關(guān)穗蓮，曹全榮，劉春龍，鄧愛敏

吞咽障礙是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物輸送到胃內(nèi)的過程[1]。在腦卒中急性期，約37%～78%患者存在不同程度的吞咽障礙，是腦卒中后常見的并發(fā)癥[2]。吞咽障礙不僅嚴重影響到患者的正常飲食，降低生活質(zhì)量，還可引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水及心理障礙等，甚至窒息，危及生命。鏡像療法作為一種相對較新的康復(fù)治療方法，廣泛運用于腦卒中肢體康復(fù)，具有一定的療效，但系統(tǒng)地應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙相對較少，本研究主要是將基于鏡像神經(jīng)元理論的鏡像視頻應(yīng)用于腦卒中后吞咽障礙的治療中，研究鏡像視頻療法對腦卒中吞咽障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年7月～2020年10月期間在我院住院的腦卒中后吞咽障礙且符合以下研究條件的患者40例，入選條件：診斷均符合中國缺血性和出血性腦卒中診治指南2014版腦梗死或腦出血診斷標準[3-4]；首次發(fā)病，病程在3個月以內(nèi)，病情穩(wěn)定；發(fā)病病灶為單側(cè)皮質(zhì)或皮質(zhì)下、腦干，經(jīng)腦部CT或MRI影像學(xué)檢查證實；洼田飲水試驗評分為3級或以上；簡易精神狀態(tài)評價(Mini-mental state examination，MMSE)≥21分，可理解并配合治療；有一定的坐位平衡能力，能維持坐位30min；年齡在20～65歲；知情并同意本次研究。剔除條件：其他原因?qū)е碌耐萄使δ苁軗p者；存在口腔或咽喉部腫瘤或其他病變；視聽力功能障礙；存在失認、失用癥或單側(cè)忽略；有嚴重的心臟或消化系統(tǒng)疾病、肺部感染；有精神疾病史；嚴重高血壓或并發(fā)癥，繼發(fā)性癲癇等。脫落條件：突發(fā)嚴重疾?。灰缽男圆?，不能配合完成療程治療，中途放棄。將40例患者隨機分為觀察組和對照組各20例。2組的年齡、性別、病程、疾病性質(zhì)、發(fā)病部位、進食方式等一般資料比較，均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 根據(jù)患者的病情給予常規(guī)藥物治療，包括治療基礎(chǔ)疾病、改善腦代謝、營養(yǎng)及促進腦神經(jīng)恢復(fù)等；同時給予常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練，包括口腔感知覺刺激、口腔器官運動訓(xùn)練、氣道保護訓(xùn)練、進食訓(xùn)練、低頻電刺激和健康宣教等[5]。觀察組在常規(guī)的治療上增加基于鏡像神經(jīng)元理論的鏡像視頻學(xué)習(xí)，方法如下：選擇在每日進餐前30min進行，每日2次，7d/周，共8周；首次治療前向患者解釋鏡像視頻治療的定義、作用機制、訓(xùn)練方法、目的、原則及注意事項；治療區(qū)域保持安靜，避免人員走動；患者坐在餐桌前，把顯示屏幕放在患者面前，播放正常人進食視頻。內(nèi)容包括：①模擬進食3D視頻：食物進入口中，食塊在口腔內(nèi)經(jīng)過牙齒研磨、舌頭攪動成為食團，食團進入口咽，穿過咽喉，會厭封閉氣管，食團蠕動進入胃內(nèi)。②進食視頻：一男子端坐在桌子前，桌面上擺滿顏色鮮艷且豐盛的食物，男子伸手取食物，張大口，把食物送進口中，唇閉合，咀嚼肌咀嚼并發(fā)出“咯吱咯吱”的咀嚼聲，將食物咽下，咽喉部上抬、下降，男子臉上展現(xiàn)出愉悅和滿足的笑容。③飲水視頻：一男子右手持水杯，張口喝水，唇閉合，咽下水并發(fā)出“咕咚咕咚”聲音，咽喉上抬、下降，頸部肌肉有序協(xié)調(diào)收縮與舒張。④吞咽器官訓(xùn)練視頻：下頜開合、唇開合、咂唇、舌頭舔上下左右嘴唇、咀嚼、咽喉部上下移動。將以上視頻按正常播放速度一遍，3倍慢速一遍，正常速度一遍，整合成為13min視頻，共觀看2次，每次結(jié)束后休息2min。在觀看過程中要求患者積極想象為自我進食過程，主動模仿進食動作及空吞咽。常規(guī)組則接受風(fēng)景視頻的觀看，觀看時間與頻率均與觀察組相同，觀看過程中不要求進行進食想象和動作模仿。

1.3 評價標準 ①吞咽功能評定：采用進食評估問卷調(diào)查(eating assessment tool，EAT-10)[6]，共10項與吞咽相關(guān)問題，每項評分為0～4分，總分40分?？偡衷?分及以上為吞咽功能異常[5]。洼田飲水試驗(Kubota water-drinking test，WST)[7]，讓患者端坐位，全身放松，飲下30ml溫水，觀察患者飲水過程中嗆咳情況，分為5個等級，分別計分為1～5分，分數(shù)越低吞咽障礙的程度越輕。采用洼田吞咽能力評定法[8]：評定中提出3種能減少誤吸的條件，根據(jù)患者需要條件的多少和種類逐步分級，共分為1～6級，級別越高吞咽障礙越輕。②生活質(zhì)量評定：采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量(Swallowing quality of life，SWAL-QOL)[9]，從進食時間、癥狀頻率、食欲、心理負擔(dān)、食物選擇、語言交流、進食恐懼、心理健康、社會交往、疲勞以及睡眠等11方面評估，分為5個等級，對應(yīng)得分為1～5分，分數(shù)越高則吞咽功能越好，生活質(zhì)量越好[10]。③療效標準：采用洼田吞咽能力評定法：能對患者的結(jié)局、是否存在誤吸、肺炎、營養(yǎng)狀態(tài)有預(yù)測能力。根據(jù)治療前后的級別的提高不同分為：顯效：分級提高2級或接近正常；有效：分級提高1級；無效：治療前后無變化。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 EAT-10、WST及SWAL-QOL評分比較 治療前2組EAT-10、WST、SWAL-QOL評分比較均無顯著差異。治療8周后，2組EAT-10及WST評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)，且觀察組EAT-10及WST評分低于對照組(均P<0.05)；2組SWAL-QOL項評分均較治療前提高(均P<0.05)，且觀察組SWAL-QOL評分均高于對照組(P<0.05)。見表2～4。

表2 2組治療前后EAT-10評分比較 分，

表3 2組治療前后WST評分比較 分，

表4 2組治療前后SWAL-QOL評分比較 分，

2.2 洼田吞咽能力評定分級比較 2組治療前洼田吞咽能力評定分級無顯著性差異，治療8周后與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后洼田吞咽能力評定分級比較 級，例

2.3 療效比較 治療后，觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療后洼田吞咽能力評定療效比較 例

3 討論

腦卒中發(fā)生后引起的吞咽障礙嚴重威脅患者的生存，及早恢復(fù)吞咽功能能有效減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。本研究將基于鏡像神經(jīng)元理論的鏡像視頻學(xué)習(xí)結(jié)合常規(guī)的吞咽功能訓(xùn)練應(yīng)用在腦卒中后吞咽障礙患者中，結(jié)果顯示，經(jīng)8周治療后，2組吞咽能力評定評分均改善，表明常規(guī)的藥物治療和常規(guī)吞咽功能訓(xùn)練聯(lián)合真或假鏡像療法對腦卒中后吞咽功能恢復(fù)和生活質(zhì)量提高均有促進作用。在臨床實踐中，腦卒中后吞咽障礙患者的常規(guī)康復(fù)作用與療效經(jīng)研究證明科學(xué)有效[11]，但是康復(fù)周期較長，發(fā)生誤吸、肺炎或者窒息等并發(fā)癥的機率較大，長時間容易使患者失去信心。

近年來越來越多的基于鏡像神經(jīng)元理論的鏡像療法、動作觀察、運動想象、動作模仿應(yīng)用在腦卒中后肢體、言語、認知功能的康復(fù)中，均得到一定的治療效果[12]。Yang等[13]對腦卒中吞咽障礙患者運動執(zhí)行和運動想象的腦電圖研究，證實了基于鏡像神經(jīng)系統(tǒng)的運動想象療法對腦卒中吞咽障礙治療是有幫助的。Ushioda等[14]通過觀察發(fā)現(xiàn)：吞咽視聽覺鏡像刺激由顯示人在左側(cè)面喝水引發(fā)喉部明顯上抬的視頻特寫圖像和喝水發(fā)出的聲音組成，結(jié)果引起與吞咽相關(guān)的大腦皮質(zhì)活化區(qū)對應(yīng)視覺中樞和初級聽覺皮層鏡像神經(jīng)元的激活。在此研究中通過在觀察組中使用吞咽相關(guān)動作及吞咽過程的錄像應(yīng)用在吞咽障礙患者餐前訓(xùn)練，結(jié)合有意圖的學(xué)習(xí)模仿和動作配合，而在對照組中觀看風(fēng)景視頻，無吞咽相關(guān)動作，并不要求進行運動想象，缺乏視聽覺輸入及動作輸出的過程。通過兩組治療后的數(shù)據(jù)比較，觀察組吞咽能力評定評分均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。在洼田吞咽能力評定療效比較中，觀察組總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。表明鏡像視頻療法在促進腦卒中吞咽功能恢復(fù)，降低誤吸、肺炎并發(fā)癥發(fā)生的機率，提高生活質(zhì)量療效更優(yōu)。

研究表明在人類大腦中存在大量的鏡像神經(jīng)元，廣泛存在多個腦區(qū)，構(gòu)成鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，即動作觀察-執(zhí)行匹配系統(tǒng)，它在觀察理解、學(xué)習(xí)記憶、共情、社會認知等活動中起著重要的作用。有助于正常人的動作學(xué)習(xí)，也能促進腦卒中后運動功能、認知功能、言語功能的重新恢復(fù)[15]。其作用原理分析可能如下：第一、鏡像神經(jīng)元與觀察理解：鏡像神經(jīng)元在動作觀察和理解中起著重要的作用，當(dāng)我們進行動作觀察時會引起大腦組織活性改變。Rizzolatti[16]認為，鏡像神經(jīng)元的首要作用在于理解他人的行為，而非僅僅對觀察到的動作進行反應(yīng)。表明對動作的理解越多激活的鏡像神經(jīng)元越多。在此研究中，通過觀看模擬進食3D過程、觀察進食形態(tài)不同的食物時參與吞咽的動作，使患者對進食過程有更明確的認識，有利于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)的激活。第二、鏡像神經(jīng)元與學(xué)習(xí)記憶：學(xué)習(xí)記憶是大腦的高級認知活動，包括模仿學(xué)習(xí)和與運動記憶[17]。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)有一種可復(fù)制不同行為大腦記錄的機制，應(yīng)用內(nèi)部模仿，可以重新激活以往儲存在我們運動記憶中的動作表現(xiàn)幫助了解所觀察到的行為的內(nèi)涵及支持運動學(xué)習(xí)[16]。當(dāng)相同的記憶成分越多，越易于模仿，可以通過模仿有助于運動學(xué)習(xí)和再學(xué)習(xí)發(fā)生，建立新的運動模式[18]。在此研究中通過觀看進食的系列動作，結(jié)合運動想象，在大腦形成進食吞咽過程的預(yù)演，經(jīng)過預(yù)演后再加以模仿張口、咀嚼、空吞咽等實際訓(xùn)練，大腦關(guān)于動作計劃和動作執(zhí)行區(qū)域被激活，通過不斷的視聽覺輸入、動作反饋、動作編碼，促進大腦功能重組，促進吞咽功能的恢復(fù)。第三、鏡像神經(jīng)元與共情：共情是指將他人所體會的情感過程轉(zhuǎn)移到自己身上的能力，甚至將類似的情感動作也表達出來，模仿他人的傾向越多，他們的共情的傾向也越大[19]。情緒的腦區(qū)屬于邊緣系統(tǒng)，邊緣系統(tǒng)參與并調(diào)節(jié)人類的基本情感，包括恐懼、憤怒、悲傷、厭惡和攻襲等等，當(dāng)我們觀察或親身體驗他人的情境時，情緒的相關(guān)腦區(qū)也被激活[20]。表明鏡像神經(jīng)元的激活度可能與情緒網(wǎng)絡(luò)的區(qū)域調(diào)節(jié)相關(guān)。視頻中顏色鮮艷誘人的食物，享用美味的食物后滿足的表情，通過具有情緒化的面部表情激活鏡像神經(jīng)元，增強共情，讓觀察者享受進食的喜悅，激發(fā)進食的欲望，減少對進食的恐懼感，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，鏡像視頻療法對于腦卒中后吞咽功能障礙康復(fù)中具有促進作用，能降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有效提高生活、生存質(zhì)量。鏡像視頻療法具備操作簡單方便，效果好的特點，其對環(huán)境、設(shè)備要求不高，只需安靜的環(huán)境、音箱和播放視頻設(shè)備就可以完成，無明顯的不良反應(yīng)，具有良好的經(jīng)濟適用性和可操作性。本研究中使用的評估量表均為間接評估法，缺少直接觀察法評估和影像學(xué)檢測，故對治療有效率存在一定的影響。并且患者的注意力、運動想象能力及依從性對治療效果的影響較大。目前尚未有規(guī)范的操作過程，影響臨床研究效果，且本研究中樣本不大，存在一定的局限性，有待大樣本數(shù)據(jù)進一步研究。