張蕾，翁盛萍，秦琛，趙閆，單緯佳

牙頜面畸形(Dentomaxillofacial Deformities)是一種因頜骨生長(zhǎng)發(fā)育異常引起的頜骨體積、形態(tài)結(jié)構(gòu)以及上、下頜骨之間及其與顱面其他骨骼之間的位置關(guān)系失調(diào)，表現(xiàn)為顏面外形異常，咬合關(guān)系錯(cuò)亂與口頜系統(tǒng)功能障礙[1]。它不但影響人的咀嚼、吞咽、語(yǔ)言及顳下頜關(guān)節(jié)的正常生理功能，還影響面容外貌，嚴(yán)重者甚至影響心理健康。而正頜外科(Orthognathic Surgery)要解決的不僅是牙頜面畸形患者的生理功能障礙，還要注重其心理、精神健康的疏導(dǎo)與維護(hù)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高和正頜外科學(xué)科的逐步發(fā)展，越來(lái)越多的大型三甲醫(yī)院能夠開(kāi)展正頜外科的診療工作[3]，國(guó)內(nèi)目前已經(jīng)形成了以數(shù)字化技術(shù)為治療理念的一套完整的診療流程[4]，包括術(shù)前正畸治療、制定手術(shù)計(jì)劃、數(shù)字化三維手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)前準(zhǔn)備、正頜手術(shù)、術(shù)后正畸治療、康復(fù)治療及隨訪觀察[5]。其中，數(shù)字化正頜外科流程即數(shù)字化三維手術(shù)設(shè)計(jì)是整個(gè)診療過(guò)程中的關(guān)鍵，只有準(zhǔn)確完善個(gè)性化的數(shù)字化三維手術(shù)設(shè)計(jì)，才能使牙頜面畸形患者獲得滿意的治療效果[6]。本研究總結(jié)其中的護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)，以提升整個(gè)診療過(guò)程的工作效率，報(bào)告如下。

1 臨床資料

2015年1月至2020年12月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科確診為牙頜面畸形，接受數(shù)字化正頜外科治療患者7 055例，其中男2 227例(31.57%)，女4 828例(68.43%)；年齡16～57(24.27±4.95)歲。因各種原因(患者個(gè)人原因、臨床指標(biāo)不合格等)未能完成整個(gè)流程的1 778例，最終完成整個(gè)流程5 277例。平均每年完成879例數(shù)字化三維設(shè)計(jì)，單位工作日的接診平均3.5例/d，基于該護(hù)理配合流程，每例患者均可在當(dāng)日完成檢查項(xiàng)目，總時(shí)長(zhǎng)<8 h，單項(xiàng)檢查完成時(shí)長(zhǎng)<2 h。

2 數(shù)字化正頜外科術(shù)前三維設(shè)計(jì)的護(hù)理配合流程

2.1手術(shù)預(yù)約的護(hù)理配合 ①信息登記?；颊呓?jīng)正畸及正頜手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)術(shù)前正畸結(jié)束即可進(jìn)行手術(shù)預(yù)約。?？谱o(hù)士詳細(xì)記錄患者的個(gè)人信息，包括年齡、性別、出生日期、主要訴求、最終診斷、初診日期、正畸治療周期、正頜正畸聯(lián)合會(huì)診方案、患者聯(lián)系電話、家屬聯(lián)系電話、主刀醫(yī)生、手術(shù)方案設(shè)計(jì)醫(yī)生。②時(shí)間預(yù)約。?？谱o(hù)士根據(jù)當(dāng)前科室內(nèi)手術(shù)預(yù)約情況，結(jié)合患者自身時(shí)間安排，與患者協(xié)商確定手術(shù)時(shí)間。此外，由于正頜正畸聯(lián)合治療時(shí)間較長(zhǎng)且流程復(fù)雜，患者術(shù)前需預(yù)留2個(gè)月時(shí)間確定數(shù)字化三維手術(shù)方案，所以?？谱o(hù)士需同時(shí)與患者預(yù)約三維方案設(shè)計(jì)的時(shí)間。預(yù)約時(shí)，專科護(hù)士要向患者解釋清楚數(shù)字化三維方案設(shè)計(jì)需按預(yù)約時(shí)間再就診2次。第1次主要是三維設(shè)計(jì)前的接診工作，第2次主要對(duì)設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行審核，2次就診時(shí)間間隔1個(gè)月，叮囑患者務(wù)必協(xié)調(diào)安排好時(shí)間，按時(shí)就診，以免影響后續(xù)進(jìn)程。同時(shí)，告知患者及時(shí)將預(yù)約時(shí)間反饋給正畸醫(yī)生，因在三維設(shè)計(jì)前3周，正畸醫(yī)生需對(duì)患者的牙弓牙列進(jìn)行保持，停止任何加力。

2.2手術(shù)三維方案設(shè)計(jì)的護(hù)理配合 手術(shù)三維方案設(shè)計(jì)的工作流程，是數(shù)字化正頜外科的核心部分，包括方案設(shè)計(jì)、方案審核、方案確認(rèn)、制作導(dǎo)板及手術(shù)資料整理等，需由方案設(shè)計(jì)醫(yī)生、主刀醫(yī)生、?？谱o(hù)士及患者進(jìn)行密切配合。其中，?？谱o(hù)士需完成資料收集、各時(shí)間段預(yù)約、模型制作等護(hù)理配合工作，只有?？谱o(hù)士銜接好每一步工作，才能順利推進(jìn)手術(shù)方案的制作及手術(shù)的實(shí)施，達(dá)到預(yù)期治療效果?；颊叽舜尉驮\時(shí)間為正頜手術(shù)前2個(gè)月，?？谱o(hù)士應(yīng)向患者詳細(xì)解釋本次就診的工作安排及注意事項(xiàng)，以積極取得患者信任，避免不必要的糾紛。向患者解釋清楚后，引導(dǎo)患者有序進(jìn)行以下安排：①引導(dǎo)患者填寫(xiě)預(yù)約單。當(dāng)患者對(duì)?？谱o(hù)士解釋的工作安排沒(méi)有異議后，在護(hù)士引導(dǎo)下詳細(xì)填寫(xiě)三維手術(shù)方案設(shè)計(jì)預(yù)約單上的個(gè)人信息，以便方案設(shè)計(jì)醫(yī)生留檔，填寫(xiě)內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、身份證號(hào)碼、聯(lián)系電話、家庭住址、患者主訴、郵編及電子郵箱。②影像學(xué)檢查。設(shè)計(jì)醫(yī)生為患者開(kāi)具頭顱正側(cè)位X線攝片、口腔全景片、頜面部CT三維成像(備注“顱底-鎖骨上緣橫斷位平掃，層厚1.25 mm，冠狀位三維重建”)及雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)MRI四項(xiàng)影像學(xué)檢查后護(hù)士做好引導(dǎo)工作。同時(shí)由護(hù)士指導(dǎo)患者在拍攝頜面部CT時(shí)將下頜骨及雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)維持在可重復(fù)性且穩(wěn)定性良好的后退接觸位。如患者對(duì)相關(guān)檢查存在疑問(wèn)，?？谱o(hù)士也應(yīng)向患者說(shuō)明每項(xiàng)檢查對(duì)后期三維設(shè)計(jì)的重要意義。③制作口腔模型及咬合記錄。雖然目前正頜外科已基本趨于數(shù)字化模式，但依然離不開(kāi)口腔模型的制作與掃描。專科護(hù)士需根據(jù)患者的預(yù)初方案進(jìn)行精準(zhǔn)取模并制作所需數(shù)量的全口模型。一般設(shè)計(jì)頜骨整塊移動(dòng)的患者僅需制取1副模型，若病例涉及到頜骨分塊移動(dòng)，則需2副或多副，以便三維工程師掃描記錄分塊前后的情況。制作全口模型后，?？谱o(hù)士需引導(dǎo)患者咬合至后退接觸位，并利用蠟片制取咬合記錄。④拍攝患者頜面相與口內(nèi)相照片。正頜手術(shù)前后患者頜面部的變化顯著，?？谱o(hù)士需使用專業(yè)相機(jī)采用專業(yè)方法對(duì)患者頜面部、口腔內(nèi)兩個(gè)部位從三個(gè)角度進(jìn)行全方位照片實(shí)時(shí)記錄，以向方案設(shè)計(jì)醫(yī)生提供可靠參考，也方便術(shù)后隨訪對(duì)比。⑤設(shè)計(jì)。醫(yī)生開(kāi)具Rh血型及ABO血型檢查，?？谱o(hù)士做好相關(guān)宣教。由于正頜外科手術(shù)視野狹窄，且口腔頜面部神經(jīng)血管豐富，術(shù)中失血量較多，需此時(shí)開(kāi)具血型檢查，為病房血液預(yù)備提供充足的時(shí)間，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。以上檢查過(guò)程中，專科護(hù)士為患者開(kāi)辟綠色通道，以確保患者當(dāng)天盡可能完成所有檢查，同時(shí)通知三維方案設(shè)計(jì)醫(yī)生準(zhǔn)備接診，安排協(xié)調(diào)方案設(shè)計(jì)醫(yī)生與患者見(jiàn)面并進(jìn)行?？婆R床檢查。

2.3手術(shù)三維設(shè)計(jì)方案審核的護(hù)理配合 方案設(shè)計(jì)醫(yī)生根據(jù)檢查資料完成三維設(shè)計(jì)后，患者需根據(jù)預(yù)約時(shí)間再次就診，同方案醫(yī)生一起面診主刀醫(yī)生，以審核確定最終手術(shù)方案。此次就診，?？谱o(hù)士在預(yù)約時(shí)間前1周同時(shí)提醒患者、方案醫(yī)生與主刀醫(yī)生，以短信的形式發(fā)送至患者預(yù)留的手機(jī)上面，患者可憑收到的短信到窗口掛號(hào)，這樣?？谱o(hù)士就能夠合理安排當(dāng)日審核患者的就診時(shí)間。

2.4資料整理的護(hù)理配合 方案確定后，由?？谱o(hù)士將患者的所有資料按時(shí)間和后續(xù)工作需求整理、歸檔，并保存于專用計(jì)算機(jī)及資料存放處。相關(guān)資料盡快送至顱頜面數(shù)字化工作室進(jìn)行掃描匹配，并告知三維工程師患者手術(shù)時(shí)間，協(xié)調(diào)方案設(shè)計(jì)醫(yī)生與三維工程師對(duì)接，保證患者按期手術(shù)。

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療水平不斷提高，患者在就診過(guò)程中對(duì)護(hù)理人員的期望和對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的需求也在逐步提高。由于數(shù)字化正頜外科診療流程的特殊性，患者需多次就診，且每次就診時(shí)間間隔較久，一方面需要患者較高的依從性，一方面也需要醫(yī)生-護(hù)士-患者三者的密切配合[7]。其中，三維手術(shù)方案設(shè)計(jì)的接診是該流程的第一步，而門(mén)診?？谱o(hù)士又是優(yōu)先于設(shè)計(jì)醫(yī)生與患者接觸的第一位角色，其重要性不言而喻。如果?？谱o(hù)士能有效溝通，合理安排，先行取得患者的信任，將會(huì)進(jìn)一步提升患者的依從性，為接下來(lái)的診療工作提供可靠保障[8]。因此，在工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出數(shù)字化正頜外科術(shù)前三維設(shè)計(jì)的護(hù)理配合流程，不僅能提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)效率，也有利于促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展建設(shè)[9-11]。

2015～2020年在醫(yī)護(hù)人數(shù)不變的情況下三維設(shè)計(jì)完成人數(shù)逐年上升，得益于三維流程的優(yōu)化，醫(yī)護(hù)明確分工及?？谱o(hù)士的專業(yè)配合，極大提高了診療效率，使醫(yī)生能將精力完全投入于患者方案的設(shè)計(jì)。護(hù)理配合經(jīng)過(guò)摸索與總結(jié)，已能很好地服務(wù)臨床醫(yī)生與患者，使醫(yī)患的交流與溝通更加便捷順暢，在此前提之下，三維設(shè)計(jì)的人數(shù)逐年遞增。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，①護(hù)理配合之下的單個(gè)患者的三維設(shè)計(jì)工作時(shí)長(zhǎng)<8 h，緩解了患者的精神壓力，節(jié)約了時(shí)間成本；②經(jīng)?？谱o(hù)士指導(dǎo)以及綠色通道的開(kāi)放，患者單項(xiàng)檢查完成時(shí)間<2 h；③平均接診患者3.5例/d，極大提高了工作效率，使醫(yī)療資源可以惠及更多有需要的患者，并且也避免了醫(yī)患糾紛的發(fā)生。但是，每年也有一部分納入三維設(shè)計(jì)的病例未能及時(shí)完成，經(jīng)總結(jié)今年來(lái)的數(shù)據(jù)，除新冠疫情的影響外，主要原因在于相關(guān)輔助科室的協(xié)調(diào)不到位(如MRI預(yù)約時(shí)間過(guò)長(zhǎng))；患者及其家屬對(duì)于手術(shù)的依從性不夠，正畸未按要求完成，中途放棄手術(shù)等。針對(duì)這些問(wèn)題，護(hù)理配合的相關(guān)細(xì)節(jié)還有待完善，如提供人性化服務(wù)，在第一時(shí)間取得患者信任，提升患者依從性；能夠統(tǒng)籌安排醫(yī)生-護(hù)士-患者三者緊密配合，提升團(tuán)隊(duì)合作效率，確保工作順利推進(jìn)；做好相關(guān)科室的溝通協(xié)作，以更好地服務(wù)醫(yī)患，使配合流程更人性化、更規(guī)范、更有效。

隨著有正頜正畸聯(lián)合治療需求的患者越來(lái)越多，其在診療過(guò)程中所形成的大量病例信息也將為臨床醫(yī)學(xué)和教學(xué)研究提供第一手資料。門(mén)診專科護(hù)士除了為患者提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)的同時(shí)，也要承擔(dān)起對(duì)患者病例信息進(jìn)行分類、整理與存檔的任務(wù)。這些信息的整理存檔不僅有利于臨床統(tǒng)計(jì)研究，也是醫(yī)護(hù)績(jī)效考核的重要依據(jù)。總之，在新時(shí)代正頜正畸聯(lián)合治療數(shù)字化設(shè)計(jì)的背景下，護(hù)理配合的經(jīng)驗(yàn)以及其不斷完善的模式必將成為醫(yī)患溝通的重要橋梁。