龍紅瓊，郭玲，梅靈芝

由于腎衰竭的病理生理變化復(fù)雜，慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)受孕的概率極低，且嚴(yán)重影響孕婦和胎兒的健康[1]。孕前透析患者新生兒存活率僅為40.2%[2]。產(chǎn)婦發(fā)生并發(fā)癥及早產(chǎn)的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人，透析后妊娠患者早產(chǎn)發(fā)生率為84%[3]。對于血液透析患者，原則上不支持妊娠，如患者強(qiáng)烈要求，需在嚴(yán)密的監(jiān)測下進(jìn)行。2020年10月，我科1例維持性血液透析12年患者安全渡過妊娠期，于妊娠32周行剖宮產(chǎn)，術(shù)后7 d出院，護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

患者32歲，于2008年診斷為慢性腎衰竭(尿毒癥期)，在宜昌市中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行血液透析12年。每周血液透析治療2次，血液透析濾過(HDF)和血液透析聯(lián)合血液灌流(HP)交叉進(jìn)行，每次透析4 h?；颊哂?2年前有妊娠史并育有一女，身體健康。2020年3月患者意外妊娠，停經(jīng)58 d出現(xiàn)陰道流血，子宮彩色多普勒超聲：宮內(nèi)單胎妊娠?；颊呒凹覍購?qiáng)烈要求保胎，入院予黃體酮、人絨毛膜促性腺激素安胎治療，同時給予對癥、營養(yǎng)支持及血液透析治療(3次/周)。患者孕21周雙下肢I(xiàn)度水腫，血壓控制欠佳，考慮尿毒癥患者分娩成功率及胎兒存活率均較低，建議患者終止妊娠，但患者及家屬拒絕。針對患者的情況，將治療進(jìn)行調(diào)整，血液透析由每周3次增至每周6次，其中HD 5次，HDF 1次，每次透析時間4 h。10月29日，患者孕32周時出現(xiàn)胸悶、血壓190/120 mmHg，有心功能不全征象，立即入院，次日行剖宮產(chǎn)順利分娩一男嬰，體質(zhì)量1 750 g，母子平安，新生兒轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好，于產(chǎn)后第7天出院，出院后繼續(xù)規(guī)律透析。2020年12月5日新生兒出院。隨訪至2021年4月，母子平安，新生兒生長發(fā)育指標(biāo)未見明顯異常。

2 護(hù)理

2.1妊娠期護(hù)理

為保障患者孕期安全透析，我院血液凈化中心成立專門的監(jiān)護(hù)小組，根據(jù)患者病情制定個體化的治療方案，從透析模式、透析頻率、抗凝方式選擇、血壓控制、貧血糾正、體質(zhì)量管理、妊娠期營養(yǎng)干預(yù)以及患者的心理等方面給予指導(dǎo)和幫助。

2.1.1妊娠早期護(hù)理 ①血液透析護(hù)理。對于合并妊娠的血液透析患者，延長透析時間或加強(qiáng)透析可使透析更加充分，降低血流動力學(xué)的影響，孕期延長、胎兒出生體質(zhì)量增加、胎兒存活能力增強(qiáng)，一旦確診妊娠，透析時間至少增加至每周20 h[4]。由于該患者確診妊娠后，發(fā)現(xiàn)陰道有少量流血，故在孕8周時行無肝素血液透析治療每周3次。妊娠期血漿容量可增加3～4 L，正常婦女在妊娠前3個月時紅細(xì)胞數(shù)量會增加，可不發(fā)生貧血，而慢性腎衰竭婦女妊娠期紅細(xì)胞數(shù)卻不能相應(yīng)增加，出現(xiàn)貧血或貧血加重。該患者確診妊娠時血紅蛋白為102 g/L，為積極糾正貧血，指導(dǎo)患者口服鐵劑、葉酸，促紅細(xì)胞生成素用量從5 000 U/周增加至10 000 U/周。②血壓監(jiān)測。患者孕早期(孕13周以前)監(jiān)測血壓情況，每次透析上機(jī)前血壓控制在140/80 mmHg，透析中血壓控制在130～140/80～90 mmHg，下機(jī)后血壓控制在140～150/80～90 mmHg?；颊呷焉镌缙谘獕嚎刂戚^為平穩(wěn)。③體質(zhì)量管理。根據(jù)孕期體質(zhì)量增長規(guī)律，結(jié)合超聲檢查結(jié)果觀察胎兒發(fā)育情況，根據(jù)患者飲食、血壓、心率和臨床表現(xiàn)逐漸調(diào)整干體重[5]?；颊咴星案审w重為48 kg，孕12周時干體重增加1.0～1.5 kg，心率為90次/min，B超示胎兒發(fā)育偏小。通過健康教育告知患者控制體質(zhì)量增長的同時得保證營養(yǎng)攝入充足，以免造成營養(yǎng)不良，影響胎兒發(fā)育。給予高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、低鉀低磷的飲食方式，注意維生素、鈣鐵等營養(yǎng)元素的補(bǔ)充，控制鈉鹽攝入(3～5 g/d)。為患者專門制定食譜：每天早餐2個水煮蛋，牛奶250 g分多次喝完，主食用無麩面食(可減少皮膚瘙癢)，中、晚餐食用米飯或粗糧、魚、瘦肉、牛肉，使每天體質(zhì)量增加不超過1 kg為宜；控制飲水量不超過500 mL/d。保持大便通暢，嚴(yán)格記錄24 h出入量。④生活作息護(hù)理。指導(dǎo)患者生活中作息規(guī)律，注意適當(dāng)活動，以有氧運動為宜。透析后當(dāng)日下午以臥床休息為主，晚餐后散步30～60 min。次日早、晚各1次太極拳(以幅度較小的運動為主)，每次時間在30 min以內(nèi)。運動時心率不超過130次/min，為避免低血糖，可以在餐后1 h進(jìn)行運動[6]。保證充足的睡眠，以左側(cè)臥位為宜，減少疲勞感，利于胎兒發(fā)育?；颊唠p下肢輕度水腫，指導(dǎo)其避免長時間坐或站，休息時盡量抬高雙下肢，有利于水腫的減輕。

2.1.2妊娠中期護(hù)理 ①血液透析護(hù)理。孕21周時將血液透析治療由每周3次增至每周6次，其中HD治療5次，HDF治療1次，每次透析時間為4 h，運用低分子肝素鈉3 500 U抗凝(因為肝素不能通過胎盤，因而無致畸作用，低分子肝素出血的風(fēng)險較低[3])。透析液流量500 mL/min，血流量200 mL/min。患者孕12周后血紅蛋白升至110 g/L，促紅細(xì)胞生成素劑量一直維持在10 000 U/周。透析中予50%葡萄糖40 mL、氨基酸250 mL靜脈輸注補(bǔ)充營養(yǎng)，靜脈緩慢注射10%葡萄糖酸鈣20 mL，補(bǔ)充鈣離子。孕22周時，透析時心率102次/min，透析完成后使用左卡尼汀20 mg靜脈推注，增強(qiáng)心肌收縮力，營養(yǎng)心肌?；颊呙恐?次透析治療，為患者繪制穿刺圖譜，采取繩梯穿刺法。護(hù)士每日檢查動靜脈血流是否通暢，非透析日用姜黃截血膏(我院自制)外敷加紅外線內(nèi)瘺治療儀對患者內(nèi)瘺血管處照射保護(hù)血管。該患者在透析期間內(nèi)瘺側(cè)肢體得到良好的保護(hù)，無穿刺失敗及滲漏情況發(fā)生，內(nèi)瘺處雜音清晰，震顫良好。②血壓管理?；颊咴?6周時血壓升至160～170/90～110 mmHg。有研究指出，血壓升高多發(fā)生于透析2～3 h，而且有逐漸升高的趨勢[7]。該例患者調(diào)節(jié)透析液鈉濃度達(dá)135 mmol/L，透析液溫度37℃，并予硝苯地平片10 mg舌下含服，持續(xù)低流量氧氣吸入及心電監(jiān)測，播放輕音樂使其全身放松，密切觀察血壓情況，避免誘發(fā)妊娠期子癲。該例患者未發(fā)生妊娠期子癇。③給氧護(hù)理。血液透析會導(dǎo)致血清孕酮顯著降低，黃體生成激素、卵泡刺激素、催乳激素等顯著升高[8]。給予患者低流量吸氧，孕24周后予胎心監(jiān)測每周2次，1周復(fù)測1次超聲檢查，嚴(yán)密監(jiān)測胎兒情況。④生活作息護(hù)理。孕中期開始，因患者身體狀況，活動改為慢走加簡單的上肢伸展，30 min/d。孕中期后，患者偶有胸悶氣促及夜間不能平臥等表現(xiàn)，囑其在家每天間斷用氧2 h，床頭抬高15°，下肢墊一軟枕。

2.1.3妊娠晚期護(hù)理 ①血壓管理。約80%妊娠期透析患者會并發(fā)嚴(yán)重的妊娠高血壓[9]。該例患者孕28周時血壓升高至170～180/90～120 mmHg。雖然有多種藥物可用于治療妊娠高血壓，鈣通道阻滯劑也可以使用，但要注意聯(lián)合鎂劑及鈣劑會導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓[10]。因此，該患者使用硝苯地平片，用量根據(jù)患者血壓情況調(diào)節(jié)，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，之后血壓維持在140～158/80～100 mmHg?；颊咴?7周后血紅蛋白波動在90～100 g/L，調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用量將10 000 U/周改為20 000 U/周，即注射2次。②加強(qiáng)心理干預(yù)。維持性血液透析期間妊娠的病例不多，且風(fēng)險極高，不論患者還是家屬都要承擔(dān)極大的心理壓力。孕婦心理特點有：妊娠后不斷被病痛折磨且加重，懼怕醫(yī)療操作；對能否分娩健康嬰兒信心不足；擔(dān)心治療費用不能承擔(dān)。護(hù)理人員耐心傾聽其傾訴，多介紹成功案例，緩解焦慮情緒，使其以樂觀、積極的心態(tài)配合治療，避免緊張焦慮的情緒導(dǎo)致血壓上升，難以控制。③密切母胎監(jiān)護(hù)。多普勒胎心監(jiān)測每日1次，超聲檢查每周1次，觀察胎兒大小以及羊水和胎盤情況，同時教會患者自數(shù)胎動，告知自數(shù)的重要性，記錄每日胎動次數(shù)。血透體外循環(huán)造成血流動力學(xué)改變，在透析中或透析后可能會誘發(fā)宮縮而引起早產(chǎn)，故需嚴(yán)密監(jiān)測胎兒情況，有病情變化及不適，隨時加做超聲，適時終止妊娠。

2.2剖宮產(chǎn)護(hù)理 患者孕32周時因血壓持續(xù)升高住院，術(shù)前進(jìn)行全面體檢。行8 h連續(xù)性血液凈化治療，于次日上午10:00行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)中順利，術(shù)后母嬰均進(jìn)入ICU觀察，嬰兒放置在溫箱內(nèi)，并應(yīng)用促進(jìn)肺部發(fā)育的藥物。期間仔細(xì)觀察患兒的呼吸情況，及時和醫(yī)生進(jìn)行溝通，母親繼續(xù)行連續(xù)性血液凈化治療。術(shù)后第3天母親轉(zhuǎn)入腎病科，除常規(guī)的產(chǎn)后護(hù)理外行無肝素透析治療，1周后出院恢復(fù)正常治療。

2.3產(chǎn)后護(hù)理

2.3.1血液透析護(hù)理 患者剖宮產(chǎn)后7 d出院，于2020年11月9日繼續(xù)來我院規(guī)律進(jìn)行無肝素血液透析治療，4次/周?；颊弋a(chǎn)后身體恢復(fù)良好，于2020年12月4日后改用低分子肝素鈉4 000 U進(jìn)行規(guī)律血液透析治療，3次/周，血流量220～240 mL/min。告知患者產(chǎn)后若出現(xiàn)出血時間長、發(fā)熱、腹痛、陰道流血突然增多等情況，要立即就醫(yī)。透析中嚴(yán)密觀察患者生命體征，防止低血容量、低血壓。予持續(xù)心電血壓監(jiān)護(hù)，定時測定血清電解質(zhì)、腎功能、血氣分析，防止水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂?；颊弋a(chǎn)褥期耐受差且輕度貧血，為糾正貧血，予促紅細(xì)胞生成素10 000 U/周，超濾量據(jù)實際情況而定。注意監(jiān)測血壓變化及自覺癥狀等。患者生命體征平穩(wěn)，透析狀況良好。

2.3.2生活指導(dǎo) 產(chǎn)后患者常感疲勞，護(hù)士告知患者注意休息，注意個人清潔，避免感染，穿著寬松舒適，來透析途中有家屬陪伴，注意保暖。指導(dǎo)患者在符合病情的前提下加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白、低鈉、高維生素、高纖維飲食，以利于產(chǎn)后恢復(fù)，但需要嚴(yán)格控制進(jìn)出水量，防止水鈉儲留。由于哺乳時需要進(jìn)食較多水分和蛋白質(zhì)，與尿毒癥患者限制水分和蛋白質(zhì)相矛盾，故不宜母乳喂養(yǎng)。予回奶治療，囑患者少喝湯水，并予芒硝、冰片外敷于兩側(cè)乳房幫助回奶。每天用溫水淋浴，時間不超過10 min，用嬰兒的身體乳護(hù)膚，防止皮膚干燥，房間每天用食醋熏蒸30 min，定時通風(fēng)。

2.3.3產(chǎn)后心理支持 由于新生兒出生后轉(zhuǎn)新生兒科繼續(xù)觀察治療，患者產(chǎn)后難免存在一些心理問題：恐懼，害怕新生兒死亡；預(yù)感性悲傷，擔(dān)心孩子預(yù)后不良；母嬰分離焦慮等。為患者安排安靜、光線柔和的機(jī)位和技術(shù)嫻熟的護(hù)理人員進(jìn)行血液透析操作，透析日運用多種溝通方式和患者交流，解釋早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)入新生兒科治療的必要性，并主動與新生兒科取得聯(lián)系，了解孩子情況，及時反饋給患者，滿足患者關(guān)注孩子健康的心理，減輕患者心理壓力，增強(qiáng)信心。非透析日利用微信平臺對患者進(jìn)行針對性個體化的指導(dǎo)，以提高其居家疾病管理能力，緩解心理壓力[11]。產(chǎn)后延續(xù)護(hù)理有利于產(chǎn)婦產(chǎn)褥期心境的改善，有效提升產(chǎn)婦的自我護(hù)理能力及護(hù)理水平，減少產(chǎn)褥期并發(fā)癥，提高母嬰健康水平[12]。

3 小結(jié)

慢性腎衰竭合并妊娠患者作為圍生期嚴(yán)重疾病之一，不僅威脅孕婦及胎兒生命，更給患者及家屬帶來沉重的心理、生理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此例慢性腎衰竭合并妊娠患者通過合理的護(hù)理，護(hù)理重點在于妊娠期透析中母胎的監(jiān)測和血管通路的維護(hù)。注意監(jiān)測血壓變化，加強(qiáng)飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理，并注意觀察分娩先兆，保證母親和胎兒的安全。剖宮產(chǎn)后做好并發(fā)癥的預(yù)防，觀察產(chǎn)褥期陰道流血量，指導(dǎo)患者回奶等。此成功案例說明慢性腎衰竭長期血液透析患者有成功妊娠分娩的希望，也為該類患者臨床護(hù)理實踐提供了參考。