邵李歡，張 彪

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科，江蘇 南京 210029）

在中醫(yī)學(xué)的八綱辨證理論中，寒證與熱證是對(duì)病性的概括。在各種慢性病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中，常出現(xiàn)寒熱相兼的證候，稱為寒熱錯(cuò)雜證。上熱下寒證屬于寒熱錯(cuò)雜證之一，是指在同一時(shí)期內(nèi)，人體的上部表現(xiàn)為熱證，下部表現(xiàn)為寒證的中醫(yī)證候。上熱下寒證的特殊性不僅在于病性的寒熱兼雜，還在于病位之異。上熱下寒證患者的上焦可出現(xiàn)咽干口苦、心悸頭暈等熱盛癥狀，而下焦可出現(xiàn)大便稀溏、小便清長(zhǎng)等下寒表現(xiàn)[1]。筆者認(rèn)為，上熱下寒證中的“上”、“下”非特指上下二焦，還指在五官、胸膈等部位出現(xiàn)熱證的同時(shí)，中下二焦出現(xiàn)寒證?！吧蠠帷笨杀憩F(xiàn)為耳鳴、口瘡、牙齦腫痛或齒衄、咽喉腫痛、瘰疬等，“下寒”可表現(xiàn)為脘腹冷痛、崩漏等。上熱下寒證是一類虛實(shí)相兼、病機(jī)復(fù)雜的中醫(yī)證候，在治療上并不能簡(jiǎn)單地將清熱藥物與溫里藥物相疊加，而是要深入分析病機(jī)、審慎辨其病位后，隨證治之，方能獲得良效。本文主要是對(duì)上熱下寒證的理論溯源和病因病機(jī)進(jìn)行討論，并總結(jié)中醫(yī)辨證論治上熱下寒證的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 上熱下寒證的理論溯源

《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·師傳》中說(shuō)：“胃欲寒飲，腸欲熱飲，兩者相逆。”這一論述已初具上熱下寒證的雛形。上熱下寒證之證名首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·刺節(jié)真邪》：“上熱下寒，視其虛脈而陷之于經(jīng)絡(luò)者取之，氣下乃止，此所謂引而下之者也。”此文首次論述了上熱下寒證的治則[2]?！吨T病源候論·冷熱病諸侯》中說(shuō)：“陽(yáng)氣并于上則上熱，陰氣并于下則下寒?！贝宋恼撌隽松蠠嵯潞C的病機(jī)，陽(yáng)并于上，陰并于下，陰陽(yáng)失交，乃成上熱下寒。張仲景在《傷寒雜病論》中多有對(duì)上熱下寒證的論述，如用干姜黃芩黃連人參湯治療胃熱脾寒、中焦格拒，用麻黃升麻湯治療肺熱脾寒，用烏梅丸治療膈胃有熱、脾腸有寒等。至明代，張景岳提出了以“引火歸元”的理念辨證論治上熱下寒、陰陽(yáng)格拒之證。近年來(lái)隨著中醫(yī)藥理論的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，上熱下寒證的相關(guān)理論也在不斷完善。

2 上熱下寒證的病機(jī)闡述

近代醫(yī)家對(duì)上熱下寒證的病機(jī)多有不同的闡述。李振華教授認(rèn)為上熱下寒證之脾胃病的病機(jī)在于脾胃功能失調(diào)、氣機(jī)不暢，治療時(shí)除了寒溫并用外，還應(yīng)注重調(diào)理中焦氣機(jī)[3]。金宇安教授認(rèn)為上熱下寒證的根源來(lái)自于脾胃之變，脾胃樞軸為本，并提出“握樞而運(yùn)，以漸透于上下”的觀念，以清上溫下治其標(biāo)，以健胃和脾治其本[4]。由此可見(jiàn)，上熱下寒證是以心肝氣郁為先，涉及脾腎的復(fù)雜證候。

3 臨床經(jīng)驗(yàn)舉隅

3.1 上熱下寒證之耳鳴

患者胡某某，女，55 歲，2021 年1 月25 日就診。主訴：耳鳴間作1 月。近1 個(gè)月來(lái)該患者經(jīng)常耳鳴，耳中有閉塞感，面赤，平素心煩，時(shí)泛酸，偶噯氣，口干口苦，偶頭暈，胸悶氣短，神疲乏力，腹中冷，喜溫飲，寐差，難以入睡，易醒，大便稀，尿失禁。其舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦。西醫(yī)診斷其病情為：耳鳴。中醫(yī)診斷其病情為：耳鳴，上熱下寒證。用藥如下：柴胡10 g、升麻10 g、黃芩10 g、桂枝10 g、炒白芍10 g、法半夏15 g、煅龍骨30 g（先煎）、煅牡蠣30 g（先煎）、茯神30 g、炒酸棗仁12 g、黨參20 g、黃芪30 g、龍膽5 g、山萸肉30 g、制附子10 g（先煎）、黃連3 g、制吳茱萸3 g、鐘乳石15 g（先煎）、炙甘草3 g。水煎服，每天服1 劑，分2 次服用，共服7 劑。二診時(shí)該患者自述耳鳴明顯減輕，頭暈不顯，夜寐轉(zhuǎn)安，便質(zhì)較前稍干。效不更方，囑其按原方繼續(xù)服藥7 劑。

按：本例患者為中老年女性，平素起居失當(dāng)，脾腎不足，中焦虛寒，無(wú)以升清顧護(hù)周身，是以出現(xiàn)頭暈、乏力、腹冷、便稀等癥狀；其腎陽(yáng)不足失于固攝，故見(jiàn)尿失禁。其平素心煩，面赤，口苦，寐差，為心肝火旺之象，故見(jiàn)耳鳴。清代鄭欽安以陰陽(yáng)八卦論述上熱下寒證，離為君火屬陽(yáng)居于上，坎為水屬陰居于下，子時(shí)真水上交于心，午時(shí)心火下降于腎，升降往復(fù)。在陰陽(yáng)八卦中，心、肝、腎分別與“八卦”中的“離”、“震”、“坎”相對(duì)應(yīng)。故對(duì)本例患者進(jìn)行治療時(shí)應(yīng)注重瀉心火、平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)腎氣。對(duì)該患者進(jìn)行治療所用的方藥以柴桂龍牡湯為基礎(chǔ)方。方中的柴胡、黃芩可清瀉少陽(yáng)熱邪，引經(jīng)報(bào)使，配伍升麻可加強(qiáng)清熱解毒之效；龍膽可清瀉肝火，黃連可清瀉肝胃邪熱，吳茱萸既能溫腎降逆，又可緩和黃連之寒涼；龍骨、牡蠣、鐘乳石可下潛上亢之陽(yáng)熱，并能鎮(zhèn)靜安神，佐以參芪能溫補(bǔ)脾胃；附子可溫中散寒，配以山萸肉可起到“引火歸元”之效；茯神、炒酸棗仁不僅能益肝安神，亦可清在上之虛熱；炙甘草可清熱解毒、調(diào)和諸藥。全方寒熱并用，補(bǔ)泄兼施，可共奏疏肝瀉火、補(bǔ)氣通竅之功。

3.2 上熱下寒證之汗證

患者江某某，女，55 歲，2021 年1 月25 日就診。主訴：燥熱冒汗，瞼赤升火9 年。9 年來(lái)該患者常感周身燥熱冒汗，瞼赤升火，口干口苦，神疲乏力，頭暈腰酸，小腹以下怕冷，胸悶心慌，納可，進(jìn)食不脹，時(shí)泛酸噯氣，喜溫飲，寐差，易醒夢(mèng)多，大便時(shí)稀，痛瀉腸鳴，尿多清長(zhǎng)。其舌質(zhì)紅，苔白厚，脈弦。西醫(yī)診斷其病情為：女性更年期綜合征。中醫(yī)診斷其病情為：汗證，上熱下寒證。用藥如下：柴胡5 g、黃芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、炒赤芍5 g、炒白術(shù)10 g、煅龍骨（先煎）20 g、煅牡蠣（先煎）30 g、茯神30 g、炒酸棗仁10 g、炮姜30 g、黃連3 g、制吳茱萸1 g、生石膏20 g（先煎）、阿膠珠5 g、淫羊藿10 g、黨參20 g、炙甘草5 g、制附子20 g（先煎）。水煎服，每天服1劑，分早晚2 次服用，共服7 劑。二診時(shí)該患者燥熱冒汗較之前緩解，大便稀，時(shí)痛瀉。在原方的基礎(chǔ)上加入煅寒水石30 g（先煎）、水牛角30 g（先煎）、烏藥5 g、益智仁15 g，并將生石膏加量至30 g，囑其繼續(xù)服用7 劑。三診時(shí)該患者諸癥較之前均好轉(zhuǎn)。

按：本例患者為更年期女性，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·上古天真論》中說(shuō)：“女子……四七，筋骨堅(jiān)，發(fā)長(zhǎng)極，身體盛壯；五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)櫍涣?，三?yáng)脈衰于上，面始焦，發(fā)使白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！北纠颊吣赀^(guò)七七，腎氣已衰，天癸已竭，心腎失交，君火亢盛；水不涵木，相火妄動(dòng)，形成“上熱”，遂出現(xiàn)燥熱冒汗、瞼赤升火、口干口苦等癥狀。另一方面，其腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，命門之火式微，脾陽(yáng)虛弱，肝郁氣結(jié)，無(wú)以蒸化水濕，濕濁趨下，克伐脾胃，形成“下寒”，遂出現(xiàn)大便稀溏、痛瀉腸鳴、小便清長(zhǎng)等癥狀。對(duì)該患者進(jìn)行治療所用的方藥以柴胡桂枝湯為基本方。方中的桂枝可通陽(yáng)溫化寒水，炒赤芍的清熱之效更佳，二藥可以郁熱之氣抑制少陽(yáng)木氣升發(fā)；柴胡、黃芩、半夏可升降清散；將黃連、吳茱萸以6:1 的比例配比，取左金丸之義，可清肝瀉火、行濕散痞；方中的黨參、炙甘草、炒白術(shù)性均甘溫，可健中培土、顧護(hù)脾胃；龍骨、牡蠣可重鎮(zhèn)收澀、斂心安神，炮姜可溫中止瀉；附子大辛大熱，可溫中散寒，更能入腎；生石膏與附子相配，一清一溫，寒熱并舉，是治療上熱下寒證常用的對(duì)藥。該患者服藥7 劑后，上熱已初解。復(fù)診時(shí)在原方的基礎(chǔ)上加大生石膏的用量，并加入烏藥（能溫腎散寒）、益智仁（能溫脾止瀉），可達(dá)到“寒淫所勝，平以辛熱”（《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·至真要大論》）之目的。寒水石、水牛角咸寒，與生石膏相配可加強(qiáng)其清熱瀉火之功。本方可清上溫下，兼顧脾胃，漸透上下。

3.3 上熱下寒證之口瘡

患者蹇某某，男，66 歲，2021 年2 月15 日就診。主訴：口舌生瘡1 月。1 個(gè)月來(lái)該患者口舌生瘡，口瘡位于右側(cè)頰部，局部灼痛明顯，反復(fù)發(fā)作，口干口苦，飲不解渴，心煩氣燥，納差。其平素喜食生冷，進(jìn)食不脹，無(wú)泛酸噯氣，神疲乏力，頭暈腰酸，無(wú)耳鳴，寐差，夢(mèng)多易醒，時(shí)腹中冷痛，大便稀溏，小便正常。其既往曾口服西瓜霜含片，但病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。其舌尖紅，邊有齒印，舌苔薄白，脈沉。西醫(yī)診斷其病情為：口腔淺表?yè)p傷。中醫(yī)診斷其病情為：口瘡，上熱下寒證。用藥如下：柴胡5 g、黃芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、茯神30 g、炒酸棗仁12 g、生石膏30 g、黃柏15 g、青黛15 g、黨參10 g、白術(shù)20 g、炮姜10 g、豬苓5 g、澤瀉20 g、天花粉20 g、醋沒(méi)藥5 g、甘草3 g。水煎服，每天服1 劑，分2 次服用，共服7 劑。服藥7 劑后，該患者自述口瘡較之前明顯好轉(zhuǎn)，便質(zhì)較之前轉(zhuǎn)干，神疲乏力仍時(shí)作。將原方中的黨參加量至30 g，讓其繼續(xù)服用7 劑。

按：本例患者為老年男性，平素過(guò)食生冷，使中焦陽(yáng)氣受損，故見(jiàn)腹中冷痛、大便稀溏；其平時(shí)性格急躁，心脾有熱，是以口舌生瘡，心煩難寐。《丹溪心法》中說(shuō)：“口瘡服涼藥不愈者，因中焦土虛……用理中湯。”理中湯出自《傷寒論》，由黨參、干姜、甘草、白術(shù)組成，具有溫中散寒之功效。人體氣機(jī)的升降出入以臟腑功能活動(dòng)為基礎(chǔ)，心肺居于上，其氣下行，肝腎居于下，其氣上騰，脾胃居中，一升一降。脾胃作為氣機(jī)升降的樞紐，在調(diào)節(jié)氣機(jī)方面可發(fā)揮比其他臟器更加重要的作用。本案中將理中湯中的干姜換成炮姜，主要是由于炮姜味苦、澀，性溫，可溫補(bǔ)脾腎、溫中止瀉。生石膏、黃柏、青黛可制成青黛散，能清熱解毒，是治療口瘡的經(jīng)典方。本例患者口瘡生于右側(cè)頰面，屬少陽(yáng)經(jīng)之證，柴胡、黃芩可清瀉少陽(yáng)熱邪，法半夏可降逆；桂枝、茯神、豬苓、澤瀉、白術(shù)可制成五苓散，能利小便實(shí)大便；天花粉可清熱生津，醋沒(méi)藥可消腫生肌，甘草可調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，可共奏清熱解毒、溫補(bǔ)脾腎之功。

4 結(jié)語(yǔ)

上熱下寒證常見(jiàn)于各種慢性病的發(fā)展過(guò)程之中，多發(fā)于老年患者中。此證的特點(diǎn)是患者難以述，醫(yī)者難以辨，在治療上易犯“虛虛實(shí)實(shí)之戒”。陰陽(yáng)相濟(jì)、精氣互生是生命的動(dòng)力。人體在衰老的過(guò)程中，精氣虧虛，氣血衰少，常常導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)，故形成陽(yáng)并于上、陰并于下的證候，即為上熱下寒證。然病證時(shí)時(shí)發(fā)展，應(yīng)結(jié)合病程階段及病位對(duì)上熱下寒證進(jìn)行綜合分析。若不辨八綱，見(jiàn)熱即用寒藥，見(jiàn)寒即用熱藥，則鮮有成效。《金匱要略心典》中說(shuō)：“求陰陽(yáng)之和者，必于中氣?！痹谥委熒蠠嵯潞C時(shí)，苦寒之品不可過(guò)用，以防過(guò)傷中氣。總而言之，在治療此證時(shí)應(yīng)做到方隨證變，辨其病位，隨證加減，方能取得良好療效。