柳 露

四川省腫瘤醫(yī)院, 四川610041

20世紀(jì)60年代，羅伯特·布萊克等[1]提出了危機管理(crisis management)這一概念，隨即危機資源管理(crisis resource management，CRM)的概念也相繼提出，主要源自航空產(chǎn)業(yè)中通過運用標(biāo)準(zhǔn)化高仿真飛行模擬情景進(jìn)行非技術(shù)性技能培訓(xùn)，如領(lǐng)導(dǎo)能力、資源利用、情景意識等，其顯著提高了飛行的安全性[2]。醫(yī)療保健中的危機資源管理是關(guān)注個人和團隊行為的常規(guī)和危機情況，側(cè)重于動態(tài)決策技能、人際關(guān)系技巧和團隊管理[3-4]。2003年，薛瀾等[5]基于學(xué)科建設(shè)視角發(fā)表了《SARS事件與中國危機管理體系建設(shè)》，提出了我國危機管理體系的基本框架。醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域因其涵蓋眾多學(xué)科及專業(yè)人員的高風(fēng)險性與航空行業(yè)相似，醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域中，如急救醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、麻醉醫(yī)學(xué)等學(xué)科部門均涉及應(yīng)用危機資源管理評估團隊協(xié)作、情景應(yīng)急演練、臨床決策等方向。手術(shù)室護(hù)士在臨床搶救工作中起著非常重要的作用，而護(hù)士的應(yīng)急能力是臨床護(hù)士，特別是低年資護(hù)士普遍薄弱的環(huán)節(jié)[6]。國內(nèi)對手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)急能力的培訓(xùn)與評價雖已有了多種嘗試，但尚未形成體系，并且，臨床工作中需要應(yīng)用危機管理的醫(yī)療危機較為少見，并不適合醫(yī)務(wù)工作者強化應(yīng)急技能[7]。因此，本研究通過分析國內(nèi)外文獻(xiàn)資料，以期應(yīng)用危機資源管理完善和健全護(hù)理人員的應(yīng)急培訓(xùn)及評價體系，以進(jìn)一步提升手術(shù)室護(hù)理人員的綜合應(yīng)急能力。

1 國外危機資源培訓(xùn)體系

查閱國外危機資源管理的相關(guān)文獻(xiàn)，目前尚未涉及護(hù)理人員的應(yīng)急培訓(xùn)管理，但其危機管理的研究經(jīng)歷了20世紀(jì)60年代前的早期實踐階段、20世紀(jì)80年代的初步探索階段、2003年的活躍繁榮階段，最后到目前體系構(gòu)建階段的漫長過程，積累了豐碩的學(xué)術(shù)成果。熱點主要集中在危機管理的機制和體系建設(shè)、危機管理模式等研究[8]，對護(hù)理人員危機資源管理在護(hù)理人員應(yīng)急培訓(xùn)體系的建設(shè)中有重要的參考意義。

1.1 麻醉醫(yī)師危機資源管理

在加拿大，針對麻醉住院醫(yī)師的模擬培訓(xùn)正迅速成為教育培訓(xùn)的主體。麻醉醫(yī)學(xué)培訓(xùn)通常被實施一攬子直接教學(xué)，即有針對性的監(jiān)督及安全，有效的提供麻醉所必需的知識、技能和態(tài)度，包括使用課堂模擬、虛擬現(xiàn)實(VR)、視頻游戲技術(shù)等提供有效的、以學(xué)習(xí)者為中心的教育方法，學(xué)習(xí)者可以根據(jù)自己的風(fēng)格和方式更接近培訓(xùn)內(nèi)容[9-10]。因此，使用虛擬現(xiàn)實和基于游戲的技術(shù)為創(chuàng)建危機管理教學(xué)場景提供了一種獨特的培訓(xùn)方案，學(xué)員可通過觸摸按鈕，在虛擬、非評判性的環(huán)境中進(jìn)行排練和測試，為學(xué)員提供通過虛擬場景，以交互式、引人入勝且經(jīng)濟、高效的方式在閑暇時間即可獲得練習(xí)危機資源管理技能的機會，減少了教授危機資源管理技能所需要的資源，且可避免因跨地域和社會經(jīng)濟障礙等原因阻礙實施[7]。針對麻醉醫(yī)師的危機資源管理,其重點在管理危機情景中所涉及的16個目標(biāo)，這16個目標(biāo)涵蓋了專家共識和醫(yī)療指南，并貫穿于麻醉醫(yī)師危機情景中培訓(xùn)的每個必要步驟。這些目標(biāo)包括評估要素,如檢查重要監(jiān)測器、檢查血液抽吸容器等，對指示外科醫(yī)生開始心肺復(fù)蘇等情況可采取有效的措施積極應(yīng)對[11]。

1.2 外科醫(yī)師的危機資源管理

蒙特利爾大學(xué)學(xué)習(xí)中心(Centre d′ Apprentissage des Attitudes et Habiletés Cliniques,CAAHC)對外科教學(xué)采取仿真模擬危機管理教學(xué)，在模擬的基礎(chǔ)上，對住院醫(yī)師進(jìn)行危機管理教學(xué)的培訓(xùn)、評價及滿意度初步評估[12]。該模塊由2部分組成：一是教學(xué)部分，包括向所有參與培訓(xùn)者提供1 h關(guān)于危機資源管理的演講，這部分是所有學(xué)習(xí)者在本次培訓(xùn)需要強制完成的先決條件。二是仿真模擬場景部分，在實驗室模擬中心及保真模特上進(jìn)行，在自愿的基礎(chǔ)上，建立3名或4名具有相同訓(xùn)練水平的外科住院醫(yī)師小組，組員以書面形式同意參加，并簽署雙邊保密條款，蒙特利爾大學(xué)學(xué)習(xí)中心承諾不披露參與者的表現(xiàn)，而醫(yī)師們同意不披露模擬場景的內(nèi)容。每次模擬都是從模擬環(huán)境和介紹課程的教育目標(biāo)開始，期間會使用3個15～25 min的場景用于危機資源管理目標(biāo)實踐和教學(xué)。主要場景如下：①接管1例甲狀腺術(shù)后出血造成呼吸窘迫的病人；②接管1例因消化道術(shù)后感染性休克的病人；③接管1例開放性骨折且傷口廣泛出血的病人。在場景設(shè)置過程中，所有醫(yī)師扮演相同的角色。每個場景模擬結(jié)束后，在2名模擬教學(xué)專家的指導(dǎo)下，根據(jù)參與者預(yù)先設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行點評及考核。有研究指出，該仿真模擬的教學(xué)具有較高的有效性及接受度，可通過與麻醉醫(yī)師的跨專業(yè)溝通及在手術(shù)中實際的考核表現(xiàn)來評估模擬教學(xué)的質(zhì)量，最后評估醫(yī)師從學(xué)習(xí)到臨床實踐的轉(zhuǎn)變及對保障病人安全的影響[13-16]。

2 國內(nèi)危機資源培訓(xùn)體系

2.1 外科醫(yī)師的危機資源管理

危機資源管理模擬教學(xué)是在技能中心開展模擬教學(xué)課程中的環(huán)境模擬、模擬真實病房及手術(shù)室的臨床環(huán)境，根據(jù)模擬教學(xué)課程的需要，將學(xué)員按照角色人物進(jìn)行初步分類，分為一線醫(yī)師、二線醫(yī)師等，培訓(xùn)項目的實施按照環(huán)境和基本病情的介紹、場景模擬訓(xùn)練及人物報告進(jìn)行[17]。

2.2 多學(xué)科參與的危機資源管理

建立以麻醉醫(yī)生為主的，涉及手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士等多學(xué)科參與的手術(shù)室危急、罕見事件的應(yīng)急處理體系，該應(yīng)急處理體系的具體內(nèi)容包括急救組織、培訓(xùn)組織、演練組織、評估組織及考核組織。培訓(xùn)過程主要為：先對麻醉科全員進(jìn)行培訓(xùn)，通過模擬、團隊訓(xùn)練使其對手術(shù)室危機資源有深入的了解與接觸，再有效培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo)，提高團隊績效和效果，提煉管理措施與方法，最后依托認(rèn)知工具，組織在平時工作環(huán)境中開展跨學(xué)科小組或團隊聯(lián)系，鼓勵在事件發(fā)生時和(或)事件發(fā)生后適當(dāng)使用評價工具，并完善應(yīng)急體系建設(shè)。主要涉及的觀察指標(biāo)包括病人并發(fā)癥發(fā)生率和搶救成功率，手術(shù)室危機相關(guān)的并發(fā)癥即由手術(shù)室危機事件誘發(fā)的不良事件，包括休克、心臟驟停、呼吸衰竭，搶救則指發(fā)生手術(shù)室危機事件經(jīng)搶救后存活的病人[18]。

3 發(fā)展與展望

結(jié)合國內(nèi)外危機資源管理的應(yīng)用現(xiàn)狀，模擬場景對培訓(xùn)的真實感及提高學(xué)員反應(yīng)力、團隊協(xié)作能力、自信心和整體能力都有積極作用，但國內(nèi)對模擬教學(xué)內(nèi)容的綜合價值、真實性和實用性等認(rèn)可度較低[17]。結(jié)合國外的危機資源管理模式，可在課程設(shè)置、病例劇本編排和模擬真實性設(shè)計等方面進(jìn)行研究。在傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)及理論知識傳授的基礎(chǔ)上，國內(nèi)也在利用視頻課件、情景教學(xué)、預(yù)案演練等新形式上有所探索，結(jié)合加拿大麻醉醫(yī)師危機資源管理對我國護(hù)理應(yīng)急培訓(xùn)也有一定的指導(dǎo)意義，虛擬現(xiàn)實技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展也日趨成熟，可以考慮應(yīng)用虛擬現(xiàn)實和基于游戲技術(shù)來創(chuàng)建手術(shù)室危機管理教學(xué)場景的模擬，以提供更加獨特、有效的培訓(xùn)方案。且危機資源管理的對象更多是針對麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生，尚未專門涉及護(hù)理人員，手術(shù)室是處理病人急危重癥的重要場所，手術(shù)室護(hù)理擔(dān)任著重要的搶救及配合角色，探索手術(shù)室護(hù)理人員的危機資源管理及培訓(xùn)體系將是下一步研究重點。