覃玉花，唐開(kāi)獎(jiǎng)，佘柳君，宋星慧，以 敏，蔣 茵

（柳州市工人醫(yī)院1. 風(fēng)濕免疫科2.呼吸內(nèi)科3.病理科，廣西 柳州 545005）

系統(tǒng)性硬化癥是一種系統(tǒng)性自身免疫性疾病。此病患者的主要臨床表現(xiàn)為皮膚硬化。此病患者的肺、腎等重要器官常存在病變[1]。皮膚淀粉樣變是系統(tǒng)性硬化癥患者常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。隨著病程的延長(zhǎng)，系統(tǒng)性硬化癥患者發(fā)生皮膚淀粉樣變的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者發(fā)生原因不明的漿膜腔積液、肝脾腫大、蛋白尿等并發(fā)癥時(shí)若未得到及時(shí)的救治其死亡率較高[2]。目前，臨床上認(rèn)為皮膚淀粉樣變屬于一種代謝性疾病[3]。皮膚淀粉樣變主要是指淀粉樣蛋白沉積在患者的皮膚中[4]。皮膚淀粉樣變的發(fā)生與患者搔抓皮膚、感染病毒、有遺傳病史、發(fā)生器官損害等有關(guān)[5]。近幾年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上認(rèn)為皮膚淀粉樣變的發(fā)生可能與患者體內(nèi)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[6]。在本次研究中，筆者主要分析40 例系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象是2013 年1 月至2020 年1 月期間柳州市工人醫(yī)院收治的40 例系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者。本次研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者的病情被確診為系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變。2）患者及其家屬均對(duì)本次研究知情，并簽署了知情同意書(shū)。其排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）患者中途轉(zhuǎn)院。2）患者的臨床資料不完整。在40 例患者中，有男15 例，女25 例；其年齡為40 ～70 歲，平均年齡為（51.84±2.69）歲；其系統(tǒng)性硬化癥的病程為5 ～13 年。

1.2 方法

搜集40 例患者的臨床資料，對(duì)其臨床資料進(jìn)行總結(jié)及分析。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察40 例患者發(fā)生皮膚損害的部位、皮膚角化的程度、丘疹的形態(tài)等情況及進(jìn)行各項(xiàng)檢查的結(jié)果。對(duì)40 例患者進(jìn)行半年的隨訪(fǎng)，觀(guān)察其預(yù)后。用臨床癥狀及體征評(píng)分表評(píng)估40 例患者臨床癥狀及體征的嚴(yán)重程度，評(píng)分越高表示其臨床癥狀及體征越嚴(yán)重。對(duì)40 例患者進(jìn)行自體血清皮膚試驗(yàn)（要求受試者在進(jìn)行試驗(yàn)前的1 周內(nèi)未服用過(guò)抗組胺藥物及皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物），方法為：用0.1 mL 患者的自體血清對(duì)其前臂進(jìn)行皮下注射，用生理鹽水對(duì)其另一前臂進(jìn)行皮下注射（進(jìn)行對(duì)照觀(guān)察），若其出現(xiàn)直徑為10 mm 以上的紅斑或風(fēng)團(tuán)說(shuō)明試驗(yàn)的結(jié)果為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1)40 例患者發(fā)生皮膚淀粉樣病變的主要身體部位有四肢、胸部、背部、肩部及面部，其局部的皮膚出現(xiàn)苔蘚樣改變，或出現(xiàn)較小的硬團(tuán)、丘疹及色素沉著，其中有8 例患者存在皮膚瘙癢的情況。40 例患者均患有不同程度的雷諾綜合征及肢端硬化癥。2）對(duì)40 例患者進(jìn)行病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)其皮膚乳頭內(nèi)有粉紅色無(wú)定形透明樣物質(zhì)沉積，但其血管周?chē)o(wú)此類(lèi)物質(zhì)沉積。對(duì)40 例患者病變的皮膚組織進(jìn)行剛果紅染色及結(jié)晶紫染色試驗(yàn)的結(jié)果均為陽(yáng)性。40 例患者中有6 例患者紅細(xì)胞的沉降率明顯升高。對(duì)40 例患者的血清進(jìn)行抗著絲點(diǎn)抗體及抗核抗體檢測(cè)的結(jié)果均為陽(yáng)性，進(jìn)行抗Scl-70 及其他自身抗體檢測(cè)的結(jié)果均為陰性，進(jìn)行尿本周蛋白或血紅蛋白檢測(cè)的結(jié)果均為陰性。40 例患者的其他器官均不存在淀粉樣變，接受局部治療后其皮膚淀粉樣變均改善。40 例患者中，有4 例患者有家族原發(fā)性皮膚淀粉樣變史，10 例患者有過(guò)敏疾病史，6 例患者有藥物過(guò)敏史，20 例患者合并有過(guò)敏性疾病。3）對(duì)40 例患者發(fā)病的誘因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)病的誘因?yàn)樯ψテつw的患者有19 例，發(fā)病誘因不明的患者有21 例。4）40 例患者中，20 例合并過(guò)敏性疾病患者的臨床癥狀評(píng)分為（1.78±1.01）分，20 例未合并過(guò)敏性疾病患者的臨床癥狀評(píng)分為（1.68±0.67）分，20 例未合并過(guò)敏性疾病患者的臨床癥狀評(píng)分低于20 例合并過(guò)敏性疾病患者，P＜0.05。5）40 例患者中，20 例合并過(guò)敏性疾病患者的臨床體征評(píng)分為（5.98±2.14）分，20 例未合并過(guò)敏性疾病患者的臨床體征評(píng)分為（5.23±2.11）分，20 例未合并過(guò)敏性疾病患者的臨床體征評(píng)分低于20 例合并過(guò)敏性疾病患者，P＜0.05。6）40 例患者進(jìn)行自體血清皮膚試驗(yàn)的結(jié)果顯示，20 例未合并過(guò)敏性疾病患者中，有1例患者的試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，其進(jìn)行自體血清皮膚試驗(yàn)的陽(yáng)性率為5%；20 例合并過(guò)敏性疾病患者中，有5 例患者的試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性，其進(jìn)行自體血清皮膚試驗(yàn)的陽(yáng)性率為25%；20 例未合并過(guò)敏性疾病患者進(jìn)行自體血清皮膚試驗(yàn)的陽(yáng)性率低于20 例合并過(guò)敏性疾病患者，P＜0.05。7）40 例患者接受局部對(duì)癥治療后皮膚淀粉樣變均明顯改善，進(jìn)行隨訪(fǎng)的過(guò)程中沒(méi)有患者發(fā)生死亡。

3 討論

系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變是臨床上十分少見(jiàn)的并發(fā)癥，最早見(jiàn)于國(guó)外的一項(xiàng)報(bào)道。該報(bào)道稱(chēng)，系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者占同期系統(tǒng)性硬化癥患者的0.04% ～0.27%[7]。近年來(lái)，有部分學(xué)者指出，系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者并不罕見(jiàn)，只是部分患者的病情未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)。有研究資料顯示，在門(mén)診就診的系統(tǒng)性硬化癥患者中，系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的占比約為9%。根據(jù)淀粉樣物質(zhì)沉積部位的不同，淀粉樣變可分為系統(tǒng)性淀粉樣變和皮膚淀粉樣變。系統(tǒng)性淀粉樣變可分為原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變和繼發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變。皮膚淀粉樣變可分為原發(fā)性皮膚淀粉樣變、繼發(fā)性皮膚淀粉樣變及局限性皮膚淀粉樣變。原發(fā)性皮膚淀粉樣變患者的典型癥狀為皮膚紫癜，常見(jiàn)的發(fā)病部位為眼眶及眶周[8]。原發(fā)性皮膚淀粉樣變患者的口唇及臉頰黏膜受累可出現(xiàn)嘴唇肥厚，部分患者還會(huì)出現(xiàn)巨舌。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變患者的皮膚發(fā)生病變時(shí)其真皮乳頭及血管周?chē)嬖诘矸蹣游镔|(zhì)沉積[9]。原發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變患者的預(yù)后一般較差。繼發(fā)性系統(tǒng)性淀粉樣變患者不僅會(huì)出現(xiàn)器官受累的臨床表現(xiàn)，還會(huì)出現(xiàn)皮膚病變。有研究資料顯示，系統(tǒng)性硬化癥合并局限性皮膚淀粉樣變的病例較為少見(jiàn)。目前，在亞洲人中系統(tǒng)性硬化癥合并局限性皮膚淀粉樣變患者的人數(shù)不超過(guò)兩位數(shù)[10]。系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的皮膚出現(xiàn)淀粉樣變，其他器官并不出現(xiàn)淀粉樣變。與系統(tǒng)性淀粉樣變患者不同的是，系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者真皮的乳頭存在淀粉樣物質(zhì)沉積，但其真皮及血管周?chē)⒉淮嬖诘矸蹣游镔|(zhì)沉積。系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的皮疹主要分布于面部、背部及肩胛部。結(jié)節(jié)性系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者早期的臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)散在的褐色小斑點(diǎn)、鱗屑及色素沉積。隨著此病患者病情的發(fā)展，其皮膚會(huì)逐漸出現(xiàn)突出的尖頭丘疹，且丘疹體積逐漸增大。結(jié)節(jié)性系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的早期皮疹呈散在分布的狀態(tài)，可逐漸密集成片，但其各個(gè)丘疹之間并不融合，常分布在其脛前皮膚、臀外側(cè)及腰背部。結(jié)節(jié)性系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的皮膚上有斑丘疹，其中小的棕色斑丘疹呈波紋狀對(duì)稱(chēng)分布在其上背部。此病患者常存在皮膚瘙癢的情況。系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。此病的發(fā)生可能與患者的皮膚受到長(zhǎng)期摩擦、遺傳因素、環(huán)境因素、發(fā)生病毒感染等有關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，皮膚真皮上部的淀粉樣蛋白來(lái)源于真皮細(xì)胞，與真皮中的纖維樣物質(zhì)存在密切聯(lián)系。有相關(guān)研究的結(jié)果顯示，對(duì)皮膚淀粉樣變患者進(jìn)行免疫熒光檢測(cè)時(shí)可在其真皮乳頭內(nèi)看見(jiàn)較強(qiáng)的抗細(xì)胞角質(zhì)蛋白染色，提示其淀粉樣物質(zhì)來(lái)源于細(xì)胞角質(zhì)蛋白。有相關(guān)研究的結(jié)果顯示，角質(zhì)細(xì)胞、纖維母細(xì)胞及肥大細(xì)胞與淀粉樣物質(zhì)的合成存在密切聯(lián)系。這可能與機(jī)體發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致釋放的上皮細(xì)胞進(jìn)入人體的真皮層，并將細(xì)胞角質(zhì)蛋白轉(zhuǎn)化成淀粉樣角質(zhì)蛋白有關(guān)。系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的皮膚呈苔蘚樣及結(jié)節(jié)樣兩種不同的形態(tài)。皮膚呈苔蘚樣的系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的皮疹多為褐色及紫褐色的色素沉著斑塊，斑塊可聚合成網(wǎng)狀或波紋狀。皮疹這一分布特點(diǎn)在診斷系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變中的應(yīng)用價(jià)值較高。對(duì)系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者進(jìn)行局部對(duì)癥治療可改善其臨床癥狀，其預(yù)后一般較好。系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的病程較長(zhǎng)，臨床表現(xiàn)不明顯，部分患者患有不同程度的雷諾綜合征。大部分系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者的血清存在抗心磷脂抗體（anti cardiolipin antibody，ACA）滴度較高的情況，且并不存在血清抗Scl-70 抗體。在本次研究中，對(duì)40 例系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者進(jìn)行隨訪(fǎng)的過(guò)程中其均未發(fā)生死亡。此種情況與部分國(guó)外學(xué)者報(bào)告的結(jié)果基本一致。在臨床治療中若發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)生系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變的可能性，應(yīng)及時(shí)對(duì)其進(jìn)行皮膚活檢明確其病情，并為其制定合理的治療方案。

本次研究的結(jié)果證實(shí)，40 例系統(tǒng)性硬化癥合并皮膚淀粉樣變患者發(fā)生病變的主要部位為四肢、胸部、背部、肩部及面部的皮膚（其他器官及血管周?chē)鶡o(wú)病變），其均患有不同程度的雷諾綜合征及肢端硬化癥，其血清中不含有抗Scl-70 抗體，其發(fā)病的主要誘因?yàn)樯ψテつw，其中合并有過(guò)敏性疾病患者的臨床癥狀及體征更嚴(yán)重，接受局部對(duì)癥治療后其預(yù)后較好。