查，必定能提高宮頸病變的檢出率，降低其漏診率。由于我國是發(fā)展中國家，各地的經濟水平參差不齊，絕大多數地區(qū)仍未開展HPV篩查，因為要遵循“篩查獲益最大化，潛在危害最小化”的原則。且對HPV感染的焦慮和羞恥，增加了患者的心理負擔，也是醫(yī)務工作者思考的問題。但筆者認為，對于宮頸癌的高發(fā)地區(qū)、高危人群進行HPV檢測，是非常必要的。

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是降低宮頸癌發(fā)病率和病死率的關鍵[22-24]。通過醫(yī)學干預，尤其是宮頸癌篩查，可以幫助我們實現(xiàn)這一目的[25]，但我們的目標不僅如此。隨著HPV疫苗的問世，世界衛(wèi)生組織提出，2030年全球消滅宮頸癌。我們會繼續(xù)認真做好農村女性的宮頸癌篩查工作，同時做好相關知識的宣教，提高健康意識，向消除宮頸癌的目標邁進。