李桂菊

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院·綿陽(yáng)市中心醫(yī)院急診科，四川 綿陽(yáng) 621000）

意識(shí)障礙是多種顱腦疾病患者常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。盡快緩解意識(shí)障礙患者腦組織的損傷、使其脫離昏迷狀態(tài)有利于改善其預(yù)后[1]。納洛酮是臨床上常用的一種阿片受體拮抗劑。此藥可改善患者腦組織的應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)其意識(shí)的恢復(fù)。有研究指出，用此藥對(duì)顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)行治療可有效地降低其病死率和殘疾率[2]。本文主要是分析在對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行急救期間為其使用不同劑量納洛酮的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年2 月電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院急診科接診的60 例意識(shí)障礙患者作為研究對(duì)象。根據(jù)急救期間為其使用納洛酮?jiǎng)┝康牟煌瑢⑵浞譃樾┝拷M（20 例）、中等劑量組（20 例）和大劑量組（20 例）。小劑量組患者中有男13 例、女7 例；其年齡為18 ～68 歲，平均年齡（55.28±4.00）歲；其出現(xiàn)意識(shí)障礙至入院的時(shí)間為5 min ～15 h，平均時(shí)間（4.99±1.10）h；其中原發(fā)疾病為重型顱腦損傷的患者有10 例、為腦梗死的患者有7例、為腦出血的患者有3 例。中等劑量組患者中有男14 例、女6 例；其年齡為19 ～70 歲，平均年齡（56.00±3.41）歲；其出現(xiàn)意識(shí)障礙至入院的時(shí)間為8 min ～18 h，平均時(shí)間（5.00±1.17）h ；其中原發(fā)疾病為重型顱腦損傷的患者有8例、為腦梗死的患者有8 例、為腦出血的患者有4 例。大劑量組患者中有男12 例、女8 例；其年齡為18 ～70 歲，平均年齡（55.60±4.32）歲；其出現(xiàn)意識(shí)障礙至入院的時(shí)間為6 min ～18 h，平均時(shí)間（4.78±1.27）h；其中原發(fā)疾病為重型顱腦損傷的患者有11 例、為腦梗死的患者有6 例、為腦出血的患者有3 例。三組研究對(duì)象的基礎(chǔ)資料相比，P＞0.05。

1.2 研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)疾病經(jīng)影像學(xué)檢查得到確診；在出現(xiàn)意識(shí)障礙后24 h 內(nèi)入院接受治療；其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。

1.3 研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)

格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）的評(píng)分＞8 分；在入院后短時(shí)間內(nèi)死亡；存在嚴(yán)重的肝腎功能不全；存在由癲癇等原因所致的意識(shí)障礙。

1.4 方法

在三組患者入院后，對(duì)其均進(jìn)行降低顱內(nèi)壓、吸氧等常規(guī)的對(duì)癥治療，并密切監(jiān)測(cè)其生命體征，觀察其神志狀態(tài)的變化情況。在此基礎(chǔ)上，為小劑量組患者使用小劑量的鹽酸納洛酮注射液（由康哲湖南制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20033435）進(jìn)行治療。鹽酸納洛酮注射液的用法是：靜脈滴注，初始劑量為每次0.1 mg/kg，每天1 次。之后逐漸將用藥量減至每次0.05 mg/kg，每天1 次。持續(xù)用藥7 d。為中等劑量組患者使用中等劑量的鹽酸納洛酮注射液進(jìn)行治療。鹽酸納洛酮注射液的用法是：靜脈滴注，初始劑量為每次0.2 mg/kg，每天1 次。之后逐漸將用藥量減至每次0.1 mg/kg，每天1 次。持續(xù)用藥7 d。為大劑量組患者使用大劑量的鹽酸納洛酮注射液進(jìn)行治療。鹽酸納洛酮注射液的用法是：靜脈滴注，初始劑量為每次0.4 mg/kg，每天1 次。之后逐漸將用藥量減至每次0.2 mg/kg，每天1 次。持續(xù)用藥7 d。

1.5 觀察指標(biāo)

1）觀察治療前、治療1 d 后、治療7 d 后三組患者的GCS 評(píng)分。2）觀察治療1 d 后、治療3 d 后、治療7 d 后三組患者血清β-內(nèi)啡肽的水平。3）觀察治療前、治療7 d 后三組患者血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、丙二醛（malondialdehyde，MDA）的水平。4）觀察治療后3 個(gè)月三組患者格拉斯哥預(yù)后量表（glasgow outcome scale，GOS）的評(píng)分、語(yǔ)言功能障礙的評(píng)分和肢體功能障礙的評(píng)分[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后三組患者GCS 評(píng)分的比較

治療前，三組患者的GCS 評(píng)分相比，P＞0.05。治療1 d 后三組患者的GCS 評(píng)分與治療前相比，P＞0.05。治療7 d 后，三組患者的GCS 評(píng)分均較治療前顯著提高，P＜0.05。治療1 d 后，三組患者的GCS 評(píng)分相比，P＞0.05。治療7 d 后，中等劑量組患者、大劑量組患者的GCS 評(píng)分均高于小劑量組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 治療前后三組患者GCS 評(píng)分的比較（分，± s）

表1 治療前后三組患者GCS 評(píng)分的比較（分，± s）

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05；△與同時(shí)間點(diǎn)小劑量組比較，P ＜0.05。

組別 治療前 治療1 d 后 治療7 d 后小劑量組（n=20） 5.35±1.00 5.34±1.03 6.02±1.02*中等劑量組（n=20）5.37±1.13 5.40±1.01 7.09±1.38*△大劑量組（n=20） 5.38±1.09 5.39±1.23 9.06±1.30*△

2.2 治療后不同時(shí)間段三組患者血清β- 內(nèi)啡肽水平的比較

治療3 d 后、治療7 d 后，三組患者血清β-內(nèi)啡肽的水平均較治療1 d 后顯著降低，P＜0.05。治療3 d 后、治療7 d 后，中等劑量組患者、大劑量組患者血清β-內(nèi)啡肽的水平均低于小劑量組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 治療后不同時(shí)間段三組患者血清β-內(nèi)啡肽水平的比較（pg/mL，± s）

表2 治療后不同時(shí)間段三組患者血清β-內(nèi)啡肽水平的比較（pg/mL，± s）

注：*與同組治療1 d 后比較，P ＜0.05；△與同時(shí)間點(diǎn)小劑量組比較，P ＜0.05。

組別 治療1 d 后 治療3 d 后 治療7 d 后小劑量組（n=20） 0.295±0.065 0.248±0.084* 0.192±0.074*中等劑量組（n=20）0.291±0.014 0.208±0.021*△ 0.117±0.054*△大劑量組（n=20） 0.290±0.068 0.139±0.019*△ 0.098±0.011*△

2.3 治療前、治療7d 后三組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較

治療前，三組患者血清CRP、MDA 的水平相比，P＞0.05。治 療7 d 后，三 組 患 者 血 清CRP、MDA 的 水平均較治療前顯著降低，P＜0.05；中等劑量組患者、大劑量組患者血清CRP、MDA 的水平均低于小劑量組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表3。

表3 治療前、治療7 d 后三組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（± s）

表3 治療前、治療7 d 后三組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)的比較（± s）

注：*與同組治療前比較，P ＜0.05；△與同時(shí)間點(diǎn)小劑量組比較，P ＜0.05。

組別 CRP（mg/L） MDA（μmol/L）治療前 治療7 d 后 治療前 治療7 d 后小劑量組（n=20） 70.04±7.06 46.05±6.07* 6.19±1.07 4.58±1.38*中等劑量組（n=20） 69.29±6.01 35.20±7.02*△ 6.11±1.05 3.25±1.00*△大劑量組（n=20） 70.20±8.12 28.96±6.01*△ 6.09±1.01 2.04±1.00*△

2.4 治療后3 個(gè)月三組患者GOS 評(píng)分、語(yǔ)言功能障礙的評(píng)分和肢體功能障礙的評(píng)分

治療后3 個(gè)月，中等劑量組患者、大劑量組患者的GOS 評(píng)分均高于小劑量組患者，其肢體功能障礙的評(píng)分、語(yǔ)言功能障礙的評(píng)分均低于小劑量組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表4。

表4 治療后三組患者的GOS 評(píng)分、語(yǔ)言功能障礙評(píng)分和肢體功能障礙評(píng)分（分，± s）

注：*與小劑量組比較，P ＜0.05。

語(yǔ)言功能障礙的評(píng)分小劑量組（n=20） 2.98±1.06 3.90±0.68 3.14±0.28中等劑量組（n=20） 4.42±1.64* 3.00±0.27* 2.46±0.23*大劑量組（n=20） 5.53±1.00* 2.13±0.12* 1.68±0.20*組別 GOS 評(píng)分 肢體功能障礙的評(píng)分

3 討論

腦血管突發(fā)病變、重型顱腦損傷等神經(jīng)系統(tǒng)的病變均可導(dǎo)致意識(shí)障礙的發(fā)生。人體在缺氧、遭受外傷、精神刺激等因素的作用下可出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，使得大量的內(nèi)阿片肽被激活、釋放。此物質(zhì)可對(duì)細(xì)胞膜上的鈉-鉀-鈣通道造成影響，促進(jìn)細(xì)胞超極化。其在與相應(yīng)受體結(jié)合后可引發(fā)心率、呼吸、血壓異常，加快腦水腫、腦缺血等病變的進(jìn)展。在腦出血、腦梗死患者發(fā)病后，其病灶周?chē)哪X組織受炎癥反應(yīng)、血腦屏障破壞、凝血酶激活等因素的影響易出現(xiàn)繼發(fā)性損傷，從而可使其腦功能進(jìn)一步受損，意識(shí)障礙持續(xù)加重。在腦組織損傷發(fā)生后，β-內(nèi)啡肽等內(nèi)阿片類(lèi)物質(zhì)會(huì)被大量釋放，使得腦損傷部位血供減少，神經(jīng)元的電生理功能受到抑制，進(jìn)而可導(dǎo)致意識(shí)障礙持續(xù)加重。有研究表明，意識(shí)障礙患者β-內(nèi)啡肽的水平及上升的幅度與其病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4]。在顱腦創(chuàng)傷發(fā)生后，腦組織氧化應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生幾乎不可避免。創(chuàng)傷后CRP 的增高本質(zhì)上是機(jī)體自我保護(hù)作用起效的結(jié)果。血漿中CRP 濃度的增高有利于損傷區(qū)域周?chē)M織保護(hù)區(qū)的形成，對(duì)炎癥反應(yīng)的消除、吸收均具有促進(jìn)作用，故該指標(biāo)可側(cè)面反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度。MDA是過(guò)氧化脂質(zhì)的代謝產(chǎn)物之一，其對(duì)血管具有較強(qiáng)的毒性作用。有研究指出，出現(xiàn)意識(shí)障礙的腦組織損傷患者其血清MDA 的水平與其病情的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。鹽酸納洛酮屬于阿片受體拮抗劑。此藥可穿透意識(shí)障礙患者的血腦屏障，競(jìng)爭(zhēng)性地抑制其體內(nèi)的阿片肽受體，提高其腦內(nèi)灌注壓和血流量[5]，從而可保護(hù)其腦血管，縮短其蘇醒的時(shí)間，減輕其腦組織的進(jìn)行性損害，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善其預(yù)后。目前，納洛酮已成為臨床上對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行救治期間的必備藥物。王利軍等[6]的研究表明，為顱腦損傷患者大劑量應(yīng)用納洛酮進(jìn)行治療可有效地改善其意識(shí)狀態(tài)，促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。本研究的結(jié)果顯示，治療前，三組患者的GCS評(píng)分相比，P＞0.05。治療7 d 后，三組患者的GCS 評(píng)分均較治療前顯著提高，P＜0.05。治療7 d 后，中等劑量組患者、大劑量組患者的GCS 評(píng)分均高于小劑量組患者，P＜0.05。這表明，與使用小劑量的納洛酮相比，使用中等劑量、大劑量的納洛酮對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行治療的效果較好。這與許永喜等[7]、王翠香等[8]的研究結(jié)果一致。本研究的結(jié)果顯示，治療前，三組患者血清CRP、MDA 的水平相比，P＞0.05。治療7 d 后，三組患者血清CRP、MDA 的水平均較治療前顯著降低，P＜0.05；中等劑量組患者、大劑量組患者血清CRP、MDA 的水平均低于小劑量組患者，P＜0.05。治療后3 個(gè)月，中等劑量組患者、大劑量組患者的GOS 評(píng)分均高于小劑量組患者，其肢體功能障礙的評(píng)分、語(yǔ)言功能障礙的評(píng)分均低于小劑量組患者，P＜0.05。這表明，使用中等劑量、大劑量的納洛酮對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行治療可有效地減輕其體內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善其預(yù)后。有學(xué)者指出，用小劑量的納洛酮對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行治療的效果不佳，治療后患者發(fā)生繼發(fā)性腦組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)較高[9]。

綜上所述，在對(duì)意識(shí)障礙患者進(jìn)行急救期間為其使用中等劑量、大劑量納洛酮的效果較好，能顯著減輕患者腦組織損傷的嚴(yán)重程度，促進(jìn)其意識(shí)狀態(tài)的恢復(fù)，改善其預(yù)后。