黃雯琦，馬麗芳，卿雁冰，岳樹錦，李章琪，蘇春香

在184個國家中，新生兒早產(chǎn)比例為5%～18%，每年約有1 500萬例早產(chǎn)(妊娠<37周)嬰兒出生，目前這一數(shù)字仍在上升[1]。中國的早產(chǎn)兒數(shù)量排全球第二[2]。早產(chǎn)兒出生后常面臨窒息、缺氧等各種高危狀況，甚至影響其運動、認知等神經(jīng)功能[3]。為糾正缺氧，常對其采用俯臥位，其腹部、四肢緊貼在床上，四肢呈蛙狀，類似在母親宮內的姿勢[4]，此時膈肌運動受腹內容物影響小，可增加吸入潮氣量，改善肺通氣，使肺部血氣比例趨于合理，血氧分壓增高[5]。但俯臥位也可能導致早產(chǎn)兒出現(xiàn)胃潴留、嘔吐及呼吸暫停等不良反應[6-7]。喂養(yǎng)后早產(chǎn)兒的護理體位是影響喂養(yǎng)效果的重要因素[8]。鑒此，早產(chǎn)兒體位護理尚需要更可靠的證據(jù)。本研究通過循證方法，系統(tǒng)評價不同臥位對早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況的影響及安全性，從而為臨床護理決策提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻納入標準 ①研究類型：關于喂養(yǎng)后不同臥位應用于早產(chǎn)兒的隨機對照試驗(Randomized Clinical Trials，RCTs)，語言限定為中、英文。②研究對象：給予腸內營養(yǎng)、胎齡小于37周的早產(chǎn)兒，母乳或配方奶喂養(yǎng)，喂養(yǎng)方式包括胃管喂養(yǎng)、吸吮或滴管喂養(yǎng)等。③干預措施：干預組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后采取俯臥位，對照組早產(chǎn)兒采取其他臥位(包括仰臥位、側臥位或仰臥位與側臥位交替)。④結局指標：主要結局指標為早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后胃潴留(包括胃潴留量和胃潴留發(fā)生率)、嘔吐(包括嘔吐次數(shù)和嘔吐發(fā)生率)，腹脹(包括腹脹次數(shù)和腹脹發(fā)生率)、安全性結局指標為呼吸暫停(包括呼吸暫停次數(shù)和呼吸暫停發(fā)生率)。

1.2文獻排除標準 ①以同一臨床試驗發(fā)表的文章作為一篇文章處理。②未提供受試者基本信息或干預措施相關信息的文獻。③被翻譯成英文的中文文獻。④未能獲取全文的文獻。⑤隨機方法錯誤的文獻。

1.3檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Cochrane圖書館、Embase數(shù)據(jù)庫中有關喂養(yǎng)后不同體位對早產(chǎn)兒胃潴留影響的隨機對照試驗。檢索時限從建庫至2020年3月18日，英文數(shù)據(jù)庫以newborn，premature infants，low birth weight infant，preterm infant；prone position，prone，body position，posture，positions為檢索詞。中文數(shù)據(jù)庫以早產(chǎn)兒，低體重兒，極低出生體重兒，未成熟兒；俯臥位，體位護理，體位，體位干預為檢索詞。

1.4文獻篩選和資料提取 所有文獻均導入NoteExpress軟件，由2名研究者按照納入及排除標準獨立進行文獻的篩選，提取的文獻資料包括：納入研究編號、試驗設計類型、文章題目、第一作者、發(fā)表年份、具體分組方法、總樣本量、各組的樣本數(shù)、早產(chǎn)兒診斷標準、對照組和試驗組干預措施、干預時間、結局指標評價時間、結局指標、不良反應、是否有數(shù)據(jù)缺少、是否報告缺少數(shù)據(jù)原因等。

1.5文獻質量評價 采用Cochrane5.1.0系統(tǒng)評價手冊[9]對納入文獻進行質量評價。文獻質量分為A、B、C 3級。A級：低度偏倚，完全滿足上述質量標準。B級：中度偏倚，部分滿足上述質量標準。C級：高度偏倚，完全不滿足上述質量標準[10]。文獻質量評價由2名研究者獨立完成并核對，如有分歧，則通過討論或由第3位研究者協(xié)助解決。

1.6統(tǒng)計學方法 采用Rev Man5.3分析、StataMP16軟件進行統(tǒng)計分析。二分類變量采用相對危險度(Relative Risk，RR)及95%置信區(qū)間(95%CI)表示；對于連續(xù)性變量，如各文獻對同一指標采用的測量方法及單位完全相同時，采用計算加權均數(shù)差(Mean Difference，MD)和95%CI表示，當不完全相同時，采用標準均數(shù)差(Standard Mean Difference，SMD)和95%CI表示；檢驗水準α=0.05。采用χ2檢驗確定各研究間是否存在異質性。若各研究間無統(tǒng)計學異質性(I2<50%，P>0.1)，則采用固定效應模型；如果存在統(tǒng)計學異質性(I2≥50%，P<0.1)，則采用隨機效應模型合并效應量，并進行亞組分析或者敏感性分析；若異質性過于明顯且無法判斷其來源時，則進行描述性分析。采用漏斗圖、Begg′s及Egger′s檢驗分析發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1納入研究基本資料及質量評價結果 初檢共獲得文獻709篇，經(jīng)篩選最終納入31篇文獻[11-41]，其中英文文獻3篇，中文文獻28篇。納入研究基本資料及質量評價結果，見表1。

表1 納入研究基本資料及質量評價結果

2.2Meta分析結果

2.2.1喂養(yǎng)后不同體位對早產(chǎn)兒胃潴留的影響

2.2.1.1胃潴留量 4項研究[11，16，30，37]評價了俯臥位和仰臥位對早產(chǎn)兒胃潴留量的影響，合計早產(chǎn)兒245例。由于研究間的異質性高(I2=99%，P=0.000)，故采用描述性分析。4項研究[11-12，16，37]評價了俯臥位和側臥位對早產(chǎn)兒胃潴留量的影響，合計早產(chǎn)兒262例。由于研究間異質性高(I2=92%，P=0.000)，故采用描述性分析，結果見表2。

2.2.1.2胃潴留發(fā)生率 2項研究[22，32]評價了俯臥位和仰臥位對早產(chǎn)兒胃潴留發(fā)生率的影響，合計早產(chǎn)兒117例。研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.870)，采用固定效應模型分析，結果顯示：早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位能減少胃潴留發(fā)生率[RR=0.34，95%CI(0.17，0.70)，P=0.003]。

2.2.2喂養(yǎng)后不同體位對早產(chǎn)兒嘔吐的影響

2.2.2.1嘔吐次數(shù) 6項研究[14，19，21，25，33，36]評價了俯臥位和仰臥位對早產(chǎn)兒嘔吐次數(shù)影響，合計早產(chǎn)兒1 096例。由于研究間異質性高(I2=99%，P=0.000)，故采用描述性分析，結果見表2。

2.2.2.2嘔吐發(fā)生率 6項研究[16，22，28，38，40-41]評價了俯臥位和仰臥位對早產(chǎn)兒嘔吐發(fā)生率的影響，合計早產(chǎn)兒403例。研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.430)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位能減少嘔吐發(fā)生率[RR=0.30，95%CI(0.19，0.46)，P=0.000]。

2.2.3喂養(yǎng)后不同體位對早產(chǎn)兒腹脹的影響

2.2.3.1腹脹次數(shù) 9項研究[15，17-18，20-21，23-24，35-36]評價腹脹次數(shù)，合計早產(chǎn)兒784例。由于研究間異質性高(I2=91%，P=0.000)，故采用描述性分析，結果見表2。

2.2.3.2腹脹發(fā)生率 5項研究[16，22，28，40-41]評價腹脹發(fā)生率，合計早產(chǎn)兒355例。研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.580)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位能減少腹脹發(fā)生率[RR=0.28，95%CI(0.17，0.44)，P=0.000]。

2.2.4喂養(yǎng)后不同體位對早產(chǎn)兒呼吸暫停的影響

2.2.4.1呼吸暫停次數(shù) 13項研究[13，15，17-21，24，26，28，31，34-35]評價呼吸暫停次數(shù)，合計早產(chǎn)兒1 161例。由于研究間異質性高(I2=97%，P=0.000)，故采用描述性分析，結果見表2。

表2 描 述 性 分 析 效 應 值

2.2.4.2呼吸暫停發(fā)生率 8項研究[13，19，27-29，32，39-40]評價呼吸暫停發(fā)生率，合計早產(chǎn)兒519例。研究間無明顯異質性(I2=0%，P=0.690)，采用固定效應模型進行分析，結果顯示：早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位能減少呼吸暫停發(fā)生率[RR=0.36，95%CI(0.25，0.52)，P=0.000]。

2.3發(fā)表偏倚 針對呼吸暫停次數(shù)繪制漏斗圖進行發(fā)表偏倚檢測，結果顯示各研究點左右分布不對稱。結合Begg′s法檢驗結果(Z=3.23，P=0.001)和Egger′s直線回歸法檢驗結果(t=-4.23，P=0.001)，提示可能存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1喂養(yǎng)后俯臥位能減少早產(chǎn)兒胃潴留量、嘔吐、腹脹的發(fā)生 本研究結果顯示，喂養(yǎng)后俯臥位能夠減少早產(chǎn)兒胃潴留量、嘔吐、腹脹的發(fā)生，與Kaur等[7]的研究結論一致。早產(chǎn)兒胃呈水平位，容量小，食管賁門括約肌松弛，幽門括約肌發(fā)育不完善，胃腸蠕動能力弱，易發(fā)生胃食管反流，從而導致嘔吐發(fā)生[22]。俯臥位早產(chǎn)兒腹部和四肢均貼在床單位上，四肢屈曲于胸腹前，如同子宮內體位，其手足能觸及床單毛巾等物體，能夠增加早產(chǎn)兒安全感和舒適感，使其身心舒適和情緒安靜，利于消化吸收。并且當早產(chǎn)兒取俯臥位時，由于重力作用及床墊支持作用，其腹壓增大，可以促進胃腸蠕動，加強胃腸平滑肌的自律性收縮，也會促進胃部排空[22]，減輕胃潴留，從而減少嘔吐、腹脹的發(fā)生[38]。但俯臥位時需將早產(chǎn)兒臉部側向放置，護理人員進行密切觀察，避免將口鼻俯于床面，引起窒息或猝死。長時間的俯臥位會增加早產(chǎn)兒骨科疾病，延遲肌肉發(fā)育[11]。因此，針對于俯臥位的利弊，需要護理人員掌握體位改變的時機，以提供更好的發(fā)展性照顧。但本研究未涉及喂養(yǎng)后俯臥位持續(xù)時間的相關證據(jù)，需在今后進行高質量的臨床研究。

3.2喂養(yǎng)后俯臥位能減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生 本研究結果顯示，喂養(yǎng)后俯臥位能夠減少早產(chǎn)兒呼吸暫停的發(fā)生。呼吸暫停是早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥之一，如不及時干預，將會導致長時間缺氧引發(fā)腦損傷，甚至死亡等嚴重后果[42]。俯臥位能支撐穩(wěn)定早產(chǎn)兒胸廓，且充分利用了膈肌后1/3的功能，使胸廓和腹部運動的協(xié)調性較好，減少呼吸運動的胸腹起伏不一致次數(shù)，提高呼吸效率及肺順應性，增加潮氣量，并可減輕氣道阻力，提升動脈血氧分壓，改善肺通氣，從而減少呼吸暫停發(fā)作頻率，縮短呼吸暫停持續(xù)時間。而且當早產(chǎn)兒處于俯臥位時有利于早產(chǎn)兒安靜睡眠，安靜睡眠穩(wěn)定呼吸，改善肺活量，從而減少了呼吸暫停的發(fā)作。

3.3本研究局限性及對未來研究的啟示 本研究納入的文獻方法學質量均為B級，可能存在選擇性偏倚、測量偏倚及發(fā)表偏倚。由于只檢索了公開發(fā)表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全的問題。納入的31篇研究未對早產(chǎn)兒病情進行細分，未規(guī)范俯臥位使用時長、角度及周期，從而可能導致研究存在異質性，對研究結果產(chǎn)生一定的影響。未來可針對不同病情的早產(chǎn)兒、是否有臨床癥狀早產(chǎn)兒分別進行研究，關注不同角度的俯臥位對早產(chǎn)兒的應用效果以及俯臥位時長與周期，進一步開展大樣本、多中心的隨機對照試驗，進而完善早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后俯臥位的臨床實踐內容與依據(jù)。

4 小結

本研究結果顯示，俯臥位可有效減少喂養(yǎng)后早產(chǎn)兒的胃潴留、嘔吐、腹脹及呼吸暫停的發(fā)生。醫(yī)護人員可參照本研究結果，結合早產(chǎn)兒身體條件，早產(chǎn)兒父母意愿，醫(yī)院人力資源以及臨床經(jīng)驗綜合判斷，恰當使用。