杜秋紅

非瓣膜性房顫(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)屬于房顫的一種類(lèi)型,調(diào)查研究表明［1］,非瓣膜性房顫是缺血性腦卒中的重要患病因素。抗凝治療有助于降低患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn),華法林是抗凝治療的經(jīng)典藥物,一直延用至今。達(dá)比加群酯為新型口服抗凝藥物,因其出血風(fēng)險(xiǎn)低,目前臨床已經(jīng)推廣使用。我國(guó)人口中房顫和合并冠心病的發(fā)病率逐年增加,冠心病治療的重點(diǎn)為抗血小板,對(duì)于該類(lèi)患者,指南建議抗凝聯(lián)合抗血小板治療,但具體抗凝時(shí)間以及雙聯(lián)或單聯(lián)抗血小板策略的選擇,尚未統(tǒng)一。本研究意在觀(guān)察非瓣膜性房顫合并冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者的采用不同抗栓策略的治療效果,為臨床醫(yī)生提供更多的治療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2019 年1 月于本院就診的非瓣膜性房顫合并不穩(wěn)定型心絞痛患者160 例,其中男89 例,女71 例,平均年齡(70.45±8.4)歲,吸煙67 例,合并高血壓52 例,糖尿病43 例,高脂血癥59 例,缺血性腦血管病31 例。將患者根據(jù)使用的抗凝藥物不同分為觀(guān)察組及對(duì)照組,每組80 例。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)［2］納入標(biāo)準(zhǔn)：①入選患者均為非瓣膜性房顫合并不穩(wěn)定型心絞痛患者,CHA2DS2-VASc 評(píng) 分≥2 分,HAS-BLED 評(píng) 分＜3 分,且無(wú)抗凝治療禁忌證；②入選患者均自愿簽署知情同意書(shū)。③所有患者均口服抗血小板及抗凝藥物＞12 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高出血風(fēng)險(xiǎn)患者,HAS-BLED 評(píng)分≥3 分；②有抗凝或抗血小板禁忌證的患者；③有嚴(yán)重肝功能、腎功能障礙,患有腫瘤等其他嚴(yán)重疾病的患者；④合并瓣膜疾病、下肢深靜脈血栓患者。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.3 方法 兩組患者均給予常規(guī)治療,包括擴(kuò)冠、降壓、降脂、降糖、控制心室率等。觀(guān)察組給予氯吡格雷聯(lián)合達(dá)比加群酯治療：氯吡格雷［賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083］用量用法：75 mg,q.d.,p.o.；達(dá)比加群酯(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130064)用量用法：110 mg,b.i.d.,p.o.。對(duì)照組給予氯吡格雷聯(lián)合華法林治療：氯吡格雷［賽諾菲(杭州)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083］用量用法：75 mg,q.d.,p.o.；華法林(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37021314,規(guī)格2.5 mg)用量用法：起始劑量 2.5 mg,q.d.,p.o.,調(diào)整劑量維持INR 在2.0～3.0 之間。

1.4 觀(guān)察指標(biāo) 比較兩組患者治療前、治療后3 個(gè)月的TT、PT、APTT、INR。同時(shí)隨訪(fǎng)12 個(gè)月,記錄出血事件以及血栓栓塞事件發(fā)生情況。出血事件包括消化道出血、出血性腦卒中、其他部位出血(咳血、牙齦出血、皮下出血等)；栓塞事件包括：肺栓塞、心肌梗死、缺血性腦卒中、體循環(huán)栓塞。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者TT、PT、APTT、INR 水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后3 個(gè)月,兩組患者TT、PT、APTT、INR 水平均高于治療前,且觀(guān)察組患者TT(29.60±3.89)s、PT(26.20±4.99)s、APTT(49.50±6.40)s、INR(2.35±0.85)高于對(duì)照組的(21.40±3.84)s、(22.80±5.06)s、(43.72±5.40)s,(2.05±0.67),差 異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較()

表1 兩組患者治療前后凝血功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后3 個(gè)月比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者治療后12 個(gè)月出血事件及血栓栓塞事件發(fā)生率比較 觀(guān)察組發(fā)生消化道出血2 例、出血性腦卒中3 例、其他部位出血5 例；觀(guān)察組發(fā)生消化道出血6 例、出血性腦卒中7 例、其他部位出血14 例。觀(guān)察組出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。觀(guān)察組發(fā)生缺血性腦卒中3 例、心肌梗死0 例、肺栓塞0 例、體循環(huán)栓塞5 例；對(duì)照組發(fā)生缺血性腦卒中4 例、心肌梗死1 例、肺栓塞0 例、體循環(huán)栓塞8 例。兩組缺血性腦卒中、心肌梗死、肺栓塞、體循環(huán)栓塞發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療后12 個(gè)月出血事件及血栓栓塞事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

房顫是目前臨床上常見(jiàn)的心律失常性疾病之一,據(jù)調(diào)查［2］,我國(guó)現(xiàn)階段房顫患者數(shù)量在1000 萬(wàn)左右。房顫合并冠心病的發(fā)病率因此也隨之增加。有研究顯示［3］,我國(guó)有32.4%的房顫患者同時(shí)合并不穩(wěn)定型心絞痛。對(duì)于該類(lèi)患者,諸多指南及共識(shí)指出,應(yīng)同時(shí)給予抗凝及抗血小板治療［4］。華法林作為抗凝治療的經(jīng)典藥物,長(zhǎng)期應(yīng)用于抗凝治療領(lǐng)域,但是該藥治療窗窄,INR 需穩(wěn)定在2～3 之間,藥品應(yīng)用劑量個(gè)體差異大,且受飲食及其他藥物等多種因素影響,導(dǎo)致其用藥依從性及安全性下降［5,6］。達(dá)比加群酯為直接凝血酶抑制劑,該藥抗凝作用穩(wěn)定,且不需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo),逐漸得到臨床醫(yī)生的青睞。有研究顯示,達(dá)比加群酯的出血風(fēng)險(xiǎn)低于華法林［7,8］。且對(duì)于房顫合并不穩(wěn)定型心絞痛患者來(lái)講,其與抗血小板藥物聯(lián)合使用,安全性高于華法林。

本研究中,治療后3 個(gè)月,兩組患者TT、PT、APTT、INR 水平均較治療前升高,且觀(guān)察組患者TT(29.60±3.89)s、PT(26.20±4.99)s、APTT(49.50±6.40)s、INR(2.35±0.85)高于對(duì)照組的(21.40±3.84)s、(22.80±5.06)s、(43.72±5.40)s、(1.56±0.67),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示兩種藥物均對(duì)凝血指標(biāo)有影響,而華法林影響更大,同時(shí)還發(fā)現(xiàn),經(jīng)治療3 個(gè)月后,對(duì)照組患者INR 基本穩(wěn)定在2～3 之間。觀(guān)察組出血事件發(fā)生率低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。提示氯吡格雷聯(lián)合達(dá)比加群酯抗栓治療,出血風(fēng)險(xiǎn)低于氯吡格雷聯(lián)合達(dá)華法林。兩組缺血性腦卒中、心肌梗死、肺栓塞、體循環(huán)栓塞發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示兩種抗栓治療方案具有同等的有效性［9,10］。

綜上所述,在非瓣膜性房顫合并不穩(wěn)定型心絞痛患者的抗栓治療中,氯吡格雷聯(lián)合達(dá)比加群酯的抗凝治療效果與氯吡格雷聯(lián)合華法林的抗凝治療效果等同,且出血風(fēng)險(xiǎn)低,安全性更高。