柳 露
四川省腫瘤醫(yī)院, 四川610041
20世紀(jì)60年代,羅伯特·布萊克等[1]提出了危機管理(crisis management)這一概念,隨即危機資源管理(crisis resource management,CRM)的概念也相繼提出,主要源自航空產(chǎn)業(yè)中通過運用標(biāo)準(zhǔn)化高仿真飛行模擬情景進(jìn)行非技術(shù)性技能培訓(xùn),如領(lǐng)導(dǎo)能力、資源利用、情景意識等,其顯著提高了飛行的安全性[2]。醫(yī)療保健中的危機資源管理是關(guān)注個人和團隊行為的常規(guī)和危機情況,側(cè)重于動態(tài)決策技能、人際關(guān)系技巧和團隊管理[3-4]。2003年,薛瀾等[5]基于學(xué)科建設(shè)視角發(fā)表了《SARS事件與中國危機管理體系建設(shè)》,提出了我國危機管理體系的基本框架。醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域因其涵蓋眾多學(xué)科及專業(yè)人員的高風(fēng)險性與航空行業(yè)相似,醫(yī)學(xué)專業(yè)領(lǐng)域中,如急救醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護(hù)、手術(shù)室、麻醉醫(yī)學(xué)等學(xué)科部門均涉及應(yīng)用危機資源管理評估團隊協(xié)作、情景應(yīng)急演練、臨床決策等方向。手術(shù)室護(hù)士在臨床搶救工作中起著非常重要的作用,而護(hù)士的應(yīng)急能力是臨床護(hù)士,特別是低年資護(hù)士普遍薄弱的環(huán)節(jié)[6]。國內(nèi)對手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)急能力的培訓(xùn)與評價雖已有了多種嘗試,但尚未形成體系,并且,臨床工作中需要應(yīng)用危機管理的醫(yī)療危機較為少見,并不適合醫(yī)務(wù)工作者強化應(yīng)急技能[7]。因此,本研究通過分析國內(nèi)外文獻(xiàn)資料,以期應(yīng)用危機資源管理完善和健全護(hù)理人員的應(yīng)急培訓(xùn)及評價體系,以進(jìn)一步提升手術(shù)室護(hù)理人員的綜合應(yīng)急能力。
查閱國外危機資源管理的相關(guān)文獻(xiàn),目前尚未涉及護(hù)理人員的應(yīng)急培訓(xùn)管理,但其危機管理的研究經(jīng)歷了20世紀(jì)60年代前的早期實踐階段、20世紀(jì)80年代的初步探索階段、2003年的活躍繁榮階段,最后到目前體系構(gòu)建階段的漫長過程,積累了豐碩的學(xué)術(shù)成果。熱點主要集中在危機管理的機制和體系建設(shè)、危機管理模式等研究[8],對護(hù)理人員危機資源管理在護(hù)理人員應(yīng)急培訓(xùn)體系的建設(shè)中有重要的參考意義。
在加拿大,針對麻醉住院醫(yī)師的模擬培訓(xùn)正迅速成為教育培訓(xùn)的主體。麻醉醫(yī)學(xué)培訓(xùn)通常被實施一攬子直接教學(xué),即有針對性的監(jiān)督及安全,有效的提供麻醉所必需的知識、技能和態(tài)度,包括使用課堂模擬、虛擬現(xiàn)實(VR)、視頻游戲技術(shù)等提供有效的、以學(xué)習(xí)者為中心的教育方法,學(xué)習(xí)者可以根據(jù)自己的風(fēng)格和方式更接近培訓(xùn)內(nèi)容[9-10]。因此,使用虛擬現(xiàn)實和基于游戲的技術(shù)為創(chuàng)建危機管理教學(xué)場景提供了一種獨特的培訓(xùn)方案,學(xué)員可通過觸摸按鈕,在虛擬、非評判性的環(huán)境中進(jìn)行排練和測試,為學(xué)員提供通過虛擬場景,以交互式、引人入勝且經(jīng)濟、高效的方式在閑暇時間即可獲得練習(xí)危機資源管理技能的機會,減少了教授危機資源管理技能所需要的資源,且可避免因跨地域和社會經(jīng)濟障礙等原因阻礙實施[7]。針對麻醉醫(yī)師的危機資源管理,其重點在管理危機情景中所涉及的16個目標(biāo),這16個目標(biāo)涵蓋了專家共識和醫(yī)療指南,并貫穿于麻醉醫(yī)師危機情景中培訓(xùn)的每個必要步驟。這些目標(biāo)包括評估要素,如檢查重要監(jiān)測器、檢查血液抽吸容器等,對指示外科醫(yī)生開始心肺復(fù)蘇等情況可采取有效的措施積極應(yīng)對[11]。
蒙特利爾大學(xué)學(xué)習(xí)中心(Centre d′ Apprentissage des Attitudes et Habiletés Cliniques,CAAHC)對外科教學(xué)采取仿真模擬危機管理教學(xué),在模擬的基礎(chǔ)上,對住院醫(yī)師進(jìn)行危機管理教學(xué)的培訓(xùn)、評價及滿意度初步評估[12]。該模塊由2部分組成:一是教學(xué)部分,包括向所有參與培訓(xùn)者提供1 h關(guān)于危機資源管理的演講,這部分是所有學(xué)習(xí)者在本次培訓(xùn)需要強制完成的先決條件。二是仿真模擬場景部分,在實驗室模擬中心及保真模特上進(jìn)行,在自愿的基礎(chǔ)上,建立3名或4名具有相同訓(xùn)練水平的外科住院醫(yī)師小組,組員以書面形式同意參加,并簽署雙邊保密條款,蒙特利爾大學(xué)學(xué)習(xí)中心承諾不披露參與者的表現(xiàn),而醫(yī)師們同意不披露模擬場景的內(nèi)容。每次模擬都是從模擬環(huán)境和介紹課程的教育目標(biāo)開始,期間會使用3個15~25 min的場景用于危機資源管理目標(biāo)實踐和教學(xué)。主要場景如下:①接管1例甲狀腺術(shù)后出血造成呼吸窘迫的病人;②接管1例因消化道術(shù)后感染性休克的病人;③接管1例開放性骨折且傷口廣泛出血的病人。在場景設(shè)置過程中,所有醫(yī)師扮演相同的角色。每個場景模擬結(jié)束后,在2名模擬教學(xué)專家的指導(dǎo)下,根據(jù)參與者預(yù)先設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行點評及考核。有研究指出,該仿真模擬的教學(xué)具有較高的有效性及接受度,可通過與麻醉醫(yī)師的跨專業(yè)溝通及在手術(shù)中實際的考核表現(xiàn)來評估模擬教學(xué)的質(zhì)量,最后評估醫(yī)師從學(xué)習(xí)到臨床實踐的轉(zhuǎn)變及對保障病人安全的影響[13-16]。
危機資源管理模擬教學(xué)是在技能中心開展模擬教學(xué)課程中的環(huán)境模擬、模擬真實病房及手術(shù)室的臨床環(huán)境,根據(jù)模擬教學(xué)課程的需要,將學(xué)員按照角色人物進(jìn)行初步分類,分為一線醫(yī)師、二線醫(yī)師等,培訓(xùn)項目的實施按照環(huán)境和基本病情的介紹、場景模擬訓(xùn)練及人物報告進(jìn)行[17]。
建立以麻醉醫(yī)生為主的,涉及手術(shù)醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士等多學(xué)科參與的手術(shù)室危急、罕見事件的應(yīng)急處理體系,該應(yīng)急處理體系的具體內(nèi)容包括急救組織、培訓(xùn)組織、演練組織、評估組織及考核組織。培訓(xùn)過程主要為:先對麻醉科全員進(jìn)行培訓(xùn),通過模擬、團隊訓(xùn)練使其對手術(shù)室危機資源有深入的了解與接觸,再有效培訓(xùn)領(lǐng)導(dǎo),提高團隊績效和效果,提煉管理措施與方法,最后依托認(rèn)知工具,組織在平時工作環(huán)境中開展跨學(xué)科小組或團隊聯(lián)系,鼓勵在事件發(fā)生時和(或)事件發(fā)生后適當(dāng)使用評價工具,并完善應(yīng)急體系建設(shè)。主要涉及的觀察指標(biāo)包括病人并發(fā)癥發(fā)生率和搶救成功率,手術(shù)室危機相關(guān)的并發(fā)癥即由手術(shù)室危機事件誘發(fā)的不良事件,包括休克、心臟驟停、呼吸衰竭,搶救則指發(fā)生手術(shù)室危機事件經(jīng)搶救后存活的病人[18]。
結(jié)合國內(nèi)外危機資源管理的應(yīng)用現(xiàn)狀,模擬場景對培訓(xùn)的真實感及提高學(xué)員反應(yīng)力、團隊協(xié)作能力、自信心和整體能力都有積極作用,但國內(nèi)對模擬教學(xué)內(nèi)容的綜合價值、真實性和實用性等認(rèn)可度較低[17]。結(jié)合國外的危機資源管理模式,可在課程設(shè)置、病例劇本編排和模擬真實性設(shè)計等方面進(jìn)行研究。在傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)及理論知識傳授的基礎(chǔ)上,國內(nèi)也在利用視頻課件、情景教學(xué)、預(yù)案演練等新形式上有所探索,結(jié)合加拿大麻醉醫(yī)師危機資源管理對我國護(hù)理應(yīng)急培訓(xùn)也有一定的指導(dǎo)意義,虛擬現(xiàn)實技術(shù)在國內(nèi)的發(fā)展也日趨成熟,可以考慮應(yīng)用虛擬現(xiàn)實和基于游戲技術(shù)來創(chuàng)建手術(shù)室危機管理教學(xué)場景的模擬,以提供更加獨特、有效的培訓(xùn)方案。且危機資源管理的對象更多是針對麻醉醫(yī)生及外科醫(yī)生,尚未專門涉及護(hù)理人員,手術(shù)室是處理病人急危重癥的重要場所,手術(shù)室護(hù)理擔(dān)任著重要的搶救及配合角色,探索手術(shù)室護(hù)理人員的危機資源管理及培訓(xùn)體系將是下一步研究重點。